功能性消化不良（Functional dyspepsia,FD）主要表现为上腹痛或上腹灼热感，以及餐后饱胀或早饱等症状，是临床常见功能性胃肠病，流行病学资料显示其发病率高达8%～23%，我国内科门诊量中有10%的患者被诊断为FD[1]。依据罗马IV分类标准，FD可分为上腹痛综合征（EPS）型、餐后不适综合征（PDS）型以及重叠型（EPS+PDS型）三种不同亚型[2]。现代医学认为该病的发病可能与胃肠运动异常、内脏高敏感、遗传因素、精神心理及社会因素、幽门螺杆菌感染、脑肠轴功能紊乱、肠道微生态失衡以及十二指肠屏障受损等因素有关[3]，目前主要采用促胃肠动力药、胃黏膜保护剂、抑酸剂等药物治疗，可以缓解部分患者症状，但长期用药不良反应明显、复发率较高[4]。中医辨证论治在改善FD的临床症状以及减少不良反应等方面具有独特优势。

刘万里教授师从孟河医派，秉承孟河医派核心思想，从事中西医结合临床、科研工作多年，擅长诊治脾胃病，临床应用中医药治疗FD具有独到见解，每多获效，深受广大患者信赖。现将刘万里教授运用补虚通滞法治疗FD经验整理如下，以飨同道。

1、病因病机

《伤寒论》有云：“满而不痛者，此为痞。”因其与FD症状表现相似，故临床多从“痞满”论治。FD的发病主要与感受外邪、饮食内伤、情志失调等因素有关，基本病机是脾虚气滞，胃失和降，病位在胃，与五脏关系密切，病理表现多为本虚标实，虚实夹杂，以脾虚为本，气滞、食积、痰湿、血瘀等邪实为标，本病初起以寒凝、食积、气滞、痰湿等为主，尚属实证，若邪气久羁，耗伤正气，则由实转虚，或虚实并见；病情日久郁而化热，亦可表现为寒热并见；久病入络则变生瘀阻[5]。FD的病机核心在于胃失和降，而胃失和降的原因有虚实之分，一方面责之于脾胃虚弱，纳化无力，脾胃升降失司；另一方面在于邪实郁滞妨碍脾胃运化，阻碍气血运行，导致中焦气机不畅。

1.1脾胃虚弱是FD的发病基础

《诸病源候论·脾胃诸病候》云：“脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调则谷化而能食。”脾胃为后天之本，气血生化之源，二者升清降浊，共司纳运，以保证人体正气充沛，气血化生有常，机体脏腑濡养皆赖于脾胃运化。李东垣在《脾胃论》中有“百病皆由脾胃衰而生也”的论述，表明病邪之所以能犯脾胃，必有脾胃虚弱在先，气血生化乏源，则正虚无力御邪，外邪方能侵袭致病。《杂病源流犀烛》云：“痞满，脾病也，本由脾气虚，及气郁不能运化，心下痞塞满。”若素体脾胃虚弱或饮食不节损伤脾胃，致中焦斡旋失司，气机升降受阻，则发为痞满。刘万里教授认为脾胃虚弱需区别气虚与阴虚，气虚病多偏于脾，脾气不足则水谷精微运化不及，症见脘腹痞满，便溏，纳差；脾气虚则升清无力，不能化生气血，而致神疲乏力，少气懒言，面色萎黄。“胃为阳明燥土，喜润恶燥”，故阴虚病多偏于胃，胃阴亏虚则胃络失于濡养，受纳腐熟功能受损，中焦气机不利，升降失常，出现胃痞诸症。

1.2邪实滞胃为FD的致病关键

1.2.1脾失健运，气滞脾胃

气是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，气机运动影响气血津液的运化及输布，气机壅滞则百病由生。《景岳全书·调气论篇》曰：“夫百病皆生于气，正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。”也强调气机失调是机体患病的基本病机。脾胃居于中焦，沟通上下，为升降转输之枢纽。《素问·阴阳应象大论》言：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。”若脾失健运，胃失和降，气机升降失司，阻滞中焦则饮食糟粕不得下传，上逆为呕逆嗳气吞酸，中阻则脘腹胀满疼痛，脾不升清下行则大便溏薄。《类证治裁·痞满》云：“暴怒伤肝，气逆而痞”，表明情志不畅，亦可致胃气失和，出现痞满。随着现代社会压力增加，不乏焦虑、抑郁等不良情绪，情志不畅引起肝郁气滞，横逆犯胃，致木壅土滞，则出现胃脘痞满，两胁胀痛，吞酸嘈杂等症。若气机阻滞中焦日久，谷不转精则酿生湿热、产生食滞；若气结在经，久滞入络，则变生瘀血。另外食积、痰饮、瘀血、情志内伤阻滞均可进一步阻碍中焦气血运行，导致脾胃升降功能紊乱，气机阻塞不舒而成痞，故诸邪困阻脾胃当属气滞为先。

1.2.2纳运不及，食滞脾胃

胃主受纳腐熟水谷，为“水谷之海”。胃中饮食物经胃的腐熟消磨、脾的运化升清，化生气血，滋养脏腑百骸。刘万里教授认为现代人多有过食辛辣刺激、肥甘厚腻、饥饱失宜等不良习惯，故多因滞为病。长期饮食不节，脾胃受损，纳运不及，则饮食积滞中焦，出现脘痞纳呆，吞酸嗳腐，胃痛拒按等症，正如《诸病源候论》所言：“谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸，气息醋臭。”同时脾胃虚弱，纳运失常，也会进一步加重饮食积滞，日久则蕴郁化热，积于胃肠而致胃痞。

1.2.3脾失健运，湿滞脾胃

《素问》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”脾能升清布散，胃可降浊行气，两者升降斡旋，协同均衡，方可将饮食水谷转化为精微物质，充养五脏六腑、四肢百骸。若脾失健运，则水谷精微不得运化反蕴中焦，酿生痰湿，困脾碍胃，则出现脘闷纳呆，肢体困重，便溏，苔白腻等症。另外胃属阳明，为多气多血多热之腑，湿邪入胃，附着阳腑，郁久易化生湿热，湿伤脾阳，热郁胃中则易导致寒热错杂之痞证，常表现为脘膈以上灼热如塞，反酸呃逆、腹部以下喜暖喜按、腹痛便溏等症。

1.2.4久病入络，瘀血滞胃

叶天士在《临证指南医案》中提出：“初病气结在经，久则血伤入络”，提示若病势缠绵难愈，日久邪入脏腑，由气及血损伤胃络，气滞血涩，致胃络痹阻，遂因不通而发痞满、疼痛。“气为血之帅”，气血运行不畅时血凝为瘀，同时瘀血也会阻碍气血的正常流转，故瘀既是病理产物，又是致病因素。脾胃为气机升降之枢纽，与全身气机运行密切相关。若中焦脾胃受损，气无以行，气滞则血瘀，瘀血阻滞脉道，即出现痞满痛如针刺状、舌质紫暗有瘀斑、舌下络脉迂曲等症。

2、证治方药

刘万里教授认为本虚标实、虚实夹杂是FD重要的病理表现，治当以补虚通滞为根本大法，且“通补为宜，守补为谬”。因此刘万里教授临证以健脾和胃为先，以稳固后天之本，根据本病病位在胃，“六腑以通为用”的生理特点，常采用理气、消食、祛湿、活血等法以通滞，达到调理脾胃气机升降功能，畅达气血，燮理阴阳的目的。

2.1健脾和胃，消食导滞

刘万里教授治疗FD时，紧扣本虚标实之病机，以补虚通滞为基本治法，遂拟常用基础方健脾和胃，消食导滞，本方由太子参、炒白术、茯苓、姜半夏、陈皮、黄连、吴茱萸、紫苏梗、姜竹茹、焦槟榔、炒麦芽、水红花子组成，方中以六君子汤加减健脾益气，和胃化痰，易原方人参为太子参，因其性味平和，气阴双补，可清补脾气，补而不壅滞；陈皮理气散结、燥湿化痰，其燥性和缓，调脾和胃之力强，另外陈皮所含挥发油对胃肠道有温和不刺激作用，可促进消化液的分泌，排除肠管积气[6]。黄连苦寒泄胃火，擅清热燥湿；吴茱萸能开肝郁，降逆止呕，肝胃并治，其辛热之性可制约黄连苦寒；紫苏梗行气宽中；姜竹茹甘寒质润，有清热化痰、除烦止呕之效，可润燥以防伤正；焦槟榔、炒麦芽、水红花子消积导滞，行气通腑。《本草汇言》载水红花子：“消血积，化癖散疬之药也”，具有散血消痞、消积止痛、利水消肿的功能，用于癥瘕痞块，瘿瘤，食积不消，胃脘胀痛，水肿腹水等疾病的治疗[7]，因其消导化积作用佳，刘万里教授临证尤喜用之。全方润燥相济，动静相合，补而不滞，正应“治中焦如衡，非平不安”之意，共奏健脾和胃、消食导滞之功。

《素问·至真要大论》云：“坚者削之，结者散之”，临证见胃脘部胀满较重时，可加用厚朴、枳实、枳壳、大腹皮等理气消胀；见嗳腐吞酸等饮食积滞明显者加用焦山楂、焦神曲、焦麦芽、莱菔子、决明子、鸡内金等悦脾理滞。现代药理学研究证实，此类药物具有增加消化液、消化酶分泌，促进胃肠道蠕动，加速代谢，调整消化道平滑肌舒缩，缓解痉挛等作用[8]。处方中配伍此类消导之品旨在因势利导，保胃气之通畅，恢复脾胃升清降浊、纳化转输的功能。

2.2中调升降，健脾祛湿

FD所表现的临床症状均与脾胃升降功能失常有关，故刘万里教授在处方、立法上注重调理脾胃升降的综合应用。“升”包含升发、举陷、解郁、散结等法，“降”包括降逆、消导、疏理、渗利等法，升降并调，方可使中焦痞满尽消，气机调畅，纳化恢复如常。临床见胃脘痞塞，呃逆嗳气，恶心欲呕，兼胁肋胀满不适等肝胃气滞者，用旋覆代赭汤加减及柿蒂、郁金、佛手、香附、青皮等疏肝理气、降逆止噫；见食后腹胀，乏力纳差，时觉脘腹重坠，便溏等虚实夹杂者，常用升陷汤加减升举清阳，枳实、陈皮、木香等降气下浊，升降互用，相得益彰。临床多见胃脘灼热如塞，反酸口苦，腹中冷痛，肠鸣便溏，舌苔黄，脉弦滑之寒热错杂痞者，刘万里教授常以辛开苦降之法，用泻心汤加减，寒热并用，枢调中焦气机升降。此外刘教授认为“治湿不理脾，非其治也”，故临证见纳呆腹胀、苔白腻等湿浊困脾者，常用四君子汤及山药、薏苡仁等药性平和之品健脾利湿；若湿阻中阳，胃气升降受阻，宜助阳气以强升降之机，常用苍术、砂仁、白豆蔻、藿香等辛香化湿之类醒脾化滞；若湿邪郁久化热，壅滞中焦，可加蒲公英、白花蛇舌草等清热利湿以除痞。

2.3行气活血，燮理阴阳

李东垣《脾胃论》云：“脾无积血不痞”，脾主统血，若中州运化失常，升降失司，影响气血运行，气滞血瘀则发为痞满。如临证见胃脘部疼痛久治不愈，舌下脉络瘀紫者，宜配合行气活血、养血生新之品化瘀行滞，刘万里教授临床常用失笑散、金铃子散及三棱、莪术等以活血化瘀，行气止痛。研究发现，活血化瘀类药物有扩张血管的作用，可以增加胃黏膜的血流量，使其能量代谢及防御屏障功能增强，上皮细胞再生及黏液分泌加快，促进炎症的吸收，使胃黏膜得以修复，并可起到一定的镇痛作用[9]。刘万里教授认为久痞不愈，升降失常，运化呆滞，可渐损阴戕阳，宜燮理阴阳，温中补阳以健运，养阴和络以濡胃，故临证见痞满不舒，喜暖喜按，自觉腹中凉，手足不温、大便溏薄，舌淡苔白等脾胃虚寒者，常用黄芪建中汤加减及炮姜、肉桂、乌药等温运除满；见脘腹痞满日久，烧灼样疼痛，伴饥而不欲食，口干舌红少津等胃阴亏虚者常用增液汤加减及天花粉、竹茹等养阴生津；若兼反酸、烧心者，用海螵蛸、浙贝母、瓦楞子等咸寒之品清热制酸[10]。“胃不和则卧不安”，FD患者常伴有睡眠障碍，不寐总属阳盛阴衰，阴阳失交，故常用酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等方加减养阴清热，潜镇安神，以调和阴阳。

2.4扶助药力，和中固本

刘万里教授临证遇久病或素体虚弱FD患者，注重顾护脾胃，用药平正轻灵，以健脾不在补贵在运为原则，常用药食同源的小米、高粱米、谷麦芽等平淡之品煎汤代水煎药以扶助药力，因其性质平和而不滋腻，可和中固本，促进脾胃吸收而增强药效。《本草纲目》记载：“粟米气味咸，微寒无毒，主养肾气，去脾胃中热。益气，陈者苦寒，治胃热消渴，利小便。”小米因含有丰富的氨基酸，有滋阴养血的功能[11]。刘万里教授结合现代药理学研究拓展其用法，若见舌红少苔兼有裂纹者，辅用小米煎汤代水以养胃阴。《本草再新》载小麦：“养心，益肾、和血、健脾”，刘万里教授常将生炒麦芽同用助脾胃运化，另外如见肝郁气滞型顽固性腹胀者，在使用柴胡剂之余辅用生麦芽煎汤代水，共奏疏肝理气、振奋脾胃之气之功。

3、验案举隅

牛某，男，40岁，于2022年11月2日就诊。主诉“上腹部胀满不适5年余，加重6月”，患者近5年来反复出现上腹部胀满不适，食后尤显，呈间断性发作，伴嗳气不舒，胃镜检查未见明显异常，曾间断口服“莫沙必利、法莫替丁、雷贝拉唑”等西药，未见明显效果。近6月患者上述症状加重，伴纳差，遂来就诊。刻下症见：上腹部胀满明显，嗳气频，纳差，夜寐安和，大便日解2～3次，小便正常，舌质淡暗，苔薄白，舌下络脉瘀紫，脉细弦。西医诊断为功能性消化不良，中医诊断：胃痞病（脾虚气滞，兼夹瘀血证）。治法理气健脾，活血化瘀。处方：太子参15g，炒白术10g，茯苓15g，姜半夏10g，陈皮15g，黄连3g，吴茱萸1g，紫苏梗6g，姜竹茹10g，焦槟榔10g，水红花子15g，枳实10g，砂仁3g（后下），大腹皮15g，三棱10g，莪术10g，旋复花6g（包煎），代赭石10g（先煎），元胡10g，乌药10g。7剂，日1剂，水煎服。

二诊（2022年11月9日）：患者诉服药后上腹部胀满明显缓解，时有嗳气，纳食转佳，夜寐可，二便调，舌质淡，苔薄白，舌下络脉瘀紫，脉弦。继续守方巩固治疗14剂，日1剂，水煎服。

三诊（2022年11月24日）：患者服药后症状明显改善，偶有嗳气，舌淡，苔薄白，脉弦。原方去水红花子，加炒麦芽15g,14剂，日1剂，水煎服。嘱患者饮食规律，避免油腻辛辣刺激，调畅情志。辨证加减治疗后症状缓解，3个月未再复诊。

按：该患者反复上腹部胀满不适5年，屡屡服药疗效欠佳，病程迁延日久，考虑久病多虚、多瘀，且根据患者舌象特点，说明已有瘀血之象，辨证为脾虚气滞，兼夹瘀血。脾虚气滞，兼有瘀血阻滞中焦，故脘腹胀满；胃气上逆则见嗳气；脾胃运化失司而致清浊不分，下走肠道故出现大便次数增多。刘万里教授认为健脾和胃、消积导滞则胀满自除，治当补虚通滞。故用常用基础方奏健脾理气、祛壅除滞之效；患者纳谷不香，加砂仁、枳实、大腹皮行气消积，化痰散痞，加强理气通滞之功；嗳气频，加旋覆花、代赭石降逆止噫；遵叶天士“胃病久而屡发，必有凝痰聚瘀”之说，故加三棱，莪术，元胡，活血利气以消胀，加乌药助阳气以强升降之机。初诊之后上腹部胀满明显减轻，说明辨证准确，宜守方巩固疗效。此例较能反映刘万里教授的临床遣方用药特点，以补虚通滞为基本大法，准确把握证候，随证治之，疗效卓著。

4、结语

FD多为脾虚气滞，胃失和降，确定标本虚实是辨证之关键，治疗重在补脾胃之虚弱，通邪实之郁滞，以此健运脾胃，斡旋中焦气机，方可散结消痞，消除诸症。刘万里教授辨治FD经验丰富，临证圆执活变，辨证善抓主症、察舌脉，重视中医辨证与西医辨病相结合，用药理归醇正，平和如衡，用方力求和缓，精当简约。刘万里教授同时注重患者情志饮食调摄，认为情志内伤所致胃痞者，非常药能解，须辅以心理疏导才是正治，主张调畅情志，怡情养性，以防病祛疾，必要时可结合现代医学抗焦虑抑郁药治疗。研究发现，FD与精神心理因素密切相关，通过心理干预和精神心理药物治疗可取得良好治疗效果[12]。刘万里教授认为当胃气不强时，“损谷”是保胃气的最好方法，因此嘱托患者服药期间忌食油腻辛辣刺激、生冷之品，饮食有节，由此胃气得以运转自如，方能“以通为用”。

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基金资助:国家自然科学基金(82174125);

文章来源:张悦,刘万里.刘万里教授“补虚通滞法”治疗功能性消化不良经验[J].亚太传统医药,2023,19(11):144-147.