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双腔心脏起搏器术后心力衰竭发生的影响因素分析

2024-04-03 160 上传者：管理员

摘要：目的分析双腔心脏起搏器术后心力衰竭发生的影响因素。方法选取2020年4月至2021年10月于内蒙古自治区人民医院心血管内科首次安装永久性心房心室双感知双起搏双反应型(DDD)起搏器且心室起搏比例>40%的100例患者作为研究对象。患者分别在术前和术后3、6个月检测超声心动图、心电图、动态心电图、N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、6 min步行试验(6MWT)距离，并在随访结束后检测心功能参数。建立多因素Logistic回归模型，分析患者术后发生心力衰竭的影响因素。结果与术前比较，术后6个月患者QRS时限、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、NT-proBNP较高，左心室射血分数(LVEF)较低，6MWT距离较短(均P<0.05)。术后6个月100例患者中41例发生心力衰竭。与无心力衰竭组比较，心力衰竭组QRS时限、左心房内径、LVESD、LVEDD、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、NT-proBNP较高[(156±10)ms比(113±11)ms、(39.1±2.1)mm比(37.2±1.8)mm、(34±4)mm比(33±4)mm、(50±9)mm比(47±4)mm、(46±6)ml比(42±4)ml、(109±7)ml比(106±7)ml、(811±208)ng/L比(588±210)ng/L],LVEF较低[(48±4)%比(59±4)%],6MWT距离较短[(366±54)m比(538±58)m](均P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、QRS时限、LVESV、LVEDV、LVEF、NT-proBNP、6MWT距离是患者术后发生心力衰竭的独立危险因素(均P<0.05)。结论年龄以及NT-proBNP、6MWT距离等心功能参数均与DDD起搏器术后心力衰竭发生密切相关。

关键词：
DDD
双腔心脏起搏器
影响因素
心力衰竭
慢性心律失常
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双腔心脏起搏器是缓慢性心律失常如病态窦房结综合征(SSS)、房室传导阻滞(AVB)等疾病的主要治疗方法之一[1],其治疗模式多选择心房心室双感知双起搏双反应型(DDD)[2,3,4]。一般选择右心室心尖部作为起搏位置，疗效较为确切，然而长期高比例右心室心尖部起搏极易导致左、右心室激动同步失衡[5]。其中心室起搏比例(VP%)>40%的患者极易出现心脏结构改变和功能异常的情况，极有可能造成心功能恶化，进而引发心力衰竭[6]。尽早探究DDD起搏器术后心力衰竭的影响因素及发生机制，在预防心力衰竭发生和改善预后方面可发挥出至关重要的作用。基于此，本研究对DDD起搏器植入患者中VP%>40%者进行研究，分析DDD起搏器术后心力衰竭发生的影响因素，为该类患者心力衰竭的防治提供参考，报道如下。

1、对象与方法

1.1 对象

选取2020年4月至2021年10月于内蒙古自治区人民医院心血管内科首次安装永久性DDD起搏器且VP%>40%的100例患者作为研究对象，其中男54例、女46例；年龄(53±6)岁、范围26～86岁；SSS 52例、AVB 48例。纳入标准：①纳入SSS、AVB患者，且符合《内科学》第9版[7]中的SSS、AVB诊断标准；②年龄≥18周岁；③VP%>40%;④入院后经心电图或24 h动态心电图证实有双腔心脏起搏器植入的Ⅰ类和Ⅱa类适应证；⑤初次植入起搏器；⑥遵循自愿参与原则。排除标准：①存在双腔心脏起搏器植入禁忌证；②持续性心房颤动者；③术前心力衰竭患者；④有更换起搏器史的患者；⑤存在多器官功能不全者；⑥研究期间行外科手术者。本研究经内蒙古自治区人民医院伦理委员会批准(202306711L)。

1.2 DDD起搏器植入

于左锁骨下静脉穿刺，为所有患者植入双腔心脏起搏器，将模式调节为DDD/DDDR(心房心室双起搏、心房心室双感知、感知后促发抑制双反应、带有频率应答功能),并在右心室心尖部放置右心室电极，在右心耳部放置右心房电极，根据患者自身情况调节起搏频率(以不低于50次/min、不高于130次/min为宜),并将频率适应性起搏功能打开，感知AV间期、起搏AV间期分别为120、150 ms。若感知心房率>170次/min, 则转换模式为DDI(房室顺序起搏、房室双腔感知、R波抑制型起搏)。

1.3 心脏结构及心功能检查

①超声心动图：分别于术前和植入DDD起搏器术后3、6个月采用EPIQ 7C(荷兰Philips公司)超声心动图仪于心尖声窗取心尖四腔心及两腔心切面应用双平面Simpson法测量患者心功能参数，包括左心房内径(LAD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)和左心室射血分数(LVEF)。所有指标均测量3遍，取平均值。所有检查均由同一组经验丰富的影像学医师进行。②N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP):于术前和术后3、6个月采集患者3 ml空腹肘静脉血，置于血清分离管中，于室温下凝固30 min, 离心(3 000 r/min)15 min(离心半径8 cm),分离血清，置于-80 ℃冰箱保存待用，采用酶联免疫试剂盒检测血清NT-proBNP水平。③常规12导联心电图及动态心电图：采用CardioCare H1201型12导联24 h动态心电图分析系统，连续监测患者的24 h心电变化，并记录QRS时限。④ 6 min步行试验(6MWT)距离：让患者于长30 m的走廊来回行走，每隔3 m做一个标志，走满6 min终止试验并计算行走距离。

1.4 起搏器程控及随访

分别在术后24 h和术后3、6个月对患者进行随访。起搏器程控采用美国Medtronic公司X12-51797和意大利Sorin公司orchestra plus程控仪进行，每次程控时对设备参数进行常规设置。随访期间程控模式设定为DDD/DDDR,上限、下限频率分别为140、60次/min。若随访过程中起搏器参数发生改变，以最后一次程控参数为准。

1.5 评价指标

①分别在术前和术后3、6个月测量并检测所有患者的心功能参数，包括QRS时限、LAD、LVESD、LVEDD、LVESV、LVEDV、LVEF、NT-proBNP、6MWT距离。②建立Logistic模型，分析年龄(<60岁，≥60岁)、心功能参数(QRS时限、LAD、LVESD、LVEDD、LVESV、LVEDV、LVEF、NT-proBNP、6MWT距离)对患者术后发生心力衰竭的影响。

1.6 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，多时点间比较采用方差分析，两两比较采用LSD或SNK检验。计数资料以例表示。采用多因素Logistic回归模型分析患者术后发生心力衰竭的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 术前和植入起搏器后不同时点患者心功能参数变化

与术前比较，术后3个月患者各心功能参数变化不明显(均P>0.05)。与术前比较，术后6个月患者LAD、LVESV、LVEDV差异均无统计学意义(均P>0.05),术后6个月患者QRS时限、LVESD、LVEDD、NT-proBNP较高，LVEF较低，6MWT距离较短(均P<0.05)。见表1。

2.2 有无心力衰竭患者的心功能参数变化

100例患者经6个月随访后发现，共41例有心力衰竭，59例无心力衰竭。与无心力衰竭组比较，心力衰竭组患者QRS时限、LAD、LVESD、LVEDD、LVESV、LVEDV、NT-proBNP较高，LVEF较低，6MWT距离较短(均P<0.05)。见表2。

2.3 术后发生心力衰竭的影响因素分析

以是否发生心力衰竭作为因变量(是=1,否=0),以年龄、QRS时限、LAD、LVESD、LVEDD、LVESV、LVEDV、LVEF、NT-proBNP、6MWT距离作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、QRS时限、LVESV、LVEDV、LVEF、NT-proBNP、6MWT距离是患者术后发生心力衰竭的独立危险因素(均P<0.05)。见表3。

表1 100例双腔心脏起搏器植入患者术前和术后不同时点心功能参数变化

表2 双腔心脏起搏器植入患者术后6个月心力衰竭组与无心力衰竭组的心功能参数比较

表3 双腔心脏起搏器植入患者术后6个月发生心力衰竭影响因素的多因素Logistic回归分析

3、讨论

近几年，我国缓慢型心律失常的治疗方法以植入永久性心脏起搏器为主，其中DDD起搏器的应用呈逐年上升的趋势，是治疗SSS、AVB的有效手段，主要通过人工起搏器刺激心脏收缩、激动的方式缓解心律失常的情况，可替代部分心脏电兴奋、电传导[8,9]。且DDD起搏器可同时起搏心房和心室，能够更好地模拟心脏的正常传导节律，即便在感知P波后仍然能够保持房室正常的收缩顺序，且DDD还能通过转变单双腔的方式控制心室频率，在改善患者心力衰竭症状及提升心功能等方面具有重要意义[10,11,12]。但DDD起搏器并非生理性房室起搏模式，异常部位起搏极易导致心脏结构和功能改变[13],且DDD在伴VP%>40%的情况下，更容易引起与左束支传导阻滞相当的不正常心电活动，使得心脏收缩、舒张不同步，进而导致心脏不对称肥厚、收缩功能下降、二尖瓣反流增加[14],引发心力衰竭的概率是VP%<40%患者的2.6倍[15]。林丛等[16]在冠心病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)长期右心室间隔部起搏对心脏结构功能影响的研究中也发现，长期右心室间隔部起搏可导致心脏结构及功能改变，且与右心室间隔部起搏比例密切相关。本研究纳入VP%>40%的患者进行分析后发现，植入DDD起搏器术后100例患者中共41例发生心力衰竭，59例无心力衰竭，与无心力衰竭组比较，心力衰竭组患者QRS时限、LAD、LVESD、LVEDD、LVESV、LVEDV、NT-proBNP较大，LVEF较小，6MWT距离较短。QRS时限、LAD、LVESD等均是临床常用于诊断心功能的动态指标，根据其指标水平变化情况可有效判断心功能的受损情况[17]。

NT-proBNP与心脏重构和左心室功能密切相关，可有效反映心室肌细胞分泌和心室张力，在诊断和评估心力衰竭严重程度中具有重要作用[18,19]。6MWT距离与患者心肺功能密切相关，可直接根据6MWT距离评估心力衰竭患者的功能状态[20,21]。心力衰竭属于进展性疾病，心脏收缩时心肌收缩力下降或血流动力学负荷加重，将会激活机体内各种代偿，进而导致心肌损伤和左心室重构，使得LVEF进行性下降[22]。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、QRS时限、LVESV、LVEDV、LVEF、NT-proBNP、6MWT距离是患者术后发生心力衰竭的独立危险因素。分析可能是因为，老年患者年龄偏大，其身体机能会随着年龄的增长而下降，体质较差，再加上多数老年患者均患有高血压病、冠心病等基础病，更容易引发房性心律失常或心房颤动等不良心血管事件，心脏结构改变和功能异常的可能性随之加大，引发心力衰竭的风险较高[23,24]。本研究仍存在随访时间较短、未对不同射血分数心力衰竭进行分析、未分析不同心功能分级与心力衰竭的关系等不足之处，后续研究将予以改进。

综上所述，年龄及NT-proBNP、6MWT距离等心功能参数均与DDD起搏器术后心力衰竭密切相关。

参考文献:

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