近年来，呼吸道病毒性传染病呈高发、突发态势，一再以其高传染性、高死亡率和不可预测性引起世界关注。现有的单一靶向病毒的化学药物及滞后于病毒快速突变的疫苗研发，均不足以应对此类传染病给人类公共健康安全带来的巨大威胁。中医与传染病作斗争已有数千年，积累了较丰富的经验。中医理论体系的形成和发展，相当程度上来源于中医药防治各种传染病的过程。

新冠病毒感染等所致的突发重大病毒性传染病可归属于中医“疫病”范畴。温病是指感受温邪所引起的一类外感急性热病的总称，又称温热病；伏邪理论是温病的重要病因病机学说，对疫病防治具有重要意义。20世纪50年代以来，温病理论及诊治方法用于应对流行性乙型脑炎、麻疹、流行性出血热、流行性感冒（包括2009H1N1甲型流感）、传染性非典型肺炎（SARS）等，已取得显著临床疗效。以下基于伏邪理论，探讨新冠病毒感染的中医药防治思路与实践。

1、伏邪与温病（疫病）的发病

伏邪理论是温病的重要病因病机学说，肇始于《黄帝内经》。《素问》[1]、《灵枢》[2]中的多篇论述展现了清晰的“伏邪”“伏气”思想，如记载了“故邪留而未发”“邪气不能自出”“久留而不去”等内容。《素问·生气通天论》《素问·阴阳应象大论》等还认识到，人体受到四时之气侵袭不一定即刻发病，有一个“邪气留连”的过程。伏邪性质不同，会在特定时节出现特定病症，如“冬伤于寒，春必温病”等；并指出伏邪发病，有“新感引动”和“正虚自发”两种类型，如“虚邪入客于骨而不发于外，至其立春……万民又皆中于虚风，此两邪相搏，经气结代者矣”（《灵枢·岁露论》[2]），“得之冬中于风寒，气藏于骨髓之中，至春则阳气大发，邪气不能自出，因遇大暑……或有所用力，邪气与汗皆出，此病藏于肾，其气先从内出之于外也”（《素问·疟论》）。《黄帝内经》中的伏邪思想影响深远，已成为后世伏气温病学说创立和发展的理论渊源。

1.1 伏热与温病（疫病）的发病

清代医家叶天士在《临证指南医案》[3]论述体质学说时认为，木火质、阴虚质、湿热质与温病关系较为密切。木火质与阴虚质均可见火旺与阴伤，其区别在于火旺与阴伤的程度不同。木火质属里热之体，若复感温邪，内外相合则呈现表里俱热，传变迅速，历代不少医家认为这是基于“病发于里”而将温病分为“新感与伏气”的基础。从此开始，后世有关于“伏邪”的温病病因学说。

后世医家对温病伏邪学说多有阐发，并据此指导临床实践。岭南医家则从体质的角度阐述“感邪不即发，逾时而发”的病机。如近代岭南著名温病学家陈任枚在其《温病学讲义》篇首即论“伏气”为温病病因，认为伏气为人身阳热之气，而“阳热之气，乃人所固有之正气也，无时不假道于毛窍，以宣洩于外”，否定了前人伏邪后发的观点。在进一步论述伏热体质特点时指出：“阳热之气，郁伏于人身之内，而不得外洩者也，但伏气未外洩时，不觉有病”，“其郁伏尚浅，而无外邪触发者，仍可随春升之气，缓缓渐散于外，或不为病，即病亦不甚剧”；伏热体质与温病的发生发展尤为密切：“其伏匿深沉，郁极而发，或为外邪刺激而发，或为饮食嗜欲逗引而发，其发也多致内外合邪，势成燎原，不可向迩，此则所谓温病也”；又谓：“阳热蕴蓄欲发者，尤感之则病”，“一有所感，皆足以触发内伏之阳热，而为温病”，指出阳热之体更易招致温邪为患[4]。阳热与阴虚又互为因果，往往同时存在，阳热偏盛者阴液多亏损。

综上，“伏气”为温病病因，亦为人身阳热之气；阳热之气郁伏于内可为伏热体质，伏热体质与温病的发生发展尤为密切，伏热体质更易致温邪为患。

1.2 伏湿与温病（疫病）的发病

伏邪与新感病邪性质相关，易同气相求。太阴内伤，脾虚湿聚则成“伏湿”。清初医家喻昌在《医门法律·热湿暑三气门》[5]中提出：“天之热气下，地之湿气上，人在气交之中，受其炎热，无隙可避。”湿证多发于夏秋之交，此时气候炎热，雨量较多，热蒸湿动，弥漫空间，形成湿热病邪，人体感之容易发病，易成为湿热之证。湿邪之所以能侵犯人体，不仅与病邪本身的强弱有关，而且与脾胃之运化功能状态亦有密切关系。脾胃素虚或脾胃湿困之体是湿证产生的内因。清代医家薛生白在其《湿热病篇》（收录于《温热经纬》[6]）指出，湿证“皆先有内伤，再感客邪……不挟内伤，由气实者，其病必微”，“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。饮食失节、饥饱失常、过食肥甘等可伤脾碍胃；脾为汗源，夏令汗泄过多，气阴亏耗，脾之运化亦会受损，均可酿成湿困脾胃状态，则更易招致湿热之邪为患，或者即使感受温热之邪，亦易形成挟湿之证。正如章虚谷在《医门棒喝》[7]所说：“湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃。”湿邪的寒化或热化与脾胃功能状态亦有密切关系，即“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”表现为湿热或寒湿证候。湿邪致病以脾胃为病变中心，同时亦可波及其他脏腑，弥漫三焦。

从现代医学角度来看，“伏邪”状态可能与某种免疫功能紊乱、对病原体的易感性增高的状态有关，而改善这种“病前状态”，对于提高抗传染病能力、降低易感性、减轻发病后的机体损害具有重要意义。本课题组前期采用外湿（高湿环境）加内湿（高脂饮食）多因素复合造模，构建了伏湿小鼠模型，发现伏湿证小鼠出现肠道微生态改变，肺组织病理无明显改变；伏湿小鼠对人冠状病毒HCoV-229E更易感，感染后炎症因子mRNA表达水平的升高更明显[8]。

由此可见，伏湿可能通过肺-肠轴、脑-肠轴影响机体免疫状态。

2、伏邪与新冠病毒感染后的发病与证治

伏邪理论对中医疫病防治的主要启示包括：第一，气候反常是疫病发生的重要预警和外在条件，例如冬季当寒反暖就容易发生重大传染病。《素问·六元正纪大论》曰：“阳乃大化，蛰虫出见，流水不冰……其病温厉”；王叔和认为，“此非其时而有其气，是以一岁之中长幼之病多相似者，此则时行之气”。2003年的传染性非典型肺炎（SARS）和2019年的新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019,COVID-19；简称“新冠肺炎”）均发生在暖冬。第二，伏邪与新感病邪性质相关，同气相求，内外相引。何廉臣在其《重订广温热论》[9]中指出：“伏气病也，通称伏邪，病之作，往往因新感而发，谓新邪引动伏邪也”；薛生白《湿热病篇》论述伏湿：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，指出脾虚湿聚形成的“伏湿”受湿性外邪引动，内外合邪而产生湿热类温病。第三，从伏邪理论防治疫病，有助于辨识证候重点，制定针对病机的核心治法，截断病情。何廉臣指出：“医必识得伏气，方不至见病治病，能握机于病象之先”[9]；明末清初的传染病学家吴又可提出，瘟疫病是“邪伏膜原”，治疗上主张“疏利膜原，扭转病位”，“早拔去病根为要”。两位医家均强调将伏邪作为疫病的治疗核心，逐邪需早，且需直达伏邪病所，才能不受复杂兼夹证候的干扰，制定有效的防治方药。

外湿与里湿相合是新冠病毒感染、发病及病情进展的核心病机。临床观察新冠肺炎患者，初期多见低热或无发热或身热不扬，乏力困倦，恶心，大便黏溏，舌苔白腻或淡黄腻[10]，提示湿邪的表现贯穿疾病的全过程。新冠肺炎患者临床表现出湿性重浊、缠绵，累及三焦，以及“病虽缓而实重”的特点。学界基本认同本病的病因以“湿”邪为重要特征[11]，病机特点为湿毒疫、疫毒夹湿[12-13]；发病与内外湿邪相合有关[14-15]，在不同的地区、不同体质的患者，可表现为“湿热疫”[10]或“寒湿疫”[11]。在国家发布的新冠肺炎中西医结合治疗方案中[16]，新冠肺炎的医学观察期、轻症、普通型、重症期等分期论治均以寒湿或湿热作为主要证型，均注重祛湿化浊。祛湿有化湿（浊）、燥湿、渗湿和健脾之法，常用藿香正气散、藿朴夏苓汤、达原饮、三仁汤、甘露消毒丹、麻杏薏甘汤等。推荐的“三药三方”中的“三方”，包括清肺排毒汤、宣肺败毒方、化湿败毒方，均体现了以祛湿化浊为主要治疗原则。

为探索“伏湿”对新冠病毒感染发病的影响，本课题组在构建伏湿小鼠模型的基础上进行冠状病毒HCoV-229E易感性实验，结果显示：中滴度感染的伏湿模型组较非伏湿组小鼠肺指数升高，肺泡腔内及肺间质内多见中性粒细胞及组织细胞浸润，或呈现弥散性浸润，间质小血管周围淋巴细胞浸润明显，肺组织炎症因子如白细胞介素10(IL-10）、单核细胞趋化蛋白1(MCP-1）的mRNA表达水平增加，可见伏湿状态下对病毒更易感[8]。

3、伏邪与新冠病毒感染的预防

中医的预防思想和理论源远流长，《黄帝内经》中的“圣人不治已病治未病”“上工救其萌芽”等论述体现了未病先防、既病防变的“治未病”思想。《“健康中国2030”规划纲要》[17]提出，需“充分发挥中医药在治未病中的主导作用”。对于瘟疫病的预防，需遵循《素问·刺法论》所述：“余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，不施救疗，如何可得不相移易者？岐伯曰：不相染者，正气存内，邪气可干，避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干”，即原则为提升正气、避其毒气。后世据此发展出多种预防瘟疫的具体方法，包括隔断病源、水源和空气消毒、内服药物、行气导引、针灸、预防接种等[18]。

张伯礼院士通过分析新冠肺炎的发病和病变特点，认为新冠肺炎是“病毒感染和机体免疫状态博弈的结果”[19]。有18个地区的《新型冠状病毒感染的肺炎防治方案》公布了中医药预防措施，预防类中药处方中除用到“益气法”（如玉屏风散、黄芪等中药及方剂）和清热解毒法（如金银花、连翘、贯众等中药），大部分都应用了祛湿法（如苍术、藿香、佩兰等芳香化湿类中药）[20]，中医药早期干预的效果得到充分肯定。

岭南中草药凉茶有着悠久的历史。针对岭南人体质中的伏热、伏湿，采用清热祛湿药物组成凉茶方，可在大众保健和温病预防中发挥一定的作用。基于伏邪理论，针对伏湿，本课题组以燥湿、化湿、利湿、健脾等多种祛湿法组方，拟定了预防新冠病毒感染的中药方“五指防冠方”（由五指毛桃20 g、薏苡仁20 g、茯苓15 g、火炭母15 g、苍术6 g，广藿香6 g、甘草6 g组成），作为新冠肺炎的“治未病”的干预措施。该方被广东省卫生健康部门推荐用于新冠肺炎的预防，尤其用于密切接触者、疑似病例。“五指防冠方”中，五指毛桃味辛甘，性平、微温，善健脾补气、化湿行气，是岭南名药，有“南芪”（黄芪被成为“北芪”）及“广东人参”之称。与黄芪相比，五指毛桃微温不燥，不易助热，兼能利湿而切中“伏湿”病机。苍术味辛、苦，性温，燥湿运脾、祛风辟秽，开中焦湿浊阻滞，《本草经注》谓其能“除恶气，弥灾疹”。广藿香味辛，性微温，芳香化浊，和中、发表，能芳化湿浊，宣畅中上焦气机。茯苓甘淡渗湿；薏苡仁甘淡微寒，渗利湿热；火炭母为岭南草药，味辛、苦，性凉，能清热燥湿、凉血解毒。全方以药食同源中药为主，善用岭南道地药材，侧重从中焦运化伏湿，并从上、中、下三焦分消湿浊，温凉合用，平和中正，适用于体质为湿（寒湿、湿热）的人群。运用五指防冠方干预伏湿模型小鼠，结果显示，该方可改善伏湿表征，调节湿证导致的肠道微生物多样性的下降[8]。

根据中医伏邪理论中内外合邪在温病（疫病）发生发展的重要性，以及基于“未病先防，既病防变”的“治未病”思想，未来中医药预防温病（疫病）研究可从以下几个方面进行：一是构建伏邪的动物模型，研究其现代生物学基础，如从“肺-肠轴”菌群-黏膜免疫-炎症网络阐释“伏湿”的现代生物学内涵，以及“伏湿”体质对病毒易感性、病毒感染后的发病机制；在此基础上，可进一步研究中医药的预防作用及其机制；二是构建病证结合的温病模型，开展温病（疫病）的中医药辨证论治作用及机制研究；三是在新发、突发的传染病疫情流行期间，开展中医药群体预防的多中心、大样本的循证医学研究和真实世界研究，为中医药预防温病（疫病）提供现代循证医学证据支撑，从而继承和发展中医药“治未病”的理论和方法，为新发、突发的急性传染病的预防和早期治疗做出贡献。

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基金资助:国家自然科学基金资助项目(编号:81903957);广东省中医药局项目(编号:2020ZYYJ06);第四批广东省名中医传承工作室项目(粤中医办函[2023]108号);

文章来源:黄婉怡,薛亚静,林杰文,等.基于伏邪理论的新冠病毒感染中医药防治思路与实践探索[J].广州中医药大学学报,2024,41(10):2576-2580.