1、前言

自2019年底我国武汉市发现新型冠状病毒（2019-nCoV）感染相关肺炎以来，我国多个地区相继报告了确诊和疑似病例，启动重大突发公共卫生事件一级响应[1]。目前初步判断2019-nCoV感染主要为飞沫和接触传播，可经人与人传播，人群普遍易感，重症病例比例较高，但其具体机制尚待进一步研究[2-4]。2020年1月20日，习近平同志做出重要批示：“要求各相关部门及地方要以对人民群众健康高度负责的态度，完善应对方案，全力以赴做好防控工作”[5]。医院是2019-nCoV感染肺炎诊治的重要场所，大型综合医院在2019-nCoV疫情期间仍需接诊大量常规患者。因此，需要给出详细可执行的医院内疾病防控的指南性文本。

本研究采用华西推荐体系中的紧急推荐模式，基于循证医学方法，在最短时间内参考国内外最佳相关证据，结合临床及管理经验，对2019-nCoV感染在医院内的防控方案提出建议，以期帮助综合性医院在管理层面部署可及资源，尽可能安全高效地接诊2019-nCoV感染患者和其他疾病患者，减少病毒的院内传播，提高医疗效率，同时尽可能兼顾公共卫生层面利益和医患个体利益。

2、方法

2.1 紧急推荐的选题与专家委员会的建立

中国循证医学中心和中国MAGIC中心[6]根据发起人李为民和宗志勇（临床主席）基于疫情现状及存在问题提出的临床需求，为本紧急推荐提供方法学支持，并配置方法学主席（孙鑫和李舍予）共同紧急分析公共卫生现状，讨论并决定本紧急推荐的选题、目标、适用人群和主要涉及领域。

2.2 专家委员会的建立与临床问题的提出

临床主席根据选题需求，并结合实际情况协调招募并组建临床专家委员会。临床专家委员会纳入标准：①从事专业领域与本紧急推荐高度相关，或充分理解推荐用户的实际需要；②有意愿、能力和条件积极参与推荐制定工作；③无与推荐话题相关的核心利益冲突；④有循证医学方法学背景或愿意依据循证医学方法学开展工作。方法学主席根据方法学需求招募并组建方法学专家委员会。项目协调员由临床主席和方法学专家共同确定。召集临床与方法学专家委员会共同参与紧急会议，结合临床工作状态，通过集体讨论，提出具体临床需求。在方法学主席的指导下，按照PICO原则将临床需求转化为具体临床问题。

2.3 证据检索与评估

数据库：根据具体临床问题的实际情况，选择Pub Med、CNKI、Wan Fang Data等文献数据库、Google学术、Google搜索等公众搜索引擎及重要政府或机构官方网站，包括国家卫生健康委员会（以下简称“国家卫健委”）、世界卫生组织、中国疾病预防控制中心（以下简称“中国CDC”）、美国疾病预防控制中心（以下简称“美国CDC”）等。

文献检索和筛选由1名临床专家与1名方法学专家组合完成。优先纳入高度关联的证据级别高的证据。关联优先级依次为：新型冠状病毒感染、严重急性呼吸综合征、中东呼吸综合>流感>其他呼吸道传染性疾病。证据优先级依次为：基于随机对照试验的系统评价、随机对照试验、观察性研究的系统评价、队列研究、横断面研究/病例-对照研究、无对照观察性研究、专家意见性文本。当2名专家均认为检索到的文献已满足推荐需求时，不再进一步检索。

证据体级别和推荐意见强度由方法学专家采用GRADE进行评估[7]，将证据分为高级（●●●●）、中级（●●●○）、低级（●●○○）和极低级（●○○○）四个等级。当评估已有证据不能完全解决某个临床问题时，评估该临床研究问题进行研究的可行性，在可行性允许的前提下同步启动配套临床研究。根据证据级别和专家组意见将推荐等级分为强推荐（无特殊情况建议采纳）、弱推荐（根据实际情况决定，倾向于采纳）、弱反对（根据实际情况决定，倾向于不采纳）和强反对（无特殊情况建议不采纳）。

2.4 推荐形成

基于文献证据的检索与评估结果，在临床及方法学专家委员会成员的共同参与下，经两轮讨论（初步推荐和确定推荐）最终确定华西紧急推荐意见及实践解读，并送同行评议。

2.5 推荐的适用范围和使用者

基于临床与方法学专家委员会的讨论，该推荐适用于综合性医院的医院管理者、感染防控人员、临床医护人员，用于2019-nCoV感染流行期间在综合医院内推进感染防控举措。

3、推荐内容

本紧急推荐的主要推荐意见及证据级别见表1。

表1  2019-nCoV感染医院内防控华西紧急推荐意见总结

3.1 问题1：新型冠状病毒感染疫情出现时，医院是否应立即组建医院应急指挥系统？

3.1.1 推荐意见

新型冠状病毒感染疫情出现时，医院均应尽快组建医院应急指挥系统（证据等级：●○○○；推荐等级：强推荐）。

3.1.2 实践与解读

新型冠状病毒感染是重大突发公共卫生事件，医院作为应急响应系统的重要组成部分，应在上级行政机构的指导下尽快完成应急响应。根据WHO规定，第一时间成立医院应急指挥系统是医院应急响应中的重要环节[8]。HICS分为应急指挥小组和指挥-响应系统，包括执行、计划、后勤、财务和管理等多个组成部分，目标为建立高效联系、协调、执行和调整工作体系以达到资源的快速整合[9]。HICS在建立和执行过程中应警惕因决策可能缺少严格审查机制而出错的风险[9]，其具体构架应与医院实际情况相适应。2003年，我国北京地区SARS定点医院经验提示HICS在SARS流行期间起到了重要作用[10]。我国台湾地区调查也显示，SARS流行期间HICS成员对HICS在SARS爆发流行期间的作用高度认可[11]。

3.1.3 证据检索

采用关键词（中文：紧急行动中心、应急指挥系统、突发事件指挥系统、指挥、医院、流感、传染病等；对Wan Fang Data、CNKI、Pub Med、Google Scholar、Google搜索等进行检索。文献检索时限截至2020年1月27日。

3.1.4 证据等级依据

该结论由无对照回顾性观察性研究、专家意见和WHO政策文件为支撑，证据级别为极低。

3.1.5 推荐等级依据

临床专家委员会一致认为，该临床问题不具有完成对照研究的可行性。故虽然相关证据质量为极低，但新型冠状病毒感染流行期间，HICS所带来的高效决策收益远高于严格审核机制而造成的低效决策风险，不存在争议，应作为强推荐意见。因此建议所有医院均应在疫情出现第一时间成立医院应急指挥系统。

3.2 问题2：医院如何选择新型冠状病毒感染患者诊断标准或工具？

3.2.1 推荐意见

现阶段建议医院内暂时采用国家卫健委和国家中医药管理局颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[4]（以下简称《第四版方案》）中关于疑似/确诊病例的诊断标准（证据等级：●○○○；推荐等级：弱推荐）。

3.2.2 实践与解读

《第四版方案》建议结合流行病学史（发病前14天内疫区旅居史、与有疫区旅居史者接触史、聚集性发病或感染者有流行病学关联，3项中有任何1项）及临床表现（发热、典型影像学改变、发病早期白细胞总数正常/减少或淋巴细胞计数减少，3项中有任何2项）进行疑似病例诊断。采用呼吸道或血标本实时荧光RT-PCR（新型冠状病毒核酸阳性）或基因测序（与新型冠状病毒高度同源）进行确诊[4]。

为改善该诊断标准的可读性和可呈现性，方便临床及疾病控制工作者的阅读，临床专家委员会基于最初开发用于埃博拉病毒感染风险评估的3I（Identify-Isolate-Inform）工具[12]，结合其为麻疹及MERS的改编经验[13,14]及四川新型冠状病毒感染确诊病例的临床经验，对《第四版方案》的诊断标准进行了可视化展示和备注（图1）[4]。

3.2.3 证据检索

采用关键词对Pub Med、Wan Fang Data、CNKI等数据库进行检索，同时查阅国家卫健委及中国CDC颁布的文件与指导性文本。文献检索时限截至2020年1月28日。

3.2.4 证据等级依据

纳入文献为专家意见性文本，证据级别为极低。

3.2.5 推荐等级依据

目前课题组尚没有检索到严格设计的新型冠状病毒感染诊断性研究。临床专家委员会一致认为《第四版方案》中对疑似病例及确诊病例的诊断标准虽然未经严格临床研究检验，但在临床实践中具有重大参考价值，是现阶段新型冠状病毒感染最佳诊断标准。未来随着对疾病认识的不断深入，该诊断标准可能需要进行调整。医院应合理采纳本推荐，并结合疾病最新进展和本地临床实际情况进行更新。

3.3 问题3：是否采用早期重症预警工具对院内收治的新型冠状病毒感染患者进行初步评估？

3.3.1 推荐意见

医院收治新型冠状病毒感染疑似/确诊患者可根据实际需要，考虑采用“2019新型冠状病毒感染患者早期预警评分”对重症患者进行识别（证据等级：●○○○；推荐等级：弱推荐）。

3.3.2 实践与解读

传染病暴发流行期间，早期识别感染重症患者，有助于早期及时、合理地救治，减少反复院内转诊和患者在急诊科的滞留时间[15]。2019新型冠状病毒感染患者早期预警评分是基于电子病历系统，由临床专家经验及现有临床证据制定的自动预警系统[16]。由该预警系统识别后再由医务人员结合临床表现和所在医院医疗资源，来评估患者救治方案及转诊指征，可能更有利于统筹医疗资源，确保患者安全。

3.3.3 证据检索

采用关键词对Pub Med数据库、WHO网站等进行检索，同时查阅国家卫健委及中国CDC颁布的文件与指导性文本。文献检索时限截至2020年1月29日。

3.3.4 证据等级依据

纳入文献为专家意见性文本，证据级别为极低。

推荐等级依据目前课题组尚没有检索到采用严格方法学设计的新型冠状病毒感染肺炎重症预警工具，但临床专家委员会认为“2019新型冠状病毒感染患者早期预警评分”虽然有待采用规范设计的临床研究验证，但可能对院内重症患者的早期识别起到积极作用，医院可结合临床实际情况酌情采纳本推荐。

3.4 问题4：在新型冠状病毒感染流行期间，医务人员如何进行职业防护？

3.4.1 推荐意见

①所有医务人员均应根据诊疗区域和从事医疗活动评估暴露风险，并选取适宜的个人防护方式（证据等级：●●●○；推荐等级：强推荐）；②可参考《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》（以下简称《国家防护方案》）[17]和《预防医务人员新型冠状病毒感染华西医院分级个人防护方案》（以下简称《华西防护方案》）[18]进行个人职业防护（证据等级：●○○○；推荐等级：弱推荐）。

3.4.2 实践与解读

基于随机对照试验的系统评价证实，佩戴个人防护用品能有效降低甚至阻断呼吸道传染病的传播[19]，进而保护医务人员和其他就诊患者。但高级别防护可能降低舒适性和依从性，并浪费公共卫生应急事件中稀缺的医疗资源。因此，应根据医疗暴露风险选择适宜的个人防护方式。例如在有接触血液、体液、分泌物的风险时佩戴手套，防止手被污染；执行产生气溶胶的操作时佩戴医用防护口罩及护目镜等防止病毒喷溅到口面部及眼睛[20]。新型冠状病毒感染流行期间，医院不同诊疗区域的医务人员需执行的操作及暴露风险不尽相同。国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》[17]给出了指导性意见。而华西医院在此基础上，针对不同诊疗区域和所从事医疗操作的暴露风险，制定了具体的个人防护方案[18]。

3.4.3 证据检索

采用关键词对Pub Med、Wan Fang Data、CNKI等数据库及WHO、中国CDC、美国CDC和国家卫健委官方网站进行检索。文献检索时限截至2020年1月28日。

3.4.4 证据等级依据

纳入文献包括基于随机对照试验的系统评价[19]，但由于其间接性降级为中等级别证据。另外2个具体防护方案[17,18]均为专家意见性文本，证据级别为极低。

3.4.5 推荐等级依据

在呼吸道传染病流行期间必须进行个人防护，具有中等级别证据支持，临床专家委员会认为不存在争议，所有医院均应严格执行。具体的防护方案为极低级别证据，随着对疾病认识的不断深入可能有所调整。建议医院结合实际情况选用推荐方案进行不同级别的个人防护，或在推荐方案基础上进行适当调整后实行。

3.5 问题5：在新型冠状病毒感染流行期间，医院如何进行医院内环境消毒？

3.5.1 推荐意见

①新型冠状病毒感染流行期间，医院应进行医院环境消毒（证据等级：法律文件；推荐等级：强推荐）。②可参考《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案（第三版）》[21]，并结合实际情况对疑似/确诊患者污染的物品和区域进行消毒（证据等级：●○○○；推荐等级：弱推荐）。

3.5.2 实践与解读

《中华人民共和国传染病防治法（2013修正）》[22]第2章第21条规定：“医疗机构应当承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作”。在新型冠状病毒感染流行期间，医院应依法对医院相应区域进行环境消毒。同时，因新型冠状病毒可通过飞沫及接触传播[4]，既往SARS-CoV和MERS-CoV研究结果显示常用消毒剂（如75%乙醇、含氯消毒剂等）可有效杀灭病毒[23,24]。国家卫健委制定的《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案（第三版）》建议见表2[21]。

表2  新型冠状病毒隔离病房内污染对象的消毒建议[21]

3.5.3 证据检索

针对医院消毒方案选择采用关键词对PubMed、WanFangData、CNKI等数据库及中国政府网站进行检索。文献检索时限截至2020年1月29日。

3.5.4 证据等级依据

①因医院环境消毒为法律规定，认为证据已足够，未进行证据检索；②消毒方案来自专家意见性文本，因此证据等级为极低。

3.5.5 推荐等级依据

目前尚没有依据严格方法学制定的新型冠状病毒感染流行期的院内消毒方案，临床专家委员会认为国家卫健委制定的《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案（第三版）》符合临床需要，具有可行性，在没有更优方案时应使用。但医院可根据实际情况在一定限度内进行方案调整。

3.6 问题6：在新型冠状病毒感染流行期间，医院如何选取隔离方式？

3.6.1 推荐意见

建议在标准预防的基础上，对新型冠状病毒感染疑似/确诊患者采取飞沫隔离和接触隔离，同时针对能产生气溶胶的操作采取空气隔离措施（证据等级：●●●○；推荐等级：强推荐）。

3.6.2 实践与解读

根据《第四版方案》，新型冠状病毒可通过飞沫和接触传播[4]。香港的一个基于SARS流行期的观察性研究显示，69名严格执行隔离要求的医务人员均未感染，而所有出现感染的医务人员均忽略了至少1条隔离要求，因此飞沫隔离和接触隔离能够显著降低医务人员接触SARS患者后发生院内感染的风险[25]。一个系统评价提示，能产生气溶胶的操作（如气管插管、气管切开、机械通气及纤支镜检查等）可增加SARS-CoV和MERS-CoV的传播风险[26]。结合WHO《医疗机构内疑似新型冠状病毒感染预防和控制暂行指南》[27]的要求以及临床专家委员会意见，建议对新型冠状病毒感染流行期间医院所有住院患者采取标准预防（包括手卫生、个人防护用品使用、呼吸卫生、预防针刺伤、医疗用品的清洁和医疗废物的处理等），而对新型冠状病毒感染疑似/确诊患者采取飞沫隔离和接触隔离，同时针对能产生气溶胶的医疗操作采取空气隔离措施。

3.6.3 证据检索

采用关键词（中文：隔离、呼吸道传染病等；英文：isolation、SARS、MERS、respiratory等）对Pub Med、Wan Fang Data、CNKI等数据库及WHO、美国CDC和国家卫健委的官方网站进行检索。文献检索时限截至2020年1月28日。

3.6.4 证据等级依据纳入文献为观察性研究[25]，具有间接性（降1级），但结果高度关联（升2级），因此证据级别为中等。

3.6.5 推荐等级依据

隔离防护在传染性疾病防治中至关重要，中等级别证据提示飞沫隔离和接触隔离对SARS病毒有充分防护作用，考虑到新型冠状病毒与SARS病毒具有较高同源性，同时该推荐与其他指南性文本推荐一致，临床专家委员会一致认为该推荐为强推荐。

3.7 问题7：在新型冠状病毒感染流行期间，医院是否应制定临时家属探视限制制度？

3.7.1 推荐意见

在新型冠状病毒感染流行期间，建议医院在保障患者安全，并尽可能满足其心身需求的前提下，对全院住院患者制定并严格执行临时家属探视限制制度（证据等级：●○○○；推荐等级：强推荐）。

3.7.2 实践与解读

患者家属是院内重要的流动人员群体，传染防护意识和能力均较低。临时家属探视限制在新型冠状病毒感染流行期间可通过减少医院人流量及暴露机会，减少患者家属发生院内交叉感染的风险[28]，已在多种传染病流行期间被广泛采纳[29,30]。但临时家属探视限制的使用不当可能导致负性心理社会影响、交流中断、照顾水平下降等风险[28]。这要求医院在制定探视限制制度时，应根据其实际情况评估患者发生心身损害的风险，并制定应对措施来最大限度保护患者。此外，虽有定性研究结果提示，患者在SARS流行期间对探视限制理解程度较高，但仍应注意开展患者及家属的解释工作，预防患者就医体验的下降和潜在医患矛盾[31]。结合以往文献经验和华西临床专家组成委员会意见，应考虑禁止ICU及普通病房新型冠状病毒感染者的面对面探视（与患者有接触史的家属应主动寻求医学观察），限制普通病房非新型冠状病毒感染者的探视及陪护（陪护人数每天不超过1人），并适当安排人员，保证制度严格执行。为避免患者的孤独感，并满足其交流需要，可考虑加强远程语音或视频探视等沟通形式。

3.7.3 证据检索

采用关键词对Pub Med、Wan Fang Data、CNKI、Google Scholar、Google搜索等进行检索。文献检索时限截至2020年1月25日。

3.7.4 证据等级依据

主要参考文献为经系统文献检索的专家意见性文本[28]，证据级别为极低。

3.7.5 推荐等级依据

临床专家委员会一致认为，该临床问题不具有完成对照研究的可行性。虽然相关证据质量低，但是探视限制政策将会给公众和非感染患者及家属带来明显获益且不存在争议，而对个体患者风险相对较小（允许视频或电话交流）。因此，我们建议所有医院均应制定临时家属探视限制制度。

4、讨论

本紧急推荐针对我国正在发生的2019-nCoV突发公共卫生事件中非常重要的医院内感染防控问题，进行了紧急性的证据梳理，并结合医院的实际情况进行了循证推荐。所有推荐意见与华西医院院内同步协调进行，在医院层面具有支撑执行平台。本紧急推荐在1周内完成了从问题提出、组织多学科团队紧密合作到推荐定稿的全过程，在常规文献检索的基础上，实时跟进最新研究及文献，并进行实时调整，具有较强的时效性。本紧急推荐的工作模式为后续基于循证证据应对类似紧急公共卫生事件提出决策依据提供了重要参考。

但本紧急推荐也存在一些局限性：①由于临床需要的紧迫性，此次临床专家委员会成员的招募尚未充分平衡地域、职业背景、性别等多方面因素，所有临床专家均来自同一临床机构。由于部分临床专家因疫情防控工作的紧急需要，导致推荐分工存在非计划性调整。但研究组也根据临床问题需求在短时间内尽可能及时的进行了人员增补和工作交接。②受时间限制，本紧急推荐就临床问题的选择仅进行了一轮讨论，临床专家委员会成员在选题会前没有机会进行充分文献复习与准备，没有机会充分接受方法学培训，部分临床问题如预检分诊、密切接触者管理等均未在本推荐中涉及。因此，在时间和资源允许的情况下，项目组将对新型冠状病毒感染疾病防控中暴露的其他关键问题进行增补和更新。③本推荐未就所有临床问题进行系统文献检索或进行专项系统评价。但课题组通过合理配置临床及方法学专家资源，在短时间内对最高质量及高度相关文献进行了检索，并对最新文献进行实时追踪，基本保障了证据检索的可靠性和时效性。④目前人类对新型冠状病毒感染的认识尚存在一定局限，采用的证据等级普遍较低，仍需更多原始研究结果支撑更可靠的推荐意见。

综上所述，本紧急推荐建议：①所有医院在新型冠状病毒感染疫情出现时应立即组建应急指挥系统；②建议医院内暂时采用《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[4]中关于疑似/确诊病例的诊断标准进行诊断；③根据实际需要，考虑采用“2019新型冠状病毒感染患者早期预警评分”对重症患者进行识别；④参考国家防护方案[17]和《预防医务人员新型冠状病毒感染华西医院分级个人防护方案》[18]对院内人员采用分层防护方式；⑤可参考《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案（第三版）》[4,21]，并结合实际情况对医院内环境采用分级消毒方案；⑥对新型冠状病毒感染疑似/确诊病例采取飞沫隔离和接触隔离，同时针对能产生气溶胶的操作采取空气隔离措施；⑦同时在保障患者心身需求的前提下，对全院住院患者严格执行临时家属探视制度。当然，目前仍需要更多循证医学证据与推荐为新型冠状病毒感染卫生及医疗决策提供指导。

参考文献：

[1]央视新闻客户端.肺炎疫情24小时:党中央成立应对疫情工作领导小组30个省市自治区已启动一级公共卫生事件响应.

[2]国家卫生健康委员会,国家中医药管理局.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版).

[3]新华社.习近平主持中共中央政治局常务委员会会议研究新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作.

[4]孙鑫,李玲,李舍予,等.促进高质量临床实践指南快速制订与有效使用:MAGIC体系与中国行动.中国循证医学杂志,2020,20(1):2-6.

[5]伍冀湘,吕鹏,黄卫祖.应急指挥系统在SARS定点医院中的实践.中华医院管理杂志,2003,(10):11-14.

[6]国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行).

[7]王妍潼,黄文治,宋佳佳,等.预防医务人员新型冠状病毒感染华西医院分级个人防护方案.中国循证医学杂志,2020.

李舍予,黄文治,廖雪莲,李典典,杜凌遥,宋佳佳,周毅武,赵淑珍,王颖,曹晓翼,王晶,刘佳利,王雨宁,朱仕超,李玲,郝秋奎,宗志勇,孙鑫,李为民. 新型冠状病毒感染医院内防控的华西紧急推荐[J]. 中国循证医学杂志,2020,20(02):125-133.