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个性化气道廓清技术对重症康复病房气管切开患者拔管影响

2024-05-17 50 上传者：管理员

摘要：目的：观察个性化气道廓清技术对重症康复病房气管切开患者拔管的影响。方法：将符合纳入标准的62例重症康复病房气管切开患者分为对照组和试验组，每组31例，在观察期间对照组和试验组各有1例患者脱落。对照组在常规康复的基础上给予体位引流结合叩背，试验组在常规康复的基础上给予个性化气道廓清技术（包括咳嗽训练、主动呼吸循环技术、体位引流等）。观察周期为6周，对比两组患者的排痰量、拔管时间、拔管成功率以及临床肺部感染情况。结果：训练6周结束后，试验组在训练期间的平均排痰量明显多于对照组，差异具有显著性意义（P<0.05）；在训练第1周时，两组患者在日均排痰量组间差异无显著性意义（P>0.05），在第2、4、6周时，试验组的日均排痰量均较对照组明显减少，差异具有显著性意义（P<0.05）；训练前，两组患者的临床肺部感染评分（cinical pulmonary infection score,CPIS）组间差异无显著性意义（P>0.05），但在第1、3、6周后，试验组的CPIS评分均较对照组明显降低，差异具有显著性意义（P<0.05）；重复测量方差分析结果显示，两组患者的日均排痰量和CPIS评分的时间效应、组间效应及交互效应均具有显著性意义（P<0.05）；试验组的拔管时间比对照组明显缩短（P<0.05）；且试验组的拔管成功率为93.3%，明显高于对照组的70.0%，差异具有显著性意义（P<0.05）。结论：个性化气道廓清技术能更有效地改善重症康复病房气管切开患者肺部感染情况，缩短气管套管的拔除时间，提高拔管的成功率。

关键词：
康复医学科
拔管
气管切开
气道廓清技术
重症康复病房
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随着医学技术的迅速发展，重症监护病房（intensive care unit,ICU）内患者的幸存率也显著增加，幸存患者的功能障碍亦成为关注的焦点。重症康复病房为康复医学科的亚重症过渡病房，患者多经ICU及其相关临床专科治疗，病情较重，生命体征稳定，有明显或严重的功能障碍，并具有较大的康复潜力。目前重症康复病房大多为ICU转入的脑卒中、脊髓损伤和脑外伤的气管切开患者，他们大多因长期留置气管套管，再加上长期卧床，导致患者出现肺部感染、气道廓清能力下降，以及拔管困难等问题。因此，胸部物理治疗对患者的康复尤为重要。目前临床仍多使用传统的胸部物理治疗方法，如叩背、体位引流等，可有效改善气切患者肺部感染情况及提高拔管成功率[1]，但目前存在缺乏精准评估及操作技术单一等问题。气道廓清技术（airway clearance therapy,ACT）是近年来发展起来的一种胸部物理治疗方法，因其精准的评估和判断以及种类繁多的操作技术，被推荐应用于咳嗽能力降低或丧失而不能有效排出气道内分泌物的患者。本研究通过对重症康复病房气切患者实施科学、合理的气道廓清技术，并采用个性化的治疗方案，分析其对患者肺部感染和拔管的影响及与传统胸部物理治疗方法的差异性。

1、资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：(1)气管切开患者，包括脑外伤、脊髓损伤和脑卒中等；(2)生命体征平稳；(3)均合并肺部感染，诊断标准依据卫生部制定的《医院感染诊断标准》[2];(4)带管时间≥48h;(5)病程≤6个月，年龄18—69岁；(6)患者家属签署知情同意书。

排除标准：(1)存在肋骨骨折、锁骨骨折、脊柱不稳定；(2)需机械通气辅助呼吸；(3)合并肺部肿瘤、肺栓塞、肺水肿、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等其他呼吸系统疾病；(4)有严重骨质疏松；(5)有严重房颤；(6)血流动力学不稳定：(7)因精神心理问题难以拔除气管套管者。

选取2020年1月至2021年7月间在济宁医学院附属医院康复医学科重症康复病房住院且符合上述标准的患者62例，采用随机数字表法将上述患者分为试验组和对照组，每组各31例，其中试验组和对照组患者各有1例患者因转院而退出，最终完成治疗共60例。两组患者的一般资料经统计学比较，发现组间差异无显著性意义（P>0.05），见表1。

1.2治疗方法

两组患者均接受常规的治疗，包括液体管理，营养支持，感染控制，康复训练（体位摆放、肌力训练、针灸、物理因子疗法等）、气道管理（气道内湿化、雾化吸入、吸痰）等，对照组在此基础上给予体位引流结合叩背，试验组在此基础上给予个性化气道廓清技术。

1.2.1体位引流结合叩背：

(1)体位引流：首先根据听诊及影像学资料确定患者肺内分泌物的集中位置，肺上叶引流可选取床旁坐位或半卧位，中、下叶各肺段的引流采用头低脚高位，并根据引流的位置选择合适的转体角度。引流时间为30min/次，1次/天，6天/周，持续6周。(2)叩背：与体位引流相结合，在涉及肺段的部分，治疗师双手呈杯状对背部进行有节律地叩击，可自下而上或自外向内进行叩击，100—180次/min,3—4min/d,6天/周，持续6周。

表1两组患者的一般资料比较

1.2.2个性化气道廓清技术：

对于清醒能配合的患者，采用主动呼吸循环技术、咳嗽训练、吸气肌训练等。对于意识障碍或认知障碍的患者，根据患者的实际情况选取相对应的技术，具体的操作流程如表2。

1.3评定指标及方法

分别于治疗前、治疗6周后对两组患者进行评估，具体评定指标包括以下方面。

1.3.1排痰量：

分别收集训练期间的排痰量以及每周的日均排痰量并做记录，包括经口咳出和负压吸出的痰液量（并避免吞咽）。

1.3.2临床肺部感染评分（clinical pulmonary in-fection score,CPIS)[3]:

包括体温、白细胞计数、气管分泌物等6个部分，每项0—2分，最高12分。

1.3.3拔管成功的判定：

拔管成功指拔管后48h内未再次插管或气切，反之拔管失败；拔管指征[4,5]：主要评估标准：(1)咳嗽能力：最大呼气压（MEP）≥40cm H2O或/和咳嗽峰流速（peak cough flow,PCF)>160L/min;(2)堵管时间≥24h；次要评估标准：(1)GCS评分≥8分；(2)Pa CO2<60mm Hg;(3)气管狭窄<50%;(4)年龄<70岁；(5)蓝色染料试验：气管内无蓝色行迹；(6)气道内分泌物较稀薄；(7)气管切开的原因为肺炎或气道堵塞；(8)无明显并发症。若患者均符合主要评估标准，则认为拔管的成功率较高；若患者只符合主要评估标准中的1项，但满足大多数的次要标准，则认为拔管的成功率仍很高；若患者在不符合主要评估标准的情况下，满足所有次要评估标准，则仍有很高的成功率；若患者均不符合主要评估标准，并少于3个次要评估标准，则可以认为拔管的成功率较低。

1.3.4

拔管时间指从首次介入物理治疗开始，到拔管后48h为止[4]。

1.4统计学分析

采用SPSS 23.0对所得数据进行分析，将符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，不同时间点的比较采用重复测量方差分析。计数资料采用χ2检验。以P<0.05表示差异具有显著性意义。

2、结果

2.1两组患者的排痰量比较

试验组在训练30min期间的平均排痰量较对照组增多，差异具有显著性意义（P<0.05）；两组患者在第1周的日均排痰量差异无显著性意义（P>0.05）；但在第2、4、6周，试验组的日均排痰量明显少于对照组，差异具有显著性意义（P<0.05）。重复测量方差分析显示，时间效应、组间效应及交互效应均具有显著性意义（P<0.05）。见表3。

2.2两组患者CPIS评分的比较

训练前，两组患者的CPIS评分差异无显著性意义（P>0.05）；但在第1、3、6周时，试验组的CPIS评分明显低于对照组，差异具有显著性意义（P<0.05）。重复测量方差分析显示，时间效应、组间效应及交互效应均具有显著性意义（P<0.05）。见表4。

表2气道廓清技术

表3两组患者排痰量的比较

2.3两组患者拔管成功率及拔管时间的比较

训练后，两组患者的拔管成功率和拔管时间存在差异，试验组的拔管成功率明显高于对照组，拔管时间较对照组缩短，差异具有显著性意义（P<0.05）。见表5。

3、讨论

3.1重症气切患者气道廓清能力下降的相关机制

健康人每天能产生10—100ml的气道分泌物，可通过纤毛黏液系统和有效地咳嗽反射咳出，并维持呼吸道的通畅[1]。大部分气道上皮覆有一层保护层，称为气道表面液体层，该保护层由黏液层和水样层组成，前者可吸入外来的颗粒和病原体，后者可作为黏液层更换的润滑剂。通过纤毛在水样层中摆动，将黏液从支气管区域的远端转移到口咽部，并在这里被吞咽或咳出。因此，这种黏液纤毛运输（或清除）构成了肺部抵御病原体的基本防御机制。气管切开后气道直接与外界环境相通，失去了上呼吸道对吸入气体过滤、湿化、加温等作用，导致痰液黏稠度增加及痰痂形成。另外，气道内水分会从气切口大量丢失，导致纤毛的摆动功能受损，使痰液难以排出，增加肺部感染的几率。

表4两组患者CPIS评分的比较

表5两组患者拔管成功率和拔管时间的比较

咳嗽是一种防御机制，由主动或通过刺激位于主支气管的咳嗽感受器引发，有助于分泌物和异物从呼吸道排出[6]。咳嗽被分为吸气、屏气和呼气三个阶段，首先吸入大量气体是吸气阶段的主要特征，屏气阶段主要是为了关闭声门和提高胸腔内压，最后在呼气阶段要打开声门和用力收缩呼气肌[7]。其中的任何一个阶段出现问题，都导致无法完成有效咳嗽。气管切开或声门关闭不全的患者不能有效地提高胸腔内压，因此无法获得咳嗽所需的有效呼气流量。神经系统疾病会影响运动神经的控制，并根据损伤程度，中断或削弱呼吸肌功能。如发生在C3—C5的脊髓损伤，会影响膈肌功能，导致患者无法吸入充足的气体量，从而削弱咳嗽能力[1]。另外，大部分的神经系统疾病患者由于卧床时间较长，会导致呼吸肌萎缩或无力，而呼吸肌无力可通过减少呼气流量和痰液的咳出阶段来损害咳嗽机制，这会阻碍分泌物的清除和维持充足肺通气的能力。咳嗽无力会导致反复肺部感染和肺不张，并且是患者的主要死亡原因之一[8]。

3.2 ACT在重症康复病房气管切开患者中的应用

目前重症康复病房收治的患者大多数为神经系统疾病，主要病种为脑卒中、脊髓损伤和脑外伤。有研究表明，脑卒中患者自主咳嗽和反射性咳嗽能力下降，并且咳嗽能力与患者肺部感染和死亡风险增加呈显著相关性[9]。脊髓损伤患者由于呼吸肌无力、胸壁肌群瘫痪、胸廓顺应性下降等原因导致呼吸功能不全。重要的是，由于呼吸功能不全和呼气肌无力导致的咳嗽能力下降可使患者容易发生呼吸系统疾病[10]。脑外伤后常伴有呼吸道防御机制受损，主要表现为患者咳嗽峰流速较正常值显著降低[11]。咳嗽被认为是改善黏液运输和从中央气道清除痰液的最有效方法，但由于重症气切患者咳嗽能力下降或丧失使得痰液不能有效的清除，未能清除痰液可加重呼吸道感染的风险和严重程度，导致频繁住院甚至死亡。

ACT通过利用物理或机械手段来操纵气流，松动气管、支气管内的痰液向咽喉部移动，并通过咳嗽排出[12]。常用的技术有呼吸技术、体位引流、手动技术和/或机械设备等，可用于改变气流和/或产生咳嗽或类似咳嗽的效果[13]。体位引流可通过重力的影响将病变肺段内的分泌物移到大气道内，叩击和振动的目的是使胸壁产生振动，从而松动气道内的痰液，两者联合使用，可提高清除痰液的效果[14]。主动呼吸循环技术由呼吸控制、胸廓扩张技术和用力呵气组成，呼吸控制可防止气管痉挛和改善血氧饱和度的情况，胸廓扩张技术通过增加患者的肺通气而达到松动分泌物的作用，用力呵气能够改变胸腔内压，促进痰液排出[15]。吸气肌抗阻训练主要是增强以膈肌为主的吸气肌力量，膈肌的有力收缩为患者提供充足的吸气量，而充足的气体量是患者进行有效咳嗽的前提[16]。另外，吸气肌抗阻训练可改善胸廓的活动度和肺的顺应性，增加患者肺通气和肺换气功能。咳嗽训练是改善咳嗽能力，清除呼吸道分泌物的重要途径。有效咳嗽能使肺部充分充气，帮助清除肺泡以及气道内的分泌物，避免痰液在肺内堆积[17]。本研究结果显示，试验组在训练期间的排痰量要明显多于对照组，差异具有显著性意义（P<0.05）；两组患者第1周的日均排痰量无明显差异（P>0.05）；但第2周的日均排痰量，试验组明显少于对照组，随着治疗时间的延长，两组患者的日均排痰量下降的幅度不同，且试验组的下降幅度更大。结果提示个性化、系统化的气道廓清技术对比传统的排痰方法，清除气道内痰液的效果更佳。

气管切开后可损害黏液纤毛清除率，导致患者出现痰液潴留、气道阻塞、肺炎和肺不张等，特别是小气道的阻塞会导致慢性感染和炎症反应的加剧，随着积聚的中性粒细胞释放其内容物，黏液黏度进一步增加，从而形成阻塞-感染-炎症的恶性循环[18]。CPIS是根据临床表现、影像学和微生物学标准制定的一项量化评分工具，主要用来评估患者的肺部感染情况[19]。本研究结果显示，训练前两组患者的CPIS评分差异无显著性意义（P>0.05），但在1周后试验组的CPIS评分比对照组降低更明显（P<0.05），且随着治疗时间的延长，试验组的CPIS评分下降幅度更大（P<0.05）。由此我们可以看出，个性化气道廓清技术能够及时清除气道及肺内滞留的痰液，改善气体交换指数，降低肺部感染的发生率。

有研究报道，约有2%—5%的气切患者出现拔管困难[20]。长期留置气管套管会增加不良事件的风险，如阻塞性气道并发症（气管肉芽肿或狭窄和气管软化）、肺部感染和吞咽障碍等，其严重威胁患者的生命安全，延长住院时间。因此，安全、早期取出气管套管是重症气切患者的主要康复目标。本研究结果显示，试验组的拔管时间明显短于对照组（P<0.05），且拔管成功率明显高于对照组（P<0.05）。在本研究中，对照组采用叩击结合体位引流可将痰液松动、引流到大气道内，有利将痰液排出，但叩击的频率、力度很难长时间达到有效的标准，因此清除痰液的效果受到限制，随之也会影响患者拔管的时间和拔管成功率。个性化气道廓清技术可增强患者的咳嗽能力，并及时、有效地将痰液的排出，改善患者肺功能，有效缩短了拔管时间，并提高拔管成功率。

本研究的主要创新点在于：在气道廓清技术的基础上，针对患者的意识状态，进行了个体化的操作技术，同时与传统的胸部物理治疗方法进行对比，旨在为重症气切患者提供更全面、有效的治疗措施。本文从多维度对个性化气道廓清技术的有效性进行了论证，为临床工作中重症气切患者的评估、技术的选择及拔管指征的判定提供了依据。

综上所述，个性化气道廓清技术能有效促进重症康复病房气管切开患者痰液的排出，改善肺部炎症，缩短拔管时间，提高拔管成功率，其疗效优于体位引流结合叩击。需要指出的是，本研究还存在诸多不足之处，如疗效指标单一，且重症康复病房内病种较多，不同的病种有可能会影响疗效，后续会针对以上问题进一步完善。

参考文献:

[2]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志,2001,81(5):314—320.

[20]丁玉菊,徐绍侠,张伟,等.神经重症气管切开患者拔管临床指征的meta分析[J].中华危重病急救医学,2019,31(11):1378—1383.

文章来源:李响,张洪蕊,刘陵鑫,等.个性化气道廓清技术对重症康复病房气管切开患者拔管的影响[J].中国康复医学杂志,2024,39(05):641-646.