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心肌梗死后心力衰竭应用抗血小板聚集药物的展望
摘要：：综述心肌梗死后心力衰竭抗血小板聚集药物的应用。长期的心肌损伤会导致心脏缺血、缺氧、心肌变性和纤维化，最终可导致心力衰竭。虽然抗心力衰竭手术治疗取得了突破性进展，但药物治疗仍是抗心力衰竭的基础。
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心力衰竭(heart failure, HF)病情复杂，随着人口老龄化逐渐加重，加之病人不健康的生活方式，使患病率居高不下且逐渐增加[1,2]。尽管心力衰竭治疗有了显著的改进，但心力衰竭的发病率、死亡率依然较高。在心力衰竭的药物治疗方面，虽然已经形成了规范的治疗准则，但由于部分心力衰竭病人多器官受损的局限性及病人依从性较差的问题，药物治疗并不能发挥最大疗效[3],仅部分慢性心力衰竭病人的治疗能够取得较好的疗效。Rossignol等[4]研究指出，在急性失代偿性心力衰竭和射血分数保留的心力衰竭中，尚无治疗方法被证实能提高生存率。心力衰竭是一种复杂的综合征，目前有较多潜在领域值得探索。本研究对心肌梗死后的心力衰竭联合抗血小板聚集药物的应用展开综述，为心力衰竭药物治疗提供新的思路。
1、心肌梗死后心力衰竭应用抗血小板聚集药物的再认识
心肌梗死的临床分类以心电图表现为参考可分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)[5];也可根据不同的治疗手段及预后分为5种类型，在临床中以“1型”(动脉斑块破裂、侵蚀所导致的心肌梗死)和“2型”(心肌供氧和需求失衡的心肌梗死)为主[6]。心肌梗死是心力衰竭最常见的病因，病人心肌梗死后发生心力衰竭，总死亡风险增加3倍，心血管死亡率增加4倍，且心肌梗死后心力衰竭对病人生存率降低和生活质量下降有确切影响[7]。及时进行规范化治疗能有效地降低心力衰竭死亡率风险，而心肌梗死后心力衰竭的潜在机制是心力衰竭规范治疗突破的关键。Costa等[8]通过3.6年的随访发现，15.7%的STEMI病人发生心力衰竭，这些病人约在出院1年后复发，且大部分病人左室射血分数(LVEF)<50%,发病率较非心肌梗死后心力衰竭病人上升3倍。Mccarthy等[9]研究显示，约20%的“2型”受试者会在1年内因心力衰竭再入院。Reid等[10]指出，由于“2型”老年病人比重较大、高血压、糖尿病等并发症普遍，死亡率高，联合抗血小板聚集药物治疗“2型”心肌梗死后心力衰竭的论证并没有证实，但也不能否认抗血小板聚集药物在“2型”心肌梗死后心力衰竭病人防治中的临床意义，该项研究指明了过程中的不足，给以后的研究提供了清晰的研究思路和丰富的经验，但也指出近年来尚且缺乏对于其他类型的心肌梗死后心力衰竭的论证。综上所述，心肌梗死后心力衰竭的优化治疗需考虑针对病因，而抗血小板聚集治疗可能是潜在心肌梗死后心力衰竭治疗的重要一步。
2、抗血小板聚集药物在治疗心肌梗死后心力衰竭的新进展
2.1 环氧化酶抑制剂(COX)
通过抑制COX活性而阻断血栓素A2的合成，包括不可逆的COX抑制剂阿司匹林和可逆的COX抑制剂吲哚布芬。Madelaire等[11]指出阿司匹可用于心肌梗死及心力衰竭的治疗。临床上心肌梗死病人在一定时间内服用较大剂量的阿司匹林已取得显著临床效果，但尚无研究证明低剂量阿司匹林能降低心肌梗死风险。阿司匹林在心力衰竭病人治疗中的效果亟待研究，阿司匹林可用于缺血性心力衰竭，亦可用于非缺血性心力衰竭。阿司匹林用于心力衰竭的治疗一直饱受争议，目前，尚无研究论证阿司匹林能够直接治疗心力衰竭，但也不能直接否定其临床意义。确定的是阿司匹林对于心力衰竭并发症的防治有疗效[12,13,14,15]。Jiwani等[16]研究显示，阿司匹林可能降低各种充血性心力衰竭病人的死亡率，甚至可能对所有类型的心力衰竭有益，并指出阿司匹林的作用应进一步论证，以便于更好地制定心力衰竭的治疗指南。心肌梗死后心力衰竭潜在的病因有栓塞和炎症，为此阿司匹林在临床中的应用有相对的参考价值。吲哚布芬与阿司匹林作用相当，胃肠反应小，出血风险少，可用于有胃肠道出血或消化道溃疡等病史且阿司匹林不耐受病人的替代治疗[17]。吲哚布芬作为可逆的COX抑制剂可以和P2Y12受体拮抗剂行双联抗血小板聚集治疗，涂植涛等[18]研究显示，吲哚布芬联合氯吡格雷有助于STEMI病人提高抗血小板聚集功能，改善心脏功能预后。虽然吲哚布芬不良反应风险低，在临床上常作为阿司匹林不耐受的替代用药，但价格较高，需根据病人自身经济条件以及身体状况合理应用。
2.2 P2Y12受体拮抗剂
通过抑制P2Y12受体阻断血小板的活化，目前临床上以氯吡格雷和替格瑞洛为主要选择。心肌梗死后心力衰竭的发病机制具有复杂性，除经典冠状动脉病理改变外，潜在的炎症和栓塞也可能参与心肌梗死后心力衰竭的发病过程，因此，抗血小板聚集治疗的作用也越发重要。翟月[19]的研究显示，在慢性心力衰竭治疗中，卡托普利联合氯吡格雷的疗效显著高于阿司匹林，且有助于提高病人心功能和降低心血管疾病的发生率。吴静等[20]通过对C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)、B型钠尿肽(BNP)等指标的分析，得出氯吡格雷有益于心肌梗死后心力衰竭病人的结论。Al-Zakwani等[21]指出，使用氯吡格雷联合阿司匹林药物治疗，与单纯使用阿司匹林的病人相比，心力衰竭合并冠心病病人的累积死亡率明显降低；但研究同时表明，氯吡格雷对于没有合并冠心病的心力衰竭病人不能提供任何有力支持。氯吡格雷和阿司匹林联合治疗一直是抗栓治疗的基础，二者可加强心肌梗死后心力衰竭的疗效，减少炎症反应[22]。Lugo等[23]研究显示，心肌梗死病人服用替格瑞洛60 mg时安全性最高，对心肌梗死病人有明显的疗效。替格瑞洛与阿司匹林联用对于急性心肌梗死的治疗有一定的参考价值，且副作用少，临床效果显著[24]。此外，替格瑞洛与P2Y12受体可逆结合，对血小板聚集功能无损伤，并可抑制红细胞上腺苷，使细胞外腺苷浓度上升，故也具有扩血管、抗炎作用。
2.3 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
代表药物阿昔单抗，通过直接抑制GPⅡb/Ⅲa受体，减少血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体结合，达到减少血小板的聚集的作用。Bai等[25]研究显示，阿昔单抗能有效降低心肌梗死病人的复发率和死亡率，但可能会导致轻度出血和血小板降低。磷酸二酯酶抑制剂通过选择性抑制磷酸二酯酶活性，增加环磷酸腺苷的含量，从而发挥抗血小板聚集和扩血管的作用，代表药物西洛他唑。Lee等[26]研究发现，西洛他唑有益于大鼠心肌梗死后左心室收缩功能的恢复，且可显著降低BNP水平。目前，虽然西洛他唑三联抗血小板聚集治疗对于急性心肌梗死病人PCI术后的疗效无法论证，但研究显示西洛他唑可以降低不良症状的发生率[27]。对于其他类型的抗血小板聚集药物，心肌梗死后心力衰竭药物治疗中用之甚少，一般只作为临床常用药禁忌的替代品。
2.4 抗血小板聚集药物与中药的联合使用
理论上以活血化瘀为功效的中药与抗血小板聚集药物功效相似[28]。卫靖靖等[29]对心肌梗死后心力衰竭的中药治疗进行了系统分析，在数据分析中揭示中药治疗心肌梗死后心力衰竭的用药规律。纪焕春等[30]指出益气宁心汤联合重组人脑利纳肽治疗对心肌梗死后心力衰竭疗效显著，对于改善心肌损伤恢复心功能可提供有益支持。陶红清等[31]指出养神定心汤可以有效改善炎症反应，降低心血管疾病的不良事件发生率，推荐应用于临床。陈婵等[32]指出益心化浊方能有效改善心力衰竭后心肌损伤，降低炎症反应。中药疗法作为起源于我国的独特治疗方法，是中华5 000年历代医者智慧的结晶，对于心力衰竭这种复杂的综合征，联合中药治疗能起到事半功倍的疗效。在临床上联合中成药治疗心肌梗死后心力衰竭具有显著疗效，近20年来，心肌梗死后心力衰竭的发病率逐年上升，以至于研究对经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后病人的预后至关重要，血府逐瘀胶囊是以血府逐瘀汤为基础方，以活血化瘀、行气止痛为功效，与西药联合对于心肌梗死后心力衰竭的治疗和预后效果显著[33]。目前，急性心肌梗死的预防和治疗逐步完善，但由于人口老龄化的加重，老年心肌梗死后心力衰竭患病率居高不下，芪苈强心胶囊功效以益气温阳、活血通络为著，对老年心肌梗死后心力衰竭具有显著的临床疗效[34]。但在联合中成药治疗时，需要对病人行中医辨证论治，制定个体化的治疗方案。
3、小结
抗血小板聚集药物在心肌梗死后心力衰竭的应用已经有了初步的探索，并取得了一些有利于临床实践的研究成果。因心力衰竭疾病的复杂性和研究过程的经验不足，一些研究并没有取得预期的理想数据。心力衰竭疾病的复杂性决定了治疗的多样性，新时代的医师可以从多种角度研究，从心力衰竭病因、发病机制和并发症等方面出发，不断提出联合治疗的多种措施，探求心力衰竭药物治疗的潜在机制。
参考文献:
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[30]纪焕春,姚福梅,王霞,等.益气宁心汤联合重组人脑利钠肽治疗急性心肌梗死伴心力衰竭的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2022,20(1):95-99.
文章来源:李国建,王凤儒.心肌梗死后心力衰竭应用抗血小板聚集药物的展望[J].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(04):668-670.
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心力衰竭（heart failure,HF）是由心室收缩和/或舒张功能障碍引起的一系列复杂且严重的进展性疾病。我国罹患心力衰竭的人数已超过450万人，国内60%的心力衰竭患者因外周水肿呈进行性加重而来院就医。心力衰竭患者容量超负荷（表现为体循环淤血、肺淤血及外周组织水肿）与肾功能恶化、再入院率及死亡风险增加相关[5]，已成为心力衰竭患者反复入院的最主要原因。
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慢性心力衰竭是一种以心脏结构和功能异常为主的心脏疾病，是一种复杂的多种心血管疾病形成的严重阶段和终末阶段，其5年生存率不足50%[1,2]。西医在慢性心力衰竭的治疗中以强心、利尿、扩管、抑制心室重构、控制心室率以及改善心肌代谢等治疗为主，患者通常需长期用药，药物的不良反应以及远期疗效有限。中药汤剂在慢性心力衰竭患者中的辅助治疗为改善患者的预后提供新的可能。
2024-04-18
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2024-04-10
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2024-04-09
心肌梗死为严重的临床事件，患者经积极救治后，梗死心肌逐步被纤维组织替代，部分患者还会逐渐发展为心力衰竭。研究[1]发现梗死心肌与心力衰竭患者疾病严重程度的标记物(如BNP)及预后有关。心脏磁共振成像已成为心血管疾病常用检查手段，可结合形态、功能、延迟增强等方法检测心肌活性[2,3],为临床是否实施经皮冠状动脉介入治疗术的必要性提供重要依据[4]。
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期刊名称：中华心力衰竭和心肌病杂志(中英文)
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主管单位：中国科学技术协会
主办单位：中华医学会
出版地方：北京
专业分类：医学
国际刊号：2096-3076
国内刊号：10-1460/R
创刊时间：2017年
发行周期：季刊
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2024-03-06
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