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新冠肺炎患者发热与中医证型相关性的临床观察

2020-11-25 602 上传者：管理员

摘要：目的：运用中医诊疗思维探讨轻型、普通型新冠肺炎患者发热特点与中医证型相关性，为临床诊疗提供依据。方法：收集我院新冠肺炎且体温大于37.3C°或体温正常而自觉发热的患者临床特征，按发热时间段的不同进行发热时辰命名和分类，再与对应时间段脉症相关性进行分析。结果：新冠肺炎发热患者共计36例，所有发热患者中，最多为阳明热、阳明太阴热，其次为太阴热、阳明太阴少阴热，最后是阳明太阳热，发热时辰属性(热象)与相应的症证和脉证可以表现出来。结论：轻型、普通型新冠肺炎患者发热时辰与患者中医证型有相关性。

关键词：
中医证型
发热时辰
新冠肺炎
新型冠状病毒感染
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“新冠肺炎(NCP)”是指新型冠状病毒感染的肺炎简称，新冠肺炎是指2019新型冠状病毒感染导致的肺炎，其临床表现以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。传播途径主要为经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。潜伏期1～14d，多为3～7d。临床上，多数患者主要表现为发热症状，在新冠肺炎患者临床治疗亲身体验过程中发现，发热症状是大多数患者入院前后共有的症状，但是每一次发热在一天的时间段有所不同，寻求一种以发热为主要临床表现即可作为无其他症状患者开展治疗或治疗过程用药调整的一种诊疗思路。在此对2020年1月至2020年2月我院新冠肺炎患者36例的发热时辰、中医辨证分型等情况的相关性进行分析。现报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

所有病例均为我院2020年1月至2020年2月在院治疗的新型冠状病毒肺炎患者，均符合国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》方案及第六版诊断标准[1]。发热是他觉或自觉体温升高的一种症状，是机体正气与邪气相争，阴阳失调的一种病理反应。有阳盛则热和阴虚发热两种基本病机。发热的病因有外感和内伤；有微热、低热、高热、灼热等。急性发热多为外感病邪所致。慢性发热以低热多见及内伤发热最多。伴恶寒同在多属于外感表。寒热往来为邪在少阳。身热夜甚伴舌红绛，为营分发热或阴虚发热。潮热时表现为每于午后或夜间发热，多为阴虚发热或湿温发热的表现。高热又称壮热、蒸蒸发热，表现为肌肤灼热，体温多在39℃以上，多为外感发热，阳明经证的特点。低热表现为一般体温在37.2℃～38℃之间，多为气血阴亏，脏腑功能失调所致的内伤发热等等。身热不扬则是自觉发热，但体温正常，多与暑热、湿热等。临床过程中不难发现，有患者发热汗出后病情彻底治愈，有夜间发热、晨间发热、午后发热等不时发热，所以发热是人体病邪出入、邪气串经、阴阳调和的表现。

1.2方法

发热时辰，指发热对应的时间段，跟一天时辰(时间段)有关联。日分阴阳，彼此消长，天地之气所行，人气所生。根据子午流注特征，发生在相应时辰段的发热简称为相应时辰段的发热现象。其中亥子丑(21～03时)时间段的发热为太阴热象；子丑寅(23～05时)时间段的发热为少阴热象；丑寅卯(01～07时)时间段的发热为厥阴热象；寅卯辰(03～09时)时间段的发热为少阳热象；巳午未(09～15时)时间段的发热为太阳热象；申酉戍(15～21时)时间段的发热为阳明热象。临床过程中，患者往往存在跨时间或长时间段发热，此类发热可归为多经热象，如18～22时的发热，归为阳明太阴热象，18～次日04时，可归于阳明太阴少阴热象等。

评估方式：询问患者入院前发热时间段、热程及是否伴有出汗和其他症状、治疗与否等作为入院后中医药开展治疗的依据，同时也是作为此发热人次的第1次评估依据；第2次评估是指患者根据入院后脉症进行辩证执行汤剂后的脉症特点，采取2剂中药口服，1剂/d，故第二次评估为入院后第2～3d，如病情变化迅速的患者，执行1剂/d及早晚脉症综合评估；第3次评估通常是根据患者第2次评估使用2剂中药后的评估，也是患者入院后的第6～7d，以此类推，通常以7～10d治愈出院的患者只有3次评估；为了规范及信息精确性，最多执行第6次评估。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件，差异有统计学意义用P<0.05表示。

2、结果

所有新冠肺炎出现发热的患者，进行院前信息追踪和住院后症状信息收集，通过最多6次评估得出症状为：发热36例、头身疼痛18例、出汗19例、畏寒3例，鼻塞、流鼻涕、鼻腔干痛，喷嚏11例、干咳30例、咳白痰23例、咳黄痰4例，气促、喘累15例，恶心、呕吐，欲吐33例，口干、口渴8例，咽喉干痒21例、咽痛2例、口苦11例，胸闷、胸满、胸痛6例、脘痞4例、腹胀8例，腹泻、便溏30例、纳差14例、疲乏无力7例、少寐1例、月经增多，经色黑1例，大便干结、难下、里急后重2例、尿黄5例。共有症状类别24种，出现症状人次总数为312例。

以上所有症状由高向低的前十位位症状分别是：第1位：发热36例(11.54%)。第2位：恶心、呕吐、欲吐33例(10.58%)；第3位：干咳30例(9.62%)；第4位：腹泻、便溏30例(9.62%)；第5位：咳白痰23例(7.37%)；第6位：咽喉干痒21例(6.73%)；第7位：出汗19例(6.09%)；第8位：头身疼痛18例(5.77%)；第9位：气促、喘累15例(4.81%)；第10位：鼻塞、流鼻涕、鼻腔干痛，喷嚏11例(3.53%)和口苦11例(3.53%)。症状涵盖阳经的有：太阳症、阳明症、少阳症；阴经主要有：太阴肺经症、太阴脾经症、少阴肾经症等等。

在本次住院患者中，均按国家标准以治愈或好转形式出院，根据患者发热时辰、时间段分类及统计，详见表1。

表1热象分类

表1可以看出，所有开展治疗前的发热患者，以阳明热象(即发热时辰在申酉戍：15～21时)最多见，为5例，占所有开展治疗前发热患者的36%，其次为阳明太阴热象，为3例，占所有开展治疗前发热患者的21%，此类患者是否存在病邪由阳明向太阴转还需如下数据分析。再次是与阳明太阴热象并列的太阴热象，为3例，占所有开展治疗前发热患者的21%。进一步说明新冠肺炎患者入院前已有像阳明经、阳明太阴经、太阴经及其他经一样单一经脉或多经的热象。是否合并存在相应经脉经症及脉证，仍以后续数据分析。综合治疗前后热象分布时段看：阳明热象最为多见(42%)，体现多气多血之经，阳明与太阴为表里，湿燥相依，燥化出阳明；其次为太阴热象(19%)，太阴亏虚，素体湿盛，湿化出太阴，相应的临床特征以后续症证、脉证等综合数据分析；再次为阳明太阳和阳明太阴热象(各占11%)，此类现象表现为发热时间长，发热时辰跨度大，临床多有热后出汗，邪从汗出，何经热则何经邪出，加之有一份发热即有一份邪气，发热时辰长的患者多表现为经邪相恋，经久不愈，邪热经间相传；最后太阳热象、少阳热象、阳明太阴少阴热象以此各占8%、6%和3%。经spss17.0单因素方差分析(P<0.05)提示发热在阳明、太阴经合并或单一的经脉为主，具有统计学意义。由此可以得出，此次36例的发热患者中，以阳明、太阴时辰的发热是新冠肺炎患者中普遍存在的发热现象，详见表2。

表2发热时辰段

本次36例发热患者中，排在前三位的为阳明热、太阴热象、阳明太阳和阳明太阴。均有阳明、太阴参与的单一或并列经脉时辰发热，故采用以阳明、太阴时辰的发热患者进行与之对应的脉症变化作为分析对象，详见表3。

表3相应热象及症证、脉证

表3可以看出，患者入院开展治疗前阳明热象并有头身疼痛、鼻塞、流涕、咽喉干痒、咽痛、口苦、干咳、心慌心悸、胸满痛、腹泻便溏的症证和脉浮滑、脉洪、脉弦、脉沉细数等脉证。阳明太阴热象并有头身疼痛、口苦、干咳、恶心呕吐欲吐呃逆、腹泻便溏的症证和脉浮细数、脉滑、脉弦数等脉证。阳明太阴少阴热象并有干咳、腹胀、腹泻便溏的症证和脉沉细的脉证。阳明太阳热象并有腹泻便溏的症证和脉浮滑的脉证。太阴热象并有出汗、咽干咽喉干痒、干咳、恶心呕吐欲吐呃逆的症证和脉浮滑、脉弦、脉浮滑数的脉证。鉴于循行于鼻部、或鼻旁的经脉有手足阳明、手足太阳、任脉、阳跷等经脉，循行于咽喉部或前后壁部的经脉有肝、肾、三焦、小肠、胃、脾、心、督脉等经脉，故相应鼻塞、流涕咽喉干痒等症状不易明确归经；相比之下头身疼痛之太阳症相对明显区分。其次太阳之饮邪、少阳半表半里之邪、阳明本经之邪亦可致恶心呕吐欲吐呃逆、胸满闷、呼吸气促、口苦等相应症状，相比之下干咳、咳白痰及无口干渴的腹胀、腹泻便溏之太阴肺脾症相对明显区分。从脉证方面看，比起脉浮之太阳脉证、脉大或洪之阳明脉证、脉弦或弦数之少阳脉证、脉沉细之少阴脉证等脉证的滑濡脉不易明显归经，因为它涉及发病前体质或伏有他邪特征。从患者入院前后(包括治疗期间)热象伴随的相应症证及脉证分布看：阳明热象并有头身疼痛的太阳症4例，并有干咳、咳白痰的太阴肺症8人次，并有腹泻便溏的太阴脾症4例，与此对应的本经洪脉1例和太阳经浮脉9例、少阳弦及弦数脉2例。阳明太阴热象并有头身疼痛的太阳症3例，并有干咳、咳白痰的太阴肺症3例，并有腹泻便溏的太阴脾症1例，与此对应的濡浮滑细数脉证。阳明太阴少阴热象并有干咳的太阴肺症1例，并有腹胀、腹泻便溏的太阴脾症1例。与此对应得本经洪脉1例和太阳经浮脉9例、少阳弦及弦数脉2例，而少阴沉细脉1例。阳明太阳热象并有头身疼痛的太阳症2例，并有干咳、咳黄痰的太阴肺症2例，并有腹泻便溏的太阴脾症3例，与此对应的太阳浮脉证2例，少阳弦脉证1例。太阴热象并有干咳、咳白痰的太阴肺症2例，并有腹胀的太阴脾症1例。与此对应的浮滑、浮滑数、濡、弦数脉6例。也不难发现，本次发病多由阳明热象最为多见；其次为太阴热象；阳明太阳和阳明太阴热象；最后是太阳热象、少阳热象、阳明太阴少阴热象。经SPSS17.0数据分析(P<0.05)，提示阳明太阳热象并有头身疼痛的太阳症，阳明热象、阳明太阴热象并有干咳、咳白痰、腹泻便溏的太阴脾肺症，具有统计学意义。而患者脉证较为分散，未作数据分析。

3、讨论

当前新冠肺炎时期，发热是新冠肺炎最常见的症状之一，是否发热和机体脉症方面存在着更加密切的关联性，也是临床过程中值得大家去探索的诊疗思维之一。热证在中医辨证论治体系中占有很重要的位置。《素问·热论篇》、《素问·刺热论》、《灵枢·热病》等；早在汉代，名医张仲景《伤寒论》把发热置于众多症状表现中综合分析，能够判断出正邪力量的消长，机体阳气的盛衰[2]。张仲景辨证不离发热，张景岳、金元四家以及许多其他医家都把发热视为辨证的一个着眼点。发热在临床的主要与常见正适于中医学拿它作辨证的一个枢要[3]。外感病方面，六淫邪气及疫疠之气是发热病因的主要方面，风易挟热、寒郁化热、湿易裹热、燥易并热，疫疠为病尤多热证，如瘟疫、疫疹、瘟黄等[3]。在新冠肺炎患者中，症状多由发热组成，治以解表透邪、发邪，有热后汗出、不出者可知病愈与否。同样，当某一经脉病情愈合往往跟一日时辰相关，如太阳欲解于巳午未(09～15时)时，阳明欲解于申酉戍(15～21时)，太阴欲解于戍子丑(21～次日03时)，少阴欲解于子丑寅(23～次日05时)，厥阴欲解于丑寅卯(01～07时)，少阳欲解于寅卯辰(03～09时)。另外叶天士《外感温热篇》开篇指出“温邪上受，首先犯肺”及吴鞠通论温病提出“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，并“温病由口鼻而人，自上而下，鼻通于肺，始于手太阴”。而吴又可之“邪由口鼻而入”。可见邪气首犯肺系[4]，肺主气，为五脏之华盖，其气贯百脉而通他脏，上连气道咽喉，开窍于鼻，司呼吸，为气机升降出人之道路，外合皮毛，主一身之表，肺又为娇脏，不耐寒热，易受邪侵而为病，病则宣降失常，其气上逆作声则发为咳嗽(干咳)，而在我院的新冠肺炎住院患者中干咳30例(9.62%)、咳白痰23例(7.37%)，比重均在所有患者症状的前五位。阳明病早期从热化则气血弛张;中期从寒化则气血乏源，聚痰湿、水饮阻脉入络.因阳明为三阳“阖”，厥阴为三阴“阖”，两者同气相求，在生理、病理上相互影响.叶天士结合运气大司天的特点，提出了独重阳明病的学术观点[5]。阳明病提纲证：阳明之为病，胃家实是也，《素问·通评虚实论》“邪气盛则实”为据，认为“胃家实”是对阳明病热证及实证病理机制的概括，意指阳明邪热壅盛，燥屎内结的白虎汤、承气汤类方证[6]。阳明病与胃和大肠及其经脉的功能关系密切，足阳明胃经和手阳明大肠经的病变表现对阳明病的辨证有重要的参考意义，阳明病的发生发展是一个动态的过程[7]。阳明经的特点决定它燥湿相伴，与其相表里太阴肺经、脾经易传易化，而我院新冠肺炎患者以典型的太阴脾经之腹泻、便溏占30例(9.62%)，比起本经或容易合并他经的阳明经之恶心、呕吐、欲吐占33例(10.58%)，太阴肺经之干咳咳嗽如上所诉。把所用发热患者发热时辰段归纳起来，发现以阳明热象最多见，其次为阳明太阴热象，再次是与阳明太阴热象并列的太阴热象，最后为太阳热象、少阳热象、阳明太阴少阴热象。从患者开展治疗前症状可以得出，有患者不经发热即出现太阴脾肺经症，体现本次发病疫气直犯阴经，考虑到“正气存内，邪不可干”及“何经亏虚，何经易犯”治病特点，故有临床三阳症状不典型且出现三阴症的疾病来数，太阴脾肺经是本次除阳明经外最容易侵犯的经脉。从发热时辰分布进一步体现阳明、太阴热和阳明太阴证呈正态分布，而发热时辰分布与相应经脉的脉证分布正态分布不明显。遗憾的是所分析病例资料数量有限，值得进一步探讨。

新冠肺炎患者临床多表现为发热症状，其发热时辰(热象)与之相应经脉证型具有相关性，可作为临床较好的诊疗思维方式。

参考文献：

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