新型冠状病毒感染(Corona Virus Disease 2019,COVID -19)简称“新冠感染”大流行之后,感染人群庞大｡ 研究发现许多新冠患者虽然核酸转阴,但仍存肌肉酸痛､睡眠障碍､疲劳､神经衰弱等后遗症,往往持续数周以上,这种疾病状态统称为“新冠后症状(Post COVID - 19 Condition,PCC)” [1] ｡ PCC 具有复杂的临床表现,已知相关症状超过 200 种[2] ｡ 目前,对于新冠病毒感染的病理机制､临床表现和防治手段已有大量研究和认识｡ 但是,对于 PCC 研究内容报道仍处于匮乏阶段,缺少其发病机制研究以及有效治疗手段｡

温病学认为新冠病毒等呼吸道传染病同属“疫病”,PCC隶属于“疫病瘥后”范畴[3] ｡ “疫病瘥后”意为疫毒已消,正气尚未恢复的病程阶段,邪易复､正未扶为其特点｡ 故采用恰当治则,在二次感染前顾护正气,瘥后防复,避免再感为此期的诊疗原则[4] ｡ 本研究基于“疫病瘥后”从疏肝理气､顾护胃气､安神宁心､益气养阴等多方面论治 PCC 患者临床治疗,为 PCC 的治疗提供新思路｡

1、新冠感染人口基数大

2023 年 1 月 30 日,世界卫生组织(WHO)发布了关于新冠病毒感染大流行声明称新冠全球紧急状态仍未迎来真正的胜利,新冠感染仍然是全球公共卫生的紧急事件[5] ｡ 病毒的流行及进化导致了全球范围内易感人群大量和反复感染,消耗了过多的社会资源,引起人群的恐慌｡ 根据中国疾病预防控制中心数据统计,新冠感染首次高峰为 2022 年 12 月—2023 年 1月,第二次小高峰为 2023 年 5 月;全国哨点医院 2022 年 12 月26 日至 2023 年 1 月 1 日门诊就诊人数比例新冠感染率为最高峰,新冠患者占门诊患者的比例可达 60% ;截至 2023 年 5 月,发热门诊 就 诊 人 次 为 36 万 人 次, 其 中 新 冠 感 染 率 为 42.5% [6] ｡ 据不完全统计,截至 2023 年 5 月,全球新冠感染人次达 6 亿 9 千万,因新冠感染住院患者中约有 80% 会存在感染后不适症状等相关后遗症[7 - 8] ｡

2、“新冠后症状”临床进展

由于新冠感染人群的不断增加,2022 年 4 月,WHO 对这种疾病状态做出了新定义———新冠后症状(Post COVID - 19Condition,PCC),即在可能或确诊新冠肺炎感染后的一段时间内出现的一系列不适症状,并且持续一定时间,且不能用其他诊断来解释,对日常生活或者工作造成影响,并可能随着时间的推移而波动或复发[1] ｡ 研究表明高达 70% 的非死亡新冠患者在最初 COVID - 19 症状出现 4 个月后,会出现一个或多个器官(即心脏､肺､肾脏､肝脏､胰腺或脾脏)受损[9] ｡ 在临床中发现,即使很多患者在退热､核酸转阴后仍出现诸多不适症状,例如疲劳､心悸､胸闷､失眠､气短或抑郁状态等不适[10] ｡ 《英国医学杂志》的一项研究,被诊断轻度 COVID - 19 的患者在 4至 6 个月内出现与 PCC 相关的某些症状的可能性是未感染患者的 6. 12 倍[11] ｡ 其中很大一部分患者会受到“新冠后症状”的困扰,严重者甚至影响生活｡

目前关于PCC 的作用机制相关研究尚处于缺乏阶段｡ 现有研究认为 PCC 引起的持续性认知障碍综合征,神经炎症导致神经胶质细胞和神经元细胞失调为其主要原因[12] ｡ 另外新冠相关免疫功能衰弱是 PCC 的另一个重要病因[13] ,研究发现Long COVID 患者循环中自然杀伤细胞等淋巴细胞的数量无明显改变,但是细胞功能明显下降,主要表现为总体 IgG 下降､特异性记忆 B 淋巴细胞下降､刺突特异性 IgG 峰值下降等[14] ,引起患者乏力､消化系统等疾病｡

尽管部分新冠病毒感染患者在病毒核酸检测转阴后,其持续存在的不适症状长期影响工作能力,然而,目前临床用药仍处于空白状态,缺乏有效的药物治疗手段,PCC 的康复仍然是全球医学界面临的一项重大挑战｡ 患者病毒核酸检测转阴后所存在的不适症状长期影响工作能力,但临床用药仍处于空白,缺乏有效的药物治疗,PCC 康复依旧是全球医学界所面临的一座难以翻越的高山｡ 新冠病毒感染隶属于中医学“瘟疫”“温病学”等范畴,从黄帝时期至西汉年间､宋金元时代､亦或是元清时期历次瘟疫大流行,中医药在其中发挥了不可代替的作用｡ 此次新冠肺炎疫情中更是将中西医结合预防､治疗新冠相关疾病提到了更高层次｡ 因此要重视新冠后的康复期､新冠后综合征的诊治,充分发挥中医药的优势,瘥后防护显得尤为重要｡

蒋华,作为南京中医药大学硕士研究生导师及第六批全国名老中医学术继承人,现任主任中医师,他师从周珉教授,深入学习了国医大师周仲瑛在疫病治疗方面的学术思想｡ 2020 年疫情暴发,首批奔赴武汉一线抗疫,先后在南京公卫中心及上海抗击疫情,三年来接诊了数千例新冠感染患者,积累了丰富的新冠患者救治经验,总结出的中医药治疗新冠后症状的基本治法应用于治疗新冠后症状,临床效果卓著｡

3、中医关于“疫病瘥后”的认识

纵观历史,中医药抗疫经验丰富,不仅总结了疫病治疗经验,更有前瞻性地治疗了疫病后的相关不适症状｡ 总结出了疫病温病学,其中包括了疫病防治的主要内容,温病学历来重视温病瘥后的调理｡ 新冠诊疗方案中提出新冠病毒病性属阴,以寒湿为主,首犯肺脾[15] ｡

温病瘥后阶段指的是温病邪热已退,患者进入恢复阶段｡尽管邪热大部分已被消除,但可能仍有余邪残留,机体尚未完全恢复正常状态,存在病症复发或迁延成慢性的可能性｡ 瘥后是指温病邪热已退､进入恢复阶段,虽邪热大部分消除,但或仍有余邪,机体尚未完全恢复正常,有的病症还有复发或迁延成慢性的可能｡ 疫病瘥后指疫病进入恢复阶段,正气未复,余邪未尽出现的病症阶段｡ 此时应采取有效而适当的干预措施,以利促进病体尽快恢复健康,防止病情迁延､反复[16] ｡ 特别是在患者符合出院标准,但仍伴有某些症状及舌象､脉象异常的情况下,中医药的辨证施治优势得以充分展现｡ 患者虽然符合出院标准,但还存在一些症状和(或)舌象､脉象异常的时候,中医药辨证施治的优势得以凸显出来｡

3. 1 气郁与气虚并见

疫病瘥后的基本病机是余邪未尽,此时鼓邪无力,正气亏虚邪气留恋,亦或有“伏毒” 留于体内｡ 病情发展期,正邪斗争,祛邪为其第一要义,但是伴随着治疗进程,邪气渐去,正气虚弱,疾病进入恢复期阶段,其病机､病位等便会发生相应的变化｡ 温病后期,正亏鼓邪无力,虚气流滞;气虚导致气滞,虚滞并见,血行鼓动无力,瘀血尚存[17] ｡ 在 CAMJ 杂志一则关于“新冠后症状”患者的研究中提及性别是 PCC 高危因素,女性患者多于男性患者,该研究统计到 100 多种症状,其中最常见的症状有疲劳(23% ~ 63% )､焦虑和抑郁(23% ~ 46% )､呼吸困难(11% ~ 43% )､睡眠障碍(11% ~ 31% ) 和心悸(6% ~22% ) [18] ｡ 临床表明新冠后症状的大部分患者可出现情绪相关问题[19] ,在 103 例参与调查的新冠肺炎恢复期患者中,存在抑郁情绪患者占 54. 44% ,焦虑情绪占比 54. 44% ,62. 11% 具有压力情绪[20] ｡

3. 2 脾胃为主,气阴两虚

疾病初期疫疠之邪侵犯肺卫,寒湿郁肺;中期疫毒闭肺,治以宣肺､清热､解毒;重症期内闭外脱,治以清营､凉血､开窍;恢复期邪去大半,肺脾气虚,治以补气健脾益肺为原则｡ 武汉六七二中西医结合骨科医院纳入 64 例新冠恢复期患者,临床观察到相当一部分患者热退后有咽干口渴､神疲盗汗､心悸气短､舌干红苔少､脉细数之气阴两虚证候,且 CT 复查肺部感染灶吸收及实验室指标的转归均不显著[21] ｡ 上海市公共卫生临床中心救治的 66 例普通型新型冠状病毒肺炎恢复期患者中发现恢复期患者小便短黄､口渴､汗出､乏力､胸闷气短等气阴两伤症状比较多见,气阴两虚型为新冠肺炎恢复期的主要证型(占81ư 8% )｡ 除 此 之 外, 绝 大 多 数 患 者 还 伴 有 痰 湿 证 ( 占83ư 3% ),除了气虚证的主要表现外,还出现胃脘胀､纳差､嗳气､恶心､大便溏薄等症状[22] ｡ 温病后期损伤脾胃,脾气虚弱,出现纳呆､纳谷不馨等脾虚表现｡ 中焦运化无权,水精无力四布,可见痰湿内停｡

4、“新冠后症状”治法治要

中医疫病学提出“未病先防､已病防变､瘥后防复”｡ 及时治疗“新冠后症状”,在二次感染新冠病毒前顾护正气,既体现瘥后防复,又能防止二次感染,谓之未病先防｡

4. 1 疏肝理气,首当其冲

肝主疏泄,主气机之开阖｡ 新冠感染后,患者以神经系统损伤为主,多见抑郁､焦虑倾向,“肝为女子先天”,肝气郁结对女性影响较多,临床表现为女性患者占比大｡ 病愈后虚气流滞,肝气郁结,气机不畅,升降失调,以疏肝理气为治疗基本要义｡ 肝为木,肺为金,五行相克,肺气肃降不当克伐肝木｡ 肝主疏泄,其气升于左,以升为顺;肺主肃降,其气降于右,以降为常,一升一降构成体内气机升降之枢纽,枢机通利畅达,则体内气机升降出入无碍;枢机不利,则肺气宣降､肝气疏泄受到阻碍,可影响患者情绪､咳嗽等不适[23] ｡ 肝属阳中之阴,肺属阴中之阳,阴阳相合,刚柔相济,治疗当疏肝为主,条畅全身气机,临床适当选用醋柴胡､醋香附疏肝理气,效果颇佳｡

4. 2 顾护胃气,后天之本

“胃气”一词首见于《灵枢·口问》提及“谷入于胃,胃气上注于肺”｡ 张仲景《伤寒论》 提及外感病症顾护胃气的治疗思路,由于正气强弱不同,邪气入里程度不同,使用六经辨证思路,根据三阳､三阴的传变在不同时期选用不同程度的祛邪､扶正｡ 感邪初期,胃气未伤,主要以祛邪为主,不涉及扶正,病至后期,邪正相争,正气虚弱,胃气受损,治以扶正､祛邪并重｡PCC 同属外感疫病,治疗应注重顾护胃气扶助正气,使其鼓邪外出有力｡ 新冠以寒湿疫毒为主,损伤肺气,子病及母,则出现脾土渐弱｡ 在治疗病程较长之肺系病证时,可从五行相生,即调理脾土着手,运用培土生金,母旺则子健,养脾气以生肺气｡如一味宣散肺气,反之易耗正伤津,临床适当配伍党参､麸炒白术､茯苓､炙甘草等药补益脾气,顾护后天之本,疗效显著｡

4. 3 安神宁心,贯穿其中

百病之起不离气病,气机郁滞为百病之根｡ 肺气宣降对于肝气疏泄､条畅气机有着重要作用｡ 新冠疫邪损伤肺气,肺气失于宣降,气机失调,气血郁滞,肝之疏泄失调,患者可见抑郁､失眠等症｡ 久病伤气,气机郁滞,久而化郁｡ 新冠患者大部分都存在焦虑､抑郁或者情绪不佳的情况,中医认为情志之变致五脏气机升降逆乱,气郁而不畅而成痰瘀｡ 临床上可见部分新冠患者出现肺部结节､肺部纤维化等情况｡ 肺为多气多血之脏,其中络脉分布密集｡ 肺络为气､血､津聚集之处,是司呼吸､朝百脉､通调水道的通路和载体｡ 其形细小幽微,形态迂曲,逐层细化,易为邪气阻滞｡ 肺络气畅,通调水道,助心行血则无痰瘀等实邪产生｡ 气郁久则气滞,气滞则血行不畅,日久留瘀而成癥积,有形实邪阻于肺络,肺络郁滞不通,发为郁结,即为肺结节[24] ｡ 张景岳首提“因病致郁” 理论,《证治汇补》 中亦言“有病久而生郁者”,是指疾病产生后随病继发的一种“气之升降开合枢机不利” 谓之“郁证” 的病理状态[25] ｡ 叶天士亦提出:“盖郁症全在病者能移情易性”,神至气则至,气血精神的调摄引导方能正常循于脉中｡ 肺结节因郁而得,又往往兼有郁证征象,治当以调神为先,神调则气顺,加以疏导之药则心结可解[26] ｡ 此即《东医宝鉴》 所言:“欲治其疾,先治其心,必正其心,乃资其息”,临床应用解郁安神､疏调气机药物以神气同调,安和五脏之气,郁气自除｡ 在治疗过程中,可适当加入合欢皮､茯神等性味甘平的药物,以发挥解郁安神､宁心除烦的功效｡

4. 4 益气养阴,固其根本

中医五脏理论认为:肺主气,司呼吸,纳清呼浊,全赖肺之气阴充盈正常｡ PCC 患者多见干咳,基本无痰或少量白痰,符合“燥邪犯肺,耗液伤津”的病因病机｡ 王锦程等观察发现:新冠肺炎在疾病的后期( > 14 d)当患者病情得到控制并好转后,肺部可出现不同程度的肺纤维化[27] ｡ 有学者认为肺纤维化其核心病机为肺虚失养､耗伤阴血､气阴两虚,日久出现肺络燥结,出现肺纤维化[28] ｡ 治疗应以益气养阴润肺为主,临床多选用麦冬､南沙参､百合等益气养阴兼顾滋阴润肺之品,不仅扶助正气,改善患者咳嗽､乏力等不适,也可加速炎症的吸收,有效改善患者受损的肺功能｡ 此外,在 PCC 恢复期,尽管存在阴虚证候,但不宜单纯滋阴润肺,以免邪气滞留,影响阴液生成｡ 应适量使用温阳药物如肉桂､桂枝等,以促进阴液化生,实现阴阳平衡,生生不息｡ 气留恋,阴无所生,应少量应用温阳之品,使阴有所化,适当选用肉桂､桂枝等温阳之品,阴得阳升而泉源不竭,阴阳相济,生生不息｡

5、病案举例

诸某,女,67 岁｡ 2023 年 2 月 23 日初诊｡ 主诉:胸闷 2 月余｡ 患者 2022 年 12 月底感染新冠,自测抗原阳性,出现发热､乏力､畏寒等症状,最高体温 38. 2 ℃ ,自行服用布洛芬退热,体温下降至正常范围,但患者近 2 月余因劳累后感胸闷时作时休,心悸气短,动则益甚,伴倦怠乏力,汗出淋漓,嗳气甚,心电图､肺部 CT 未见异常,纳谷不馨,晨起口苦,偶有反酸,睡眠不佳,入睡困难,睡眠时长 3 ~ 4 h,未服药治疗,且劳累后加重,为求系统中医治疗,遂来我门诊就诊｡ 既往“高血脂”病史,服用阿托伐他汀 10 mg,每晚一次,血脂控制尚可｡ 刻诊:自觉胸闷气短,多汗,伴倦怠乏力｡ 患者胃口一般,小便正常,大便溏薄,每日 1 行,夜寐欠佳｡ 中医查体:舌质黯紫,边有齿痕,苔薄腻,脉弦｡ 西医诊断:不适｡ 中医诊断:虚劳———气阴两虚证｡ 治法:补气滋阴,疏肝健脾,佐以祛瘀｡ 处方:熟地黄 10 g,生地黄10 g,百合 30 g,醋柴胡 10 g,醋香附 10 g,党参 20 g,麸炒白术10 g,茯苓 10 g,炙甘草 6 g,焦栀子 10 g,牡丹皮 10 g,赤芍10 g,丹参 10 g,合欢皮 10 g,肉桂 6 g｡ 7 剂,水煎,每天 1 剂,早晚分服｡

二诊(2023 年 3 月 2 日):服前方后胸闷明显好转,多汗较前缓解但仍有汗出,嗳气减轻,纳可,小便正常,大便溏薄未见好转,夜寐较前好转,睡眠时长增加至 6h｡ 中医查体:舌质暗红,边有齿痕,苔薄腻,脉弦｡ 前方加石榴皮 10 g,7 剂,煎服法同前｡

三诊(2023 年 3 月 9 日):胸闷气短完全消失,多汗明显好转,嗳气消失,服前方后未见畏寒,纳寐可,二便调｡ 中医查体:舌红,边有齿痕,苔薄腻,脉实｡

按患者两月前感染新冠病毒,毒邪从皮毛而入,首犯肺卫,正气邪气相争,正气受损尤以肺气､脾气为甚,可见胸闷时作;气虚无力无以固摄,致使汗液外泄,故有汗出｡ 一则久病耗气,二则久汗伤阴,见心悸气短,劳倦太过伤脾,纳谷不馨,后天不足,生化之源匮乏,至气血阴阳亏虚,心神失养,发为心悸;肺阴耗伤,肝阳上亢,木火刑金,可见失眠｡ 《景岳全书》言:“凡脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病” 久病后必见血瘀,可见舌暗紫｡ 肺､脾､肾虚弱,水液运化无力,伏痰内生,苔薄腻｡ 结合舌质暗紫､边有齿痕､苔薄腻､脉弦,辨证为“气阴两虚证”｡ 治则当以疏泄扶正,祛瘀养阴｡ 生､熟二地合用,共为君药,滋阴生津,治以阴虚津亏诸症,百合为臣,清心除烦､宁心安神,治疗热病后余热未消､失眠多梦等病症｡ 醋制柴胡､香附,增强疏肝之功,入肝经理肝气,肝气舒则气机畅｡ 配伍四君子汤健脾益气､培土生金｡ 焦栀子除胸中之烦,配伍牡丹皮味苦､辛,性微寒,善入血分,治疗温病热入营血,于赤芍配伍活血化瘀,除久病之血瘀｡ 丹参祛瘀而不伤正,清心凉血以安神定志;配伍合欢皮解郁宁心｡ 少佐以肉桂,使阴有所化,补命门之火,阴阳相济,生生不息｡ 二诊患者胸闷､多汗､失眠较前减轻,大便仍有溏薄,邪气已除,少用石榴皮酸涩之品,邪气不敛,同时可涩肠止泄｡ 三诊患者症状基本好转｡

仲某,女,59 岁,初诊于 2023 年 5 月 17 日｡ 主诉:乏力 3月余｡ 患者 2023 年 2 月 5 日先后出现咽痛､乏力､发热､恶寒等症状,查新冠抗原阳性,最高体温 39. 6℃ ,自行服用感冒灵冲剂､连花清瘟胶囊､布洛芬胶囊等药物,咽痛､发热､恶寒症状好转,乏力未见明显好转,外院查心电图､肝肾功能未见明显异常,平素心情不畅,急躁易怒,汗出色黄,不寐多梦,未服药治疗,为求系统中医治疗,遂来我门诊就诊｡ 既往未见高血压､糖尿病等病史｡ 刻诊:患者倦怠乏力,情绪急躁,不思饮食,晨起口苦,入睡困难,小便色黄,大便正常,一日 1 ~ 2 次｡ 中医查体:舌暗红,面有芒刺,边有齿痕,苔黄腻,脉弦数｡ 西医诊断:不适,中医诊断:虚劳;中医证型:肝郁脾虚证｡ 治法:疏肝清热,健脾益气｡ 处方:生黄芪 15 g,炙黄芪 15 g,党参 10 g,麸炒白术 10 g,茯苓 10 g,炙甘草 6 g,醋柴胡 6 g,醋香附 10 g,知母10 g,盐黄柏 10 g,茯神 10 g｡ 14 剂,水煎,每天 1 剂,早晚分服｡

二诊(2023 年 5 月 31 日):乏力倦怠明显好转,失眠较前稍有改善,情绪渐舒,多汗好转,晨起口苦明显缓解,小便色黄较前改善,大便正常｡ 前方加合欢皮 10 g,炒栀子 10 g｡ 14 剂,水煎,每天 1 剂,早晚分服｡三诊(2023 年 6 月 14 日):乏力倦怠基本痊愈,劳累后稍有症状,但可自行缓解;情绪佳,睡眠较前明显好转,偶有多梦,二便调｡ 继服前方,煎服法同前｡按 患者三月余前感染新冠,寒湿之邪从皮毛而入,首损肺卫,肺气受损,感染邪毒之时,壮热大汗出,汗为心之液,损伤心阴,耗伤心气,导致倦怠乏力;一方面,肺气失于宣降,肺升肝降,致使肝之疏泄能力下降,容易导致抑郁,心神不安故见失眠,另一方面,金克木,邪毒耗伤肺阴,无以制肝阳,故见急躁易怒､失眠,肝失疏泄,伴见口苦;肝气不舒,肝阳上亢,肝木克制脾土,可见不思饮食｡ 参见舌脉,以生黄芪､炙黄芪入脾､肺两经,补益二气,固摄皮毛以利肺气布津,脾胃生化水谷精微｡ 胃气为生人之本,故配伍四君子汤,不用人参改用党参,增强健脾之功｡ 参､术､苓､草四药,温补中宫之土气,达于上下四旁｡ 醋柴胡､醋香附配伍使用,共入肝经,治以疏肝理气｡ 知母以其寒性,上肃肺､中泻胃､下滋肾｡ 治其肝火,配伍盐黄柏苦寒清燥泻火,效果更甚｡ 另外予以茯神宁心安神,既攻失眠又疗心神｡二诊加以合欢皮安神解郁,栀子引热下行｡

三诊诸证较之前大有好转,继续用药,调和阴阳,直至诸症全除｡6 总结综上所述,新冠寒湿之邪首犯肺卫,毒邪损伤肺气,肺气失于宣降,肝气郁结,脾气虚弱,单从肺论治则管中窥豹､一叶障目｡ 基于蒋院长团队凭借丰富的新冠临床诊疗经验,成功将疏肝解郁､健脾益气滋阴､安神宁心等中医治疗方法应用于临床,并取得了显著疗效,为“新冠后综合征”的中医治疗提供了新的思路和方向｡ 治法应用于临床效果卓著,为“ 新冠后综合征”的中医治疗提供新思路｡

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基金资助:国家自然科学基金项目(81703895);全国名老中医专家周珉教授传承工作室建设资助项目(202207-202512);江苏省卫生厅科研基金项目(ZD202204);江苏省中医疫病研究中心开放课题资料项目(JSYB2024KF16);

文章来源:申一鸣,邵冰,蒋华,等.基于“疫病瘥后”论治“新冠后症状”经验荟萃[J].实用中医内科杂志,2024,38(12):45-48.