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浅析新型冠状病毒肺炎（COVID-19）分期论治的经验

2020-03-07 407 上传者：管理员

摘要：“湿毒之邪”为新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）的病因属性，基本病机是湿毒闭肺，升降失司，甚则内闭外脱。据此“湿毒”是研判新型冠状病毒感染的肺炎病机的核心；属于“湿、热、毒、虚”为特点；以“宣肺、解毒、化湿、清热”为原则。以“紧扣病因病机，以国家方案为基础，但不拘泥于方案”的思路，提出“辨证施治与经验用药相结合”的治疗理念。在临证的基础上将新冠肺炎分为医学观察期、临床治疗期（寒湿郁肺型）、临床治疗期（疫毒闭肺型）、临床治疗期（内闭外脱型）、临床治疗恢复期（脾肺气虚型），在各个时期针对证型辨证论治，并且在临床治疗的同时还应增加精神、心理调治。

关键词：
临床经验
分期论治
感染
新型冠状病毒肺炎
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新型冠状肺炎是我国目前发生并在持续发展的一种人传人的强烈传染病，由于发病急、范围广，对我国目前社会秩序和人民生活带来严重影响。由于该病可能通过飞沫、粪口或接触等多个渠道进行传播[1]，且速度较快，自首例患者在武汉确诊以后，迅速在全国蔓延。笔者所在的医院是河南科技大学第一附属医院（洛阳市传染病院），也是国家卫健委官方指定收治新冠肺炎的第一批定点医院，自我国新冠肺炎疫情发生以来，收治了洛阳市 95%以上的新冠肺炎确诊病例（再加上后期外院转入我院的患者，共 100%），在此过程中，中医科参与所有新冠肺炎的临床一线救治，并取得了不错的临床疗效（截止目前共收治31例确诊病例，有27例患者治愈并出院，2例重症患者转至上级医院，目前仅2例住院患者，并可能在近期出院），并在救治过程中总结了临床救治经验，拟报道如下。

1、严格把握中医学对“新冠肺炎”病因病机的认识

《黄帝内经》言：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”在《温疫论》中吴又可指出：“温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”。吴鞠通自注曰：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也”。《温病条辨》记载，温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟等。温病命名其实和季节密切相关，具备流行性、传染性，属于急性传染病，故属于中医感受天地间的杂气—疫疠之邪的温疫范畴[2]。根据新型冠状病毒感染的肺炎起源于湖北武汉，而武汉今年冬季气候多湿。结合我省由南而北的流行病学特征，同时结合现有患者发病初期多以低热、乏力、纳差、恶心、胸脘痞满，大便稀溏为主要表现；舌苔不论黄白均见厚腻；病情发展多表现为低热持续数天后突然体温升高，喘憋气急进入危重状态；以及新型冠状病毒不耐热等临床特点，认为新型冠状病毒感染的肺炎属于中医“瘟疫”的范畴。由此可见，新型冠状肺炎的病因属性为“湿毒之邪”，基本病机是湿毒闭肺，升降失司，甚则内闭外脱。据此研判新型冠状病毒感染的肺炎病机核心是“湿毒”；属于“湿、热、毒、虚”为特点；病位在肺脾；治当“宣肺、解毒、化湿、清热”为原则。

2、以国家卫健委公布的新型冠状肺炎诊疗方案为基础，但不拘泥于其方药

关于国家对新型冠状肺炎的诊疗指导意见，自2020年1月23日到2020年2月20日，国家卫健委、中管局及 17个省、自治区和直辖市的相关部门先后发表了新型冠状病毒感染肺炎中医药防治方案。根据相关报道[3]，其中６个地区（北京、陕西、河南、四川、贵州、西藏）依据本地的实际情况组织专家组制定了相关诊疗方案，６个地区（江西、广东、广西、湖南、吉林、云南）基于《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》组织专家组结合当地实际情况制定了诊疗方案，５个地区（河北、甘肃、山东、天津、上海）根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》组织专家组结合本地的实际情况制定了诊疗方案。目前此诊疗方案已经出到试行第六版，其中中医诊疗部分进行了大量的修改和增加。

通过以上诊疗方案的分析和演变，我们可以发现，中医药在新冠肺炎临床救治过程中的诊疗思路和原则始终不断的变化，这也是新冠肺炎疾病在临床救治中的复杂之处，因此，我们在中医临床救治中始终围绕“紧扣病因病机，以国家方案为基础，但不拘泥于方案”的思路，提出“辨证施治与经验用药相结合”的治疗理念，考虑到大部分新冠患者都有寒热往复、胃肠功能差、咽干口渴等表现，我院中医专家团队在国家方案（试行第五版，由于第六版发布较晚，因此大部分的新冠患者的中医辨证施治都是以第五版为参考）的基础上，灵活运用小柴胡汤、半夏泻心汤和增液汤加减，在临床上取得较为理想的效果。

3、临床常见证型的分期论治

3.1 医学观察期

此时的患者尚未确诊，但反复发热，以低热为主（共2例）。临床证见：患者反复低热（在 37.0℃-37.7℃波动，上午或不发热，下午及晚上发热明显或稍高），不咳或轻咳，咽干，咽痒，自觉乏力，舌苔白腻，脉濡缓。

治疗原则以疏风解表、宣肺利咽为主。

处方以麻黄汤联合柴葛解肌汤为主，并配合对症用药。基础方如下：麻黄6g，杏仁12g，柴胡15g，葛根20g，桔梗10g，生地黄12g，黄芩12g，桂枝8g，芍药10g，甘草4g。并在此基础上随症加减：舌苔白腻者加藿香、佩兰、薏苡仁、黄柏等化湿燥湿中药；失眠者加夜交藤、合欢皮、炒酸枣仁以养血安神‘咽喉不利可加胖大海、牛蒡子等以利咽开音；若有乏力、便溏明显，加白术、茯苓等。

此2例患者均在用药5剂后发热、咽干、乏力等明显改善，即使发热，基本维持在 37.0 ℃-37.3 ℃之间，按照原方再进5剂后，患者完全不发热，咽干、乏力、咳嗽均不明显，基本如常，之后均没有再用中药。

3.2 临床治疗期（寒湿郁肺型）

新冠确诊患者的早期最常见，首次会诊此种证型约20 例左右（约70%）。临床证见：患者发热或无热，咽干，干咳，胸闷，倦怠乏力，呕恶或便溏。舌淡或淡红，苔白腻，脉濡缓。

治疗原则以化湿燥湿、宣肺祛邪为主。

根据国家《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》提供中医治疗部分我们根据患者情况拟定基础处方如下：柴胡15g，麻黄6g，羌活12g，贝母12g，苍术12g，杏仁12g，厚朴8g，藿香15g，草果10g，陈皮6g，生姜10g，槟榔10g，甘草4g，并在此基础上随症加减，咳嗽较重者加葶苈子、款冬花、紫苑；发热身热者加大黄、葛根以通肠、解肌退热；苔白腻者可加佩兰、薏苡仁、黄柏以芳香化湿燥湿；失眠者加夜交藤、合欢皮、炒酸枣仁以养血安神；咽喉不利者可加胖大海、牛蒡子以利咽开音；乏力、便溏明显者加升麻、白术、茯苓等。

此种证型的患者基本是首次会诊的患者，大部分患者服中药5剂后胃肠道会出现肠鸣、大便稀（非溏）等情况，考虑到患者首次服用中药汤药，实属正常，一般3~5剂后，胃肠道不适症状基本消失，除此之外，患者咽干、咳嗽、乏力症状改善较为明显，发热整体有好转，但不稳定，部分患者整体情况明显好转，继续根据此证型巩固治疗，直到出院，也有部分患者会出现热像，转化为疫毒闭肺证型，继续辨证治疗。

3.3 临床治疗期（疫毒闭肺型）

新冠肺炎患者后期常见，大多是前期寒湿型转化而来。临床证见：身热不退或往来寒热，咳嗽较重，痰少，或有黄痰，腹胀便秘，胸闷气喘，动则喘甚，舌质红，苔黄腻或燥，脉滑数。

治疗原则以清热解毒、润肺止咳、化痰祛邪为主。

根据国家《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》提供中医治疗部分我们根据患者情况拟定基础处方如下：金银花15g，连翘8g，杏仁12g，柴胡15g，麻黄6g，贝母12g，苍术12g，厚朴8g，草果10g，陈皮6g，生姜10g，槟榔10g，甘草4g。并在此基础上随症加减：腹胀便秘者加大黄、枳实、栀子；身热重者加石膏；咳嗽较重者加葶苈子、款冬花、紫苑；胸闷气喘者加薤白、太子参；苔黄腻者可加黄芩、黄连；失眠者加夜交藤、合欢皮、炒酸枣仁以养血安神；咽喉不利者可加胖大海、牛蒡子以利咽开音；乏力、便溏明显者加升麻、白术、茯苓等。

此种证型的患者在临床治疗期较常见，部分患者是从寒湿证型转化而来，考虑前期已服用中药汤药治疗，有些药量会加大，如柴胡，麻黄，火麻仁，酸枣仁等，服用5剂后，内热之像改善明显，突出表现在肠道、咽喉、咳嗽等症状改善明显，10剂后，多数患者症状及整体病情减轻，继续根据证型变化进行中药巩固治疗，直到出院，目前仅有1例是在中西医协作期间病情转至危重症的患者，后转至上级医院。

3.4 临床治疗期（内闭外脱型）

重症患者，仅1例，后转至上级医院。临床症见：呼吸困难，每天间断辅助通气，意识模糊，每天需计算患者出入量，烦躁，舌苔黄厚腻伴燥，脉象浮大。

治疗原则以开窍醒神，解毒祛邪为主。

根据国家《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》提供中医治疗部分的建议，此证型需要苏合香丸和安宫牛黄丸，考虑到患者病情较重，中药只用了5剂后及转至上级医院。拟定处方：金银花15g，连翘8g，石菖蒲15g，钩藤（包煎）8g，白芍15g，苦杏仁12g，柴胡15g，麻黄6g，陈皮6g，生姜10g，甘草4g。

此种证型的患者中医药治疗仅2例，第1例是会诊时就是重症，患者服用5剂后效果不佳，后转至上级医院，第2例患者见2.3，患者在接受中西医结合治疗的同时，疗效不佳后转至上级医院。

3.5 临床治疗恢复期（脾肺气虚型）

此期大部分患者已出院，目前共27例。临床证见：气短，偶有乏力，痞满，二便无力，便溏不爽，舌淡，苔白腻。

治疗原则以补脾、益肺、和胃为主。

根据国家《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》提供中医治疗部分我们根据患者情况拟定基础处方如下：半夏12g，党参15g，太子参15g，黄芪30g，藿香15g，佩兰12g，砂仁15g。并在此基础上随症加减：腹痛便溏者加益智仁、乌药、白术、茯苓，

失眠者加夜交藤、合欢皮、炒酸枣仁以养血安神；气血虚甚者加人参、当归、阿胶；伴阴虚者加生脉饮口服液。

此种证型的患者在临床治疗后期常见，大部分患者服用中药已有10 d~14 d，经过中药的调治，多数患者已符合出院基本条件，目前已出院的患者后期状况良好，到目前为止，没有复发案例。

4、增加精神、心理调治

在新冠肺炎患者的中医救治过程中增加精神、心理调治，根据目前我们国家的疫情形势，再结合限制出行等政策，根据我们临床观察发现，很多新冠患者在确诊前有发热、咳嗽、乏力症状时，大部人内心是恐惧的，当核酸检测为阳性确诊后，内心近乎崩溃，所以我们在这次新冠肺炎救治中发现大部分患者的心理变化极大。根据中医理论，情志致病是内伤致病的主要病机，而新冠患者情志的极度变化必然会影响自身疾病的治疗效果，在西医不太注重情志因素影响的背景下，中医在新冠肺炎患者的临床救治中，考虑精神、情志的调治就显得尤为重要。

如前所述，我们在会诊患者的同时，通过添加患者微信，和患者建立一种即是医患又是朋友的关系，通过临床观察发现这种方式不但能够收集到较为全面的临床资料，更能够很大程度的消除患者对自身疾病的恐惧，由于在综合性医院，负责新冠肺炎患者的一线医生有的一人就负责多个患者，再加上临床工作的劳累，根本没有时间和患者进行有效、甚至带有治疗性的情志调节，中医科医生通过电子会诊和微信好友添加就能够有效弥补这一缺陷，成为每个新冠患者的第二个主治医生，甚至很多患者都愿意主动和中医医生交流，反馈，在此同时，中医科医生可以直接介入、并通过聊天、沟通、开药方等方式调治患者的情志。通过临床我们发现，很多患者通过和中医科医生的联系，不仅仅是得到了中医的辨证诊治，更重要的是心态更加放松，精神状态更加好转，病情也更快恢复。

5、小结

新型冠状肺炎对我国目前影响是巨大的，虽然目前还没有开发出针对病毒的疫苗，但是中医治疗传染病在古代两千多年前都已经应用的实践中并发挥主导作用，自古以来，中医在治疗传染病方面都积累了丰富的经验，也发挥了巨大的作用，2017年前的非典更是如此，针对此次新冠肺炎疫情，我们所收集并进行临床辨证施治的患者都是洛阳地区，病例数也较少（31 例，占洛阳总确诊患者的100%），在临床中医治疗方面的这些经验未必适合全国，但报道出来目的是希望对其它地区的医务工作者特别是中医工作者提供参考，以期使中医药真正在这次新冠疫情期间的作用和价值最大化，从而最终为我们国家打赢这次疫情保卫战做出应有贡献。

参考文献：

[1]华中科技大学同济医学院附属同济医院救治医疗专家组.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗快速指南(第三版)[J/OL].医药导报,(2020-01-31)[2020-02-01].

[2]王玉光,齐文升,马家驹,等.新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎中医临床特征与辨证治疗初探[J/OL].中医杂志,2020,61(4)(. 2020-01-29)[2020-02-05].

[3]于明坤,柴倩云,梁昌昊,等.新型冠状病毒肺炎中医预防及诊疗方案汇总分析[J/OL].中医杂志.

张乐乐,李辰,李健,周玲玲,李红梅,袁海鑫,何新立,叶鹏飞.新型冠状病毒肺炎(COVID-19)分期论治经验浅析[J/OL].中医药信息:1-11[2020-03-07].

基金项目:河南省医学教育研究项目(Wjlx2019146);洛阳市医疗卫生科技计划项目(1920010A)