首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 公共卫生论文 > 新型冠状病毒论文 > 浅析新型冠状病毒肺炎期间的临床特点与病原体检测

浅析新型冠状病毒肺炎期间的临床特点与病原体检测

2020-03-10 3253 上传者：管理员

摘要：新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒引起的急性传染病，传播途径主要为经呼吸道飞沫和接触传播，不排除通过气溶胶和消化道等途径传播的可能性[1]。该肺炎于2019年12月首现于湖北省武汉市，随后蔓延至全国大部分省市，并出现境外感染者[2]。于2020年1月20日起，国家卫生健康委将新型冠状病毒感染肺炎纳入法定传染病乙类管理，采取甲类传染病的预防、控制措施。2020年2月11日，国际病毒分类委员会的冠状病毒研究小组将新型冠状病毒最终命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2），世界卫生组织将由该病毒所导致的疾病命名为2019冠状病毒病（COVID-19）[3]。截至2020年3月1日，全国累计报告新型冠状病毒肺炎确诊病例80026例，累计死亡病例2912例，给全国乃至全世界人民的身体健康带来极大威胁，并使医疗卫生保障体系面临严峻挑战。本文就新型冠状病毒肺炎的临床特征及其病原体检测研究进展进行如下综述，以加强新型冠状病毒肺炎防控意识，共同应对疫情。

关键词：
临床特征
新型冠状病毒
新型冠状病毒肺炎
病原体检测
加入收藏

1、临床特征

1.1 流行病学特征

基于目前的流行病学调查，传染源主要是新型冠状病毒感染的病例，无症状感染者、潜伏期与恢复期病例也有一定的传染性[4]。病毒潜伏期一般为1~14d，多为3~7d。呼吸道飞沫传播和接触传播是主要的传播途径，长时间暴露于存在高浓度气溶胶的相对封闭的环境中，也存在经气溶胶传播的可能，多例新型冠状病毒肺炎粪便中检测出新型冠状病毒，提示存在粪-口传播的可能性[5-6]，是否存在母婴传播等途径有待进一步研究证实。从全国病例的年龄分布来看，各年龄段人群普遍易感，老年人和患有哮喘、糖尿病、心脏病等基础疾病的人感染的风险可能增加。

新型冠状病毒肺炎病例多数表现为普通型和轻型，少数病例病情进展较快，迅速进入重症与危重症阶段，救治难度较大。截至3月1日，全国新型冠状病毒肺炎的病死率为3.6%。相对全国其他地区，武汉市的累计病死率较高，达到4.5%，截至3月1日，武汉市累计确诊病例49315例，累计死亡病例2227例）。WANG等[7]通过对138例单中心临床住院病例进行回顾性分析发现，26.1%的病例由于并发急性呼吸窘迫综合征、心律不齐、休克等，需转入ICU进行治疗，其中有6例死亡，病死率为4.3%。CHEN等[8]对金银潭医院收治的99例住院病例进行回顾性分析发现，17%的病例出现急性呼吸窘迫综合征，3%的病例出现急性肾损伤，8%的病例出现急性呼吸损伤，在重症病例的治疗中，对9%的病例采取了连续肾替代治疗（CRRT），对3%的病例进行了体外膜肺氧合治疗（ECMO），总病死率为11%。WU等[9]对截至2020年2月11日的死亡病例进行分析，数据显示，危重症病例的病死率为49%，且先前合并患有基础疾病的病例病死率更高，在已死亡的病例中，10.5%合并患有心血管疾病，7.3%有糖尿病，6.3%有慢性呼吸系统疾病，6.0%有高血压，5.6%有癌症。

1.2 临床表现与分型

国家卫生健康委在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》（简称方案七）中指出，病例的临床表现以发热、干咳、乏力为主。少数病例伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌肉酸痛和腹泻等症状。重症病例多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型病例病程中可为中低热，甚至无明显发热[10]。CHEN等[8]通过对99例病例的回顾性研究发现，发热82例（占83%），咳嗽81例（占82%），呼吸短促31例（占31%），肌肉酸痛11例（占11%），同时具有发热、咳嗽、呼吸短促这三项症状的有15例（占15%）。

根据病情的严重程度，方案七将新型冠状病毒肺炎分为四型[10]，（1）轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现；（2）普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现；（3）重型：成人符合下列任何一条，①出现气促，呼吸频率（RR）≥30次/分；②静息状态下，指氧饱和度≤93％；③动脉血氧分压（Pa02）/吸氧浓度（Fi02）≤300mmHg。高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对Pa02/Fi02进行矫正：Pa02/Fi02×[大气压（mmHg）/760]。肺部影像学显示24～48h内病灶明显进展>50%者按重型管理。儿童符合下列任何一条，①出现气促，＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；＞5岁，RR≥30次/分，排除发热和哭闹的影响；②静息状态下，指氧饱和度≤92％；③辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发绀，间歇性呼吸暂停；④出现嗜睡、惊厥；⑤拒食或喂养困难，有脱水症。（4）危重型，符合以下情况之一者，①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

1.3 影像学表现

鉴于取样病毒的核酸检测容易产生假阴性、检测时间长等缺点，影像学检查成为辅助诊断新型冠状病毒肺炎快捷、方便的手段之一，并在判断肺炎的严重程度中发挥重要。胸部X线检查对于病变处于早期，或磨玻璃密度为主改变肺部特征的患者漏诊率较高。CT，尤其是HRCT因其空间分辨率较高，不受层面以外结构的干扰，通过后处理技术多平面、多方位显示病灶的细节而成为目前主要筛查和辅助诊断手段[11]。通过回顾性分析新型冠状病毒肺炎患者的CT影像学资料，发现在新型冠状病毒肺炎的早期、进展期、重症期，肺部CT影像有不同表现[12-13]。

在病变初期，病灶常分布于双肺支气管血管束和（或）胸膜下，以多发病灶多见，主要表现为小结节状、多发斑片状密度增高影。病灶内可出现穿行的增粗血管和厚壁支气管，可伴有小叶间隔增厚[12,14]。在进展期，病灶范围增大，逐渐融合累及双肺多个肺叶、肺段，呈“反蝶状”分布。双肺实变影增多，呈片状或条索状密度增高影，其内可出现支气管充气征。病灶境界不清，实性结节周围可环绕磨玻璃样渗出影而呈“晕征”改变，部分表现为“反晕征”。病变周围小叶间隔可由于间质水肿而增厚，重叠于磨玻璃影上出现“铺路石”征[11,13]。在重症期，病例的CT表现为双肺弥漫性分布的病变，境界不清，病灶由小结节和斑片灶进展至以实性密度为主的病灶，大范围实变，支气管充气征常见，呈“白肺”改变[13,15]。

注：新型冠状病毒肺炎病例，男，51岁，A为病程第2天，两肺多发片状磨玻璃密度影，内见增粗血管影；B为病程第5天，磨玻璃密度影范围增大，可见增粗网格状小叶间隔，呈“铺路石”征；C为病程第9天，两肺病变范围进一步增大，密度增高，两下肺呈“白肺”改变，双侧胸膜腔少量积液[15]。

2、病原体检测

2.1 新型冠状病毒的研究现状

冠状病毒是一组有包膜的正义单链RNA病毒，属巢病毒目（Nidovirales）、冠状病毒科、冠状病毒亚科，已知26种，并根据不同的抗原交叉反应和遗传组成被分为4个属（α、β、γ和δ），其中α和β属含有对人致病的毒株[16]。新型冠状病毒属于β属冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60~140nm[17]。测序及其序列分析显示，其序列与蝙蝠的两种冠状病毒（bat-SL-CoVZC45与Bat-SL-CoVZXC21）的同源性达85％以上，与中国云南省蝙蝠携带的BatSARSr-CoVRaTG13的相似度更高，甚至高达96.2%，故推测其演化路径应是直接由蝙蝠传播给人类[18-20]。电镜观察到该病毒颗粒表面有独特的9~12nm大小的刺突，其刺突蛋白核酸与BatSARSr-CoVRaTG13的相似度达到93.1%，序列相似度高达97.7%，推测这就是让该病毒从蝙蝠传播给人类的关键组分之一[18]。到目前为止，发现该病毒对人体适应良好，并未发生突变。该病毒对紫外线和热敏感，56℃30min、乙醚、75％乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯已定不能有效灭活病毒。

2.2 标本取材及保存

《新型冠状病毒肺炎病毒核酸检测专家共识》（简称“共识”）指出，利用荧光逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR）检测新型冠状病毒核酸阳性可为诊断新型冠状病毒肺炎的直接证据[21]。因为SARS-CoV-2的基因结构与一般RNA差别较大，因此检验流程、检验质量和生物安全均需要有一定的指导。标本采集人员必须经过院感管理部门或上级管理部门举办的生物安全培训，并考核合格。对标本采集人员应按三级防护配备防护用品，包括工作服、防护服、一次性工作帽、医用防护口罩（N95）、外科口罩、护目镜、面罩、双层手套、防水靴和鞋套[7,8]。配备防止病原微生物扩散和感染的设施，如处理感染性废弃物的垃圾桶、处理紧急意外事件的药具和具备一定的通风条件等[21]。

依据病情，采集的临床标本种类包括呼吸道标本（首选肺泡灌洗液或气道分泌物、深部咳痰液标本，其次是鼻拭子/咽拭子等）、血液、大便（有腹泻症状时）、眼部分泌物（有眼部感染时）等。标本的采集规范需参阅“共识”。采集标本后用75%乙醇喷洒标本采集管外部，立即放入标有“生物危险”密封袋中，并封严封口；再用75%乙醇喷洒密封袋外部，然后放入标本转运容器，并对转运容器进行外部消毒，及时送检。所有标本应尽快进行检测，24h内能检测的标本可置于4℃保存，24h内无法检测的标本则应置于—70℃或以下保存（若无—70℃，则应置于—20℃暂存）。血清可在4℃存放3d，可在—20℃以下长期保存。所有种类标本应避免反复冻融。

需要强调的是，所有标本的采集需三级生物安全防护，按规范进行，采集后将标本种类、病例信息、采样日期、检测项目等标识清楚，并清晰注明新型冠状病毒肺炎疑似/确诊病例。标本转运需二级生物安全防护，单独转运和单人交接于实验室工作人员，实验室检测过程中依据检测项目情况采取相应生物安全防护措施[22]。

2.3 病原体的鉴定及结果判断

针对新型冠状病毒的实验室检测，国家发布了新型冠状病毒的荧光PCR检测引物和探针的实验室检测技术指南。且据不完全统计，国家药品监督管理局针对此次疫情实行应急审批，并发放国家医疗器械注册证的公司至少有七家[23]。陈炜等[24]对4例确诊新型冠状病毒肺炎病例的咽拭子与痰液标本分别进行人体细胞GAPDH管家基因，病毒ORF1ab基因、N基因及S基因RealtimeRT-PCR核酸检测与比较，发现痰液标本中的病毒含量明显高于咽拭子标本，使其检测效果优于咽拭子标本。郭元元等[25]采用同一例病例不同时间点3份送检标本、不同试剂检测结果进行比较分析的方法评价不同试剂盒性能，发现目前新型冠状病毒核酸检测试剂盒需要改进，有待提高筛查的准确性。这些研究提示，采用核酸检测鉴定病毒阳性时，其结果判定除与标本中病毒的富集程度相关外，与所采用的试剂盒的性能密切相关。结合考虑标本采集、运输、保存等一系列的干扰因素，临床诊断或排除新型冠状病毒肺炎时须慎重为之[26]。

鉴于核酸检测的不足，国内多家公司已研发出血清免疫学检测试剂盒。邱峰等[27]报道多家生物公司研发出检测新型冠状病毒IgM和IgG抗体的胶体金试剂（免疫层析法），这为新型冠状病毒感染的辅助诊断和流行病调查提供了一个极好的检测手段；已有公司已研发出了化学发光试剂盒用于检测新型冠状病毒IgM、IgG抗体及抗原，可实现自动化批量检测等[28]。在方案七中，已将血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性、血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高作为确诊依据之一[10]。

3、小结

新型冠状病毒是继SARS、埃博拉病毒和禽流感病毒后又一严重危害人类公共卫生安全的新病毒，这使新型冠状病毒肺炎在短时间内成为全球关注的焦点。从发现新型冠状病毒肺炎至今，在不足3个月的时间内，其传播速度和确诊病例数远超2003年的SARS流行，已成为全球性公共卫生关注事件，疫情防控形势仍异常严峻。截至目前，人们对新型冠状病毒的致病性、传染性、宿主适应性及进化等的认识极为有限，尚欠缺针对该病毒的高特异性、高准确度的快速检测手段。在临床上，针对新型冠状病毒肺炎的发病机制、诊治方案、药物研发等均处于初始摸索阶段，均有待进一步深入研究。

参考文献:

[1]李立明,梁晓峰,姜庆五,等.新型冠状病毒肺炎流行病学特征的最新认识[J].中华流行病学杂志,2020,41(2):139-144.

[2]吴冰珊,俞婷婷,黄枝妙,等.新型冠状病毒肺炎确诊病例粪便标本的病毒核酸检测[J/OL].中国人兽共患病学报,2020.(2020-02-27)[2020-02-28].

[3]李萍,赵四林,陈煜枫,等.2例新型冠状病毒肺炎粪便SARS-CoV-2核酸阳性临床启示[J/OL].国际检验医学杂志,2020,(2020-02-23).

[4]郑颖彦,马昕,王慧英,等.新型冠状病毒肺炎的CT征象[J].上海医学,2020.(2020-02-10)[2020-02-27].

[5]姬广海,黄满华,张庆,等.新型冠状病毒肺炎CT表现及动态变化[J].中国医学影像技术,2020,36(2):242-247.

[6]中华医学会检验医学分会.新型冠状病毒肺炎病毒核酸检测专家共识[J/OL].中华医学杂志,2020,100(00):E003-E003.

[7]中华人民共和国国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南(第二版)[EB/OL].(2020-01-22)[2020-02-27].

[8]匡慧慧,于梅,于帅,等.新型冠状病毒实验室核酸检测方法及实践{J}.中华医院感染学杂志,2020,30(6):806-809.

[9]陈炜,张春阳,朱颖,等.4例新型冠状病毒感染病例咽拭子与痰标本病毒核酸检测的比较[J/OL].中国人兽共患病学报,2020.(2020-01-12)[2020-02-27].

[10]郭元元,王昆,张宇,等.6种国产新型冠状病毒核酸检测试剂检测性能比较与分析[J/OL].重庆医学,2020.

[11]钟慧钰,赵珍珍,宋兴勃,等.新型冠状病毒核酸临床检测要点及经验[J/OL].国际检验医学杂志,2020.(2020-01-12)[2020-02-27].