笔者作为河南省医疗救治专家组成员,被派到开封参加支援基层新型冠状病毒肺炎的医疗救治工作,先后到各个定点医院查看诊治并进行中医辨证治疗的指导。共计观察指导诊治新型冠状病毒肺炎21例,其中普通型18例,重型3例。通过1个多月的观察思考及诊治体会,根据国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[1],现将新型冠状病毒肺炎的病因病机认识及证治体会探讨如下。

1、病因病机

新型冠状病毒传染力强,属中医“疫毒”范畴,新型冠状病毒肺炎属于中医“疫病”范畴,新型冠状病毒肺炎的病因为湿邪疫毒[2]。笔者认为“疫毒”之邪引起的新型冠状病毒肺炎的病因病机,与运气有关,有天和人的因素。从“人”的因素来说,虽然《素问·刺法论》云:“正气存内,邪不可干。”但是《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚。阴虚者阳必凑之,故少气时热而汗出也。”《素问·刺法论》又云:“五疫之至,皆相染易,无问大小,症状相似。”这正说明对于疫毒,人人都有易感性,感染后轻重不同,症状类似,应该有共同的病机,其中正气不足、肺阴亏损应是内在的病因病机。从“天”的因素来说,2019年是己亥年,土运不及,厥阴风木司天,少阳相火在泉,2020年是庚子年,金运太过,少阴君火司天,阳明燥金在泉。2019年土运不及,土不生金,风火过旺,2020年金运太过,燥火过旺,导致肺金受邪而发病,病机应是燥热伤肺。燥热过剩导致肾气无法收藏,古人云:“冬不藏精,春必病温。”朱丹溪认为:“春应温而反寒,夏应热而反凉,秋应凉而反热,冬应寒而反温,此非其时而有其气。是以一岁之中,长幼之病皆相似者,名曰瘟疫病也。”在这样一个燥热的条件下造成了疫毒之邪的产生,疫病的发生和流行。因此,从运气学来看,新型冠状病毒肺炎的病因是“疫毒”,这个疫毒应是“燥毒”,其性质应是燥热,基本病机是燥热伤肺。燥则可以从寒而化寒湿,从热而化湿热,不管是湿热还是寒湿,湿是其主要病理因素。《素问·六微旨大论》云:“阳明之上,燥气治之,中见太阴……太阴之上,湿气治之,中见阳明。所谓本也,本之下,中之见也,见之下,气之标也,本标不同,气应异象。”《素问·至真要大论》云:“阳明、厥阴,不从标本从乎中也……从中者以中气为化也。”太阴之中,阳明燥金,阳明之中,太阴湿土,土金相生,燥可从湿化。手太阴肺经和足太阴脾经相连,肺与脾是土金相生关系。喉,主天气而通于肺,肺开窍于鼻,若疫毒从口鼻而入者,经喉而直中肺,则侵犯入肺。叶天士云:“温邪上受,首先犯肺。”此则多由风热外感而诱发。咽,主地气通于脾,脾开窍于口,而通于胃肠,若疫毒从口鼻而入,经咽而直入胃肠,则侵犯肠胃膜原,此则多由外感风寒湿邪而诱发。所以,新型冠状病毒肺炎的基本病机虽是燥热伤肺,但在病变过程中会夹杂各种杂气,如秽浊之气、寒湿之气、湿热之气等。总的来说,其病机是脾土不足、肺金受损,以火热为邪而伤,以燥为毒,以阳明肺金之脏为病,涉及手太阴肺经和足太阴脾经。

从患者的症状来看,新型冠状病毒肺炎是人类感染新型冠状病毒而引起的一种急性呼吸道传染病,以发热、干咳、乏力为主要表现[3]。可见低热或不发热、咽干咽痛、大便溏泻等症状,舌象表现不一,不管舌苔偏黄还是偏白,但厚腻苔较多,舌质淡或红或暗,脉滑或脉滑数,重症患者多伤阴出现舌质干红少津。这些症状说明病机有脾肺气虚、肺阴损伤、湿热阻滞,寒湿困脾等不同的病机转变。

从检查来看,大部分患者一经发病,肺部CT结果很快就出现肺损伤而实变,也可出现肝、心、肾功能损伤,但肺部胸膜很少出现渗出性炎症或胸水,这也说明新型冠状病毒肺炎以燥热之邪伤肺为主。

综上所述,燥易伤肺,新型冠状病毒肺炎的病因是燥毒,病机是燥热伤肺,疫毒之邪伏藏于肺,兼有湿热阻滞、脾肺气虚、寒湿困脾。本病大部分患者虽为湿热类疾病的正常演变[4],但因热则伤气,燥则伤阴,后期多可出现气阴两虚之证,因此有专家学者提出恢复期可用生脉散治疗[5]。又因患者发病时可能会出现风寒湿或风热侵袭之表证,因此仝小林等专家学者提出“寒湿疫”[6]之说和“湿毒疫”[7]之说。姜良铎教授提出“气不摄津”是其关键病机[8],认为本病早期以“湿热伤肺”为主要病因病机[9]。不管是湿热、寒湿还是气阴两虚,都是病变过程中的病机转变。

2、诊治原则和分期分型诊治

疫病的辨证治疗不太符合伤寒六经辨证、温病三焦辨证和卫气营血辨证的规律。湿热疫毒有“邪伏膜原”之说,但新型冠状病毒肺炎应该是燥邪伏藏于肺,当属于“燥疫”,有共同的致病因素——毒。西医称“病毒”,中医称“疫毒”,这个“疫毒”应是“燥毒”,在病变过程中会有“寒湿”和“湿热”等不同病机演变。临床应避免死板地去按六经辨证、三焦辨证和卫气营血辨证等方法去诊治,应该遵循中医扶正祛邪、辨证论治的原则,目的和方法应是“驱疫毒之邪、保肺金之脏”,兼祛风寒及湿热秽浊之邪气而顾护五脏之正气。腑病多实,脏病多虚,常说的“实则阳明,虚则太阴”是指阳明胃肠之实热和太阴脾脏之虚寒。而新型冠状病毒肺炎病位在肺,肺属阳明燥金,虽然病在阳明,虚在太阴,但此阳明是指阳明燥金之肺脏,此太阴之虚,包括手太阴肺经和足太阴脾经,因此,其治疗原则应以保肺宣肺透邪为主,以恢复肺的宣降功能和脾胃的升降运化功能,其治疗方法应立足于保肺即保阳明燥金之肺脏,主要求治于手足太阴之经,以祛太阴之湿邪、补太阴之津液,而不能泻阳明胃肠之实热。

国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[1]提出中医分期诊治方案,马家驹等[10]及苗青等[11]提出本病宜辨病与辨证结合分期论治。本病可分为初期、中期(重症期)、后期(危症期)和恢复期4个阶段。不论在何阶段,其治疗都应以保肺宣肺透邪为主,以恢复肺的宣降功能和脾胃的升降运化功能。初期多因风寒湿邪袭表或风热外感而诱发,要注意宣散外邪;中期多见湿热疫毒弥漫三焦,邪毒盛而伤正,要抓住时机以祛邪毒,又不能忽视扶正;后期和恢复期多有气阴两虚或脾肺气虚,要注意扶正为主或补益脾肺,或益气养阴。中后期病情多危重,可出现热闭或阳脱之证,要注意开闭或固脱。

2.1初期

2.1.1风寒湿邪袭表,肺卫郁滞,邪不外透

症见:微恶寒,发热或无热,头项强痛,肢体酸痛,咳嗽或为干咳、痰少而白,鼻塞,咽干或咽痛,舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡或滑或浮。治则:散寒祛风除湿,解毒透邪驱疫。建议处方:荆防败毒散化裁。基本药物:荆芥10g,防风10g,茯苓10g,羌活6g,独活6g,柴胡15g,前胡15g,炒枳壳10g,桔梗10g,党参10g,芦根30g,连翘15～30g,甘草10g,生姜3片,大枣3个。

2.1.2燥夹风热伤肺,肺胃阴伤,疫毒留滞

症见:干咳,或低热,口渴,乏力,咽痛咽干,或胸闷,舌红苔薄或少或无,脉细。治则:疏风清热解毒,滋燥养阴驱疫。建议处方:桑菊饮、银翘散、翘荷汤等方化裁。基本药物:桑叶15g,杏仁12g,桔梗12g,浙贝母15g,北沙参15g,党参15g,栀子6g,淡豆豉10g,生石膏15g,竹叶10g,连翘15g,芦根30g,荷叶10g,桂枝10g,枇杷叶10g,甘草10g。

2.2中期

湿热弥漫三焦,燥热伤肺,肺阴受损。症状:发热,头痛,咽喉肿痛,干咳,少痰,咯痰色白或黄,胸闷腹胀,呕吐腹泻,口苦口渴,倦怠乏力,肢体酸困,小便短赤或小便频数,舌质红赤或有瘀点,苔淡白或黄腻或干黄,脉滑数或弦滑。治则:清热化湿解毒,宣肺养阴透邪。建议处方:甘露消毒丹化裁。基本药物:滑石粉15g,黄芩15g,茵陈10g,石菖蒲10g,浙贝母15g,通草6g,藿香10g,连翘30g,白豆蔻仁10g,薄荷10g,射干30g,桑叶10g,杏仁12g,桔梗12g,麦冬15g,甘草10g。随症加减:高热者,加柴胡30g;高热口渴者,加石膏30g;胸闷气喘、呼吸困难者,加生麻黄6～9g;便秘者,加生大黄3～6g;热邪闭肺而喘者可合用或单用麻杏石甘汤;胁热下利而喘者,合用葛根芩连汤。

2.3后期(危重期)

后期多见危重之症,治疗要辨清阴证、阳证,虚证、实证,注意开闭或固脱以救急。

2.3.1湿邪化燥化火,邪盛正虚,邪毒闭肺

症状:发热,咳嗽,咳痰色黄,烦躁,胸闷憋气,呼吸气促,面青唇紫,腹胀,便秘。舌质红或紫暗,舌苔黄燥或黄腻,脉细滑而数。治则:养阴清肺解毒、宣肺化痰泻热。建议方药:清金解毒汤合宣白承气汤化裁。基本药物:生地黄20g,知母12g,玄参15g,北沙参15g,浙贝母12g,牛蒡子15g,瓜蒌30g,杏仁12g,生石膏15g,大黄6g,甘草10g。随症加减:汗不出者,加麻黄10g;气虚者,加黄芪15g;谵语神昏者,加服安宫牛黄丸。

2.3.2邪毒内陷阴分,邪盛正衰,阳气欲脱

症状:呼吸困难、动则气喘、甚至需要辅助通气,胸闷窘迫,面色苍白,口唇紫暗,痰鸣,大汗淋漓,四肢厥冷,烦躁,表情淡漠,精神恍惚,嗜睡或昏迷。舌质淡或紫暗,舌苔厚腻或燥,或黄或白,脉微细欲绝,或促数,或浮大无根。治则:益气温阳固脱,化痰解毒透邪。建议方药:茯苓四逆汤化裁。基本药物:茯苓30g,人参10g,制附子15g,干姜10g,炙甘草10g。煎汤送服安宫牛黄丸。随症加减:兼有阴脱者,加山萸肉30g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g。

2.4恢复期

2.4.1燥湿热邪伤肺,肺气虚弱,气阴两伤

症状:低热或不发热,烦躁,汗出,气短,神疲,乏力,口干喜饮,纳差,舌红,少苔,脉虚数。治则:益气养阴扶正,宣肺清透余邪。建议处方:沙参麦冬汤合竹叶石膏汤化裁。基本药物:北沙参15g,麦冬30g,生石膏15g,西洋参10g,生地黄10g,百合30g,扁豆30g,薏苡仁30g,冬桑叶15g,细玉竹15g,天花粉15g,竹叶10g,连翘15g,炙甘草10g。

2.4.2疫毒之邪衰弱,脾肺气虚,阴虚湿热

症状:乏力、低热或不热,汗出或不出,干咳,少痰,气短,胸闷,四肢困倦,精神短少,懒于动作,胸满气促,肢节酸困沉痛;或气高而喘,身热而烦,心下痞满,小便黄而数,大便溏而频,或泻出黄如糜,或如泔色;或渴或不渴,不思饮食,自汗体重;或汗少者。舌淡胖,舌苔薄白或厚或稍腻,脉洪缓或尺。治则:益气健脾补肺,清热除湿祛邪。建议处方:清暑益气汤化裁。基本药物:生黄芪30g,苍术15g,白术15g,当归15g,党参10g或西洋参10g,麦冬30g,五味子6g,炒神曲15g,陈皮10g,青皮10g,升麻10g,葛根30g,黄芩10g,黄连6g,黄柏10g,知母10g,炙甘草10g。

以上辨证分型一般适用于普通型、重型或恢复期患者的证治,方药可根据病情加减药物调整用量,对于危重期患者要注意抓住病机,适时地开闭或固脱,并随证治之。

3、典型病例

王某,男,33岁,2020年2月4日以“发热、食欲减退3h”为主诉入院。2月3日门诊查血常规示:白细胞:4.6×109L-1,中性粒细胞:51.7%,淋巴细胞:39.4%,红细胞:5.25×1012L-1,血红蛋白:164g·L-1,血小板:167×109L-1,中性粒细胞绝对值:2.35×109L-1,淋巴细胞绝对值:1.79×109L-1,单核细胞绝对值:0.36×109L-1,单核细胞百分比7.9%。胸部CT示:考虑肺部病毒感染。入院查体:体温:37.7℃,咽部充血,扁桃体Ⅱ度肿大,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿啰音。诊断:新型冠状病毒肺炎疑似病例。2月5日确诊为新型冠状病毒肺炎(普通型),血常规:白细胞:4.0×109L-1,中性粒细胞:65.0%,淋巴细胞:29.3%,红细胞:4.83×1012L-1,血红蛋白:145g·L-1,血小板:128×109L-1,淋巴细胞绝对值:1.18×109L-1。2月6日诊,患者发热,热峰值38.7℃,发病时轻微恶寒、流涕、头痛,咳嗽,咳少量白色黏痰,轻度闷气,随机血氧饱和度97%,乏力,食欲差,舌质淡胖,有齿痕,苔白厚。给予荆防败毒散加减化裁。处方:荆芥15g,防风15g,羌活10g,独活10g,柴胡15g,前胡15g,枳壳12g,桔梗12g,党参10g,茯苓10g,连翘30g,半夏15g,石膏30g,竹叶15g,甘草10g。2月7日诊,患者恶心,服中药量不多,仍发热,热峰值38.7℃,咳嗽,咳少量白色黏痰,轻度闷气,纳差,食少,乏力加重,二便调,舌淡暗,有齿痕,苔厚黄腻,脉滑数。2月8日CT示:符合新型冠状病毒性肺炎的影像表现,病情较前进展。血常规示:白细胞:2.9×109L-1,中性粒细胞:68.5%,淋巴细胞:28.0%,血红蛋白:139g·L-1,血小板:123×109L-1,淋巴细胞绝对值:0.80×109L-1。患者病情严重,持续进展,给予心电监护检测各项生命体征,测血氧饱和度96%,给氧气吸入后升至97%～98%,方用甘露消毒丹加减治疗,水煎频服。处方:茵陈15g,黄芩10g,桂枝6g,白豆蔻10g,藿香6g,石菖蒲6g,连翘10g,滑石粉15g,芦根18g,竹叶10g。患者持续发热5d,病情加重,血氧饱和度90%～93%,呼吸困难,诊断修正为:新型冠状病毒肺炎(重型)。2月9日诊,患者仍发热,峰值38.1℃,轻度恶心、呕吐,乏力减轻,仍咳嗽,咳少量白色黏痰,大便3次,呈黄色稀水样,舌质由淡红变淡白,舌苔由黄厚腻变为薄黄再到薄白,脉滑数。血常规示:白细胞:1.9×109L-1,中性粒细胞:62.7%,淋巴细胞:33.1%,血红蛋白:141g·L-1,血小板:164×109L-1,淋巴细胞绝对值:0.55×109L-1。湿热症状减轻,脾虚症状凸显。给予补中益气汤合葛根芩连汤加减化裁,水煎频服。处方:生黄芪15g,党参10g,升麻10g,炒白术15g,当归15g,葛根30g,陈皮10g,黄芩15g,黄连6g,石膏30g,竹叶15g,甘草10g,生姜、大枣引子。2月11日诊,患者已体温正常2d,由重型转为普通型,仍咳嗽,咳少量白色黏痰,胸闷,活动后加重,食欲稍好转,乏力减轻,大便3次,色黄稀水样,小便量可色黄。舌质由淡白变为淡红,舌苔由淡白变为薄黄,脉滑数。血常规示:白细胞:5.0×109L-1,中性粒细胞:84.7%,淋巴细胞:10.7%,血红蛋白:133g·L-1,血小板:189×109L-1,淋巴细胞绝对值:0.54×109L-1。给予补中益气汤合葛根芩连汤、生脉饮化裁治疗。处方:生黄芪30g,党参10g,升麻10g,炒白术15g,当归10g,葛根30g,陈皮10g,黄芩10g,黄连10g,柴胡6g,炒神曲15g,山药30g,麦冬10g,五味子6g,甘草10g,生姜、大枣为引子。2月14日诊,患者体温正常,轻咳,胸闷减轻,大便2次,一次稀水,舌淡红,苔薄黄。复查CT提示肺部炎症明显好转。处方:生黄芪30g,党参10g,升麻10g,炒白术15g,当归10g,葛根30g,陈皮10g,黄芩6g,黄连6g,柴胡6g,炒神曲15g,炒山药30g,炒山楂15g,麦冬10g,五味子6g,甘草10g,生姜、大枣为引子。2月16日诊,患者连续2d无不适症状,连续7d体温正常,不吸氧时氧饱和度97%,病情逐渐康复。

4、讨论

此患者的诊治过程体现了新型冠状病毒肺炎的病机和诊治特点,病情变化快,虚实转化也快,如果不适时抓住虚实寒热病机之变化,则会导致病情恶化。本病的流行,无论男女老少皆易感染,或感而即病,或感而不病,或感后过一段时间而发病,但发病的患者症状相似,可引起不同程度的肺炎,常伴有肠胃症状,初期多伴风寒湿或风热外感症状,究其病因病机应该是燥热之邪伏肺,脾肺气虚,由风寒湿之邪或风热之邪诱发,燥热之伏邪出里达表,因脾肺气虚,为外邪所束,不能外透。因每个人的正气强弱不同,故症状有轻有重,治疗过程中也会因用药而损伤正气,因此治疗的大原则应该是“扶正祛邪”,权衡标本缓急,要遵循《黄帝内经》“正气存内,邪不可干”之旨,不能只知祛邪,也不能只顾扶正气。此患者起初发病有微恶寒,发热,咽痛,食欲减退等症状,以荆防败毒散扶正解表治疗,患者病情变化迅速,很快出现湿热疫毒重症,急予以甘露消毒丹化裁治疗,药虽中病,由于病重药轻,邪虽有所退,但患者仍发热不退,西医应用激素,加之抗病毒药物的应用,耗伤正气,白细胞数和淋巴细胞绝对值持续下降,中药立即予以补中益气汤合葛根芩连汤加减化裁,补中益气,升阳止泻,兼以清热透邪,水煎频服,患者得以转危为安,由重症转为普通型,症状也很快消失,后加养阴药善后,检查逐渐好转,病情很快恢复。

以上只是笔者对新型冠状病毒肺炎的粗浅认识和体会,辨证分型只是为了更好地辨证治疗,不能刻板对号入座,最重要的是要把握病机,可作为新型冠状病毒肺炎的中医临床证治参考,临床请结合患者实际情况进行辨证施治。临床发现,大部分医生抓住了湿热或寒湿的病机,而忽视了燥热和脾肺气虚的病机,因此,虽然患者服用中药后不再发热,但是干咳、乏力、胸闷等症状缓解不明显,特别是CT提示肺损伤实变恢复较慢,因此,临床中应注意补益脾肺之气,养肺之阴,希望大家引起重视。

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