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新型冠状病毒肺炎流行病学在调查中的思考分析

2020-09-08 531 上传者：管理员

摘要：流行病学调查多用于常见疾病病因探讨和疾病特征分布描述,在此次新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情传染源溯源和密切接触者判定过程中也发挥着重要作用。笔者在对新冠肺炎病例的流调过程中发现,受流调人员本身、被流调对象和公众对流调工作认知度等因素影响,个别病例的流调质量不高,病例溯源和密切接触者判定工作受阻,直接影响疫情防控效果。笔者提出在今后工作中通过采取加强流调人员队伍建设、改进流调手段、开展公众普法宣传、及时进行经验总结等措施提高对新发和再发传染病的流调质量,进而及时有效处置各类疫情。

关键词：
思考
新型冠状病毒肺炎
流行病学
调查
防制
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流行病学是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素,借以制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学[1]。流行病学调查(以下简称“流调”)是指用流行病学的方法进行的调查研究。正是经历了这次新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情防控,“流调”这一词汇又重新进入公众视野。具体应用到对新冠肺炎病例的调查上,主要是通过询问其发病前14天的暴露史(都去过哪里?如何去的?跟谁一起去的?是否接触过新冠肺炎病例或有发热、咳嗽等呼吸道症状者?),找到其可能的传染来源和传播途径,询问其发病后的详细就诊过程及在其就诊过程中所接触到的人的具体信息(去过哪些医疗机构?接触过哪些人?是否进行有效防护、接触方式、时长、频次等),以精准判定其密切接触者并进行集中隔离或居家医学观察。笔者现就新冠肺炎疫情期间如何更好地开展流调工作谈几点想法。

1、充分认识流调工作的意义

流调是查找传染病感染来源、明确传播途径、判定和追踪密切接触者的重要方法手段,是突发公共卫生事件现场流行病学调查处置中的一项重要的基础性工作。

1.1 通过流调查找传染来源

在此次新冠肺炎疫情调查处置中,明确每例病例的感染来源和每起聚集性疫情的传播链条是贯穿于各阶段的重要工作,特别是在疫情后期随着来自湖北(武汉)病例的不断减少,一些病例感染来源判断愈加困难,细致严谨的流调在追踪传染来源中的作用愈发突显,如果不能及时找到传染源并进行控制,由其导致后续病例发生的可能性还存在,疫情就会扩散蔓延。

1.2 通过流调追踪管理密接接触者

通过对病人的细致流调,可详细掌握与其密切接触的潜在发病人群信息,对其及时进行追踪和集中医学观察,即使密切接触者在潜伏期内发病,也可及时予以识别和处置,防止疫情传播扩散,将疫情控制在最小范围。

2、影响流调质量的因素

在对新冠肺炎病例的流调过程中,由于种种原因出现了流调效率低、质量不高等问题,影响了对传染来源和密切接触者的判断。影响流调质量的因素往往是多方面的,包括流调人员自身、被流调对象、公众认知度和配合度、流调方法和手段等。

2.1 流调人员自身素质有待提高

2.1.1 流调问询需要缜密的逻辑思维能力

有人流调前未将个案调查表的内容梳理成通俗易懂、逻辑性强的语言,仅按照个案调查表机械地询问,这样不仅流调人员感觉枯燥,病人也会对此不感兴趣,对询问不假思索就随意回答,甚至回答内容与事实正好相反。

2.1.2 流调人员需要有一定专业背景

流调人员要有公共卫生专业背景,有传染病学和流行病学基础;在流调时运用流行病学逻辑思维、以通俗易懂的方式把病人病前的危险因素暴露史和发病后的密切接触者信息问出来。在新冠疫情流调过程中,有的县级疾控中心因流调任务重,在缺少流调专业人员的情况下,抽调检验等其他专业人员甚至有的连财务人员也安排去流调,即使进行突击培训,这样的流调效果可想而知。

2.1.3 流调需要技巧

有的流调人员一见到病人开门见山就问“你叫什么名字?”“哪里人?”、“最近都去过哪里?”,这样缺乏技巧的问法让病人感觉极为不舒服;有的流调人员问起来缺乏逻辑顺序,一会儿问发病前接触过什么人,紧接着又问发病后接触了哪些人。接下来的流调效果会大打折扣。

2.2 流调对象的因素不可忽视

2.2.1 客观因素

流调时病人要叙述发病前14天的活动轨迹,客观上,有的人会因为时间太长回想不起来较早时候的事情,或因病后产生心理恐慌、出现烦躁情绪等影响思维,致使回答问题不够准确。

2.2.2 主观因素

有的病人在流调时不配合,回答时闪烁其辞,对于同一个问题会有不同的回答,如关于其发病前的暴露史一会儿说没接触过发热病人一会儿又说接触过;有的甚至故意隐瞒其活动轨迹和暴露史;有的为躲避健康检查在出行前自服退热药物使体温降至正常,有的因害怕患病后未及时进行隔离治疗被追责而编造活动轨迹等。上述行为均影响了流调质量,存在因不能准确查明感染来源和追踪管理密切接触者造成疫情扩散的风险。

2.3 公众对流调工作认知度不高

多数人虽然对新冠肺炎本身高度关注,认知度也比较高[2],但对“流调”的认识还只是停留在“询问病人近期去过什么地方、接触过什么人”等简单理解上,并不知道流调工作的真正意义是什么。在病人接受流调问询时,有时会出现不仔细回忆而随意回答问题的情况。随着疫情防控工作的开展和媒体对流调工作报道的不断增多,“流调”的意义逐渐被公众所认知,公众自觉配合流调的意识不断增强,流调的效果越来越好,社会宣传的作用得以突显。

2.4 流调方法单调、流调手段少

传统的流调方法包括与病人面对面询问、通过电话询问等,辅以问询病人主治医生、家人、朋友等知情人和查阅病历等,流调信息的记录多以人工记录和录音后再进行文字整理为主。这样的流调方法和手段已运用多年,此次新冠肺炎疫情流调时采用这些方法,并且一般流调时也不能综合运用这些方法,致使流调耗时相对较长、病人配合度降低、流调质量和效果受到影响。

3、提升流调质量对策措施

3.1 加强流调人员队伍建设

一要建立流调人员调整补充机制。保持老、中、青人员梯队发展,保证充足的人员储备;二要经常开展流调工作步骤、方法与技巧等相关业务培训,并注意在日常传染病疫情流调工作中熟练运用,再遇到类似新冠肺炎等重大传染病疫情时方能沉着应战,SARS疫情后的一些启示现在仍可借鉴[3,4];三要掌握和善于运用流调技巧。流调人员要事先大体了解病人的总体情况,在头脑中形成流调思路。流调时运用心理学知识[5],先与病人寒暄获得好感和信任,拉近距离,消除其戒备心理,再按照流调思路进行询问。同时对病人所陈述的关键信息进行逻辑验证,以保证结果的真实性;四是流调人员应强化责任意识和担当意识。流调时要有足够的耐心和责任心,用心与病人交流,在面对病人误解甚至辱骂时不退缩,因为流调质量直接影响着疫情处置效果,流调人员要用这种担当意识捍卫自己的职责使命。

3.2 改进流调手段

3.2.1 视频流调

在传统流调手段的基础上,增加视频流调方式既降低流调人员感染的风险,又能达到类似面对面调查的效果。

3.2.2 开发“现场流行病学调查信息管理系统”

在“系统”内置流调用表,现场调查时不用人工记录,直接将音频转化为文字信息,并在系统内嵌流调模板的基础上自动生成初步的流调报告,提高流调工作效率。类似的系统早已面世[6],但其推广应用仍需一个过程。

3.2.3 运用大数据手段辅助开展流调

目前,大数据应用越来越广泛。依靠联防联控机制,借助公安、电信等部门先进科技手段,根据病例及其密切接触者的手机信号位置变动情况获取其活动轨迹,结果客观可靠,对于得到其真实的流行病学史和密切接触者信息起到了积极作用,大数据的广泛应用为流调工作的高效开展提供了很好的辅助支持[7,8,9]。

3.3 加强质量控制

市、县级疾控中心加强流调工作质量控制,安排专人负责对流调人员撰写的流调报告进行把关,重点对流调中是否漏项、病人病前14天和发病后到接受隔离治疗期间的活动轨迹是否清晰、密切接触者判定是否精准等问题进行及时指导和完善,在SARS防控期间的做法对于新冠肺炎仍然适用[10,11,12,13]。

3.4 开展公众宣传

通过多种途径和方式开展以传染病防治法为主的普法宣传,让公众知晓依法积极参与传染病防控是每个公民的义务[14],如不配合流调或不如实提供情况会负法律责任,再结合一些违法案例宣传效果会更好,以增强公众配合流调的自觉性。

3.5 注意经验总结,为流调高效深入开展提供借鉴

此次新冠肺炎疫情流调中有问题需要改进,也有经验可以总结借鉴。

3.5.1 “链条式”摸排、“专班式”推进,查找传染来源、判定密切接触者

在对病例流调的过程中,以病例为核心,梳理出与之有密切关系的人、事和场所,并以此为切入点,将调查线索分成若干“链条”,针对每个“链条”,由专人组建“专班”逐“链条”进行摸排。如在对感染来源不明的复杂病例溯源调查中,可根据梳理出的病人本人、家属、乘座过的交通工具、曾就诊的医疗机构和现居住地5条“链条”线索,逐条链摸排推进,研判传染来源和密切接触者,逐一排除,最后锁定传染来源。

3.5.2 “侦探式”推理,查找聚集性疫情传染来源

流调人员在流调过程中运用侦探式逻辑思维,抽丝剥茧,缜密推理,通过绘制病人关系图谱,理清其与相关人员的关系,对收集到的信息进行综合分析,提出假设,并逐一验证。比如在追踪一起家庭聚集性疫情感染来源时,发现该家庭成员中有一人极有可能存在危险因素暴露史,但其拒不承认,并提供虚假线索干扰调查。流调人员没有放弃,利用病人关系图谱对线索进行反复推演,认为该起聚集性疫情与当地的另一起聚集性疫情可能存在关联,在该病人不配合的情况下,加大了对其外围人员的调查力度,摸排出其与当地另一起聚集性疫情中的家庭成员近期有过聚餐史的线索,佐证了两起聚集性疫情的流行病学关联。在关联人物咽拭子核酸检测多次阴性的情况下,流调人员运用“侦探式”思维,尝试采集不同种类标本进行核酸检测,最终关联人的便标本核酸检测阳性,疫情原因得以查明。

3.5.3 “动态式”管理,完善病例的流行病学线索和密切接触者信息

流调工作是一个持续完善的过程,完成首次调查后,对于一些传染来源和密切接触者信息的掌握可能还不完整,需要后续不断跟进和补充,有时发挥医防合作机制作用、借助医护人员问询对完善流行病学信息会起到较好的效果[15]。通过再流调、再梳理,使病人传播链更加清晰,代际关系更加明晰,密切接触者的判定更加精准,对疫情的处置更加到位,针对性防控措施更加有效。

综上所述,流调工作是传染病疫情现场应急处置的一项基础性工作,需要具备一定公共卫生知识和技能的专业人员,运用流行病学、社会学、心理学、行为学等专业理念和思维对病人进行调查,才能查明感染来源、传播途径和密切接触者,采取针对性措施,进而有效控制疫情,防止疫情扩散蔓延。

参考文献：

[1]沈洪兵,齐秀英.流行病学[M].北京:人民卫生出版社,2018.

[2]国家发展和改革委员会.国家信息中心发布《“新型冠状病毒肺炎”公众认知与信息传播调研报告》[Z].2020-03-31.

[3]孟庆芬.SARS流行病学调查的问题与对策[J].中国公共卫生管理,2003,19(5):415-416.

[4]谢柱成.论流行病学调查在传染性非典型肺炎预防控制工作中的作用[J].实用预防医学,2004,11(1):186-187.

[5]林晖,孙瑛,窦相峰,等.传染病流行病学调查的心理技能应用[J].首都公共卫生,2011,5(6):251-253.

[6]任宏,袁政安,王晔,等.智能手机信息采集技术在现场流行病学调查中的应用[J].上海预防医学,2011,23(1):4-6.

[7]王雄.以“数”制“疫”大数据如何推动疫情防控[J].计算机与网络,2020,46(4):38-39.

[8]李华才.信息化是打赢疫情防控阻击战的重要手段[J].中国数字医学,2020,15(3):1.

[9]梁静.从“非典”到“新冠”17年间互联网带给我们的改变[J].计算机与网络,2020,46(5):47.

[10]袁政安,郭常义,卢伟,等.上海市传染性非典型肺炎流行病学调查研究[J].中国预防医学杂志,2004,5(1):16-20.