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探析新型冠状病毒肺炎期间应用中西医结合诊疗模式的效果

2020-03-10 811 上传者：管理员

摘要：随着现代医学的实时发展和疾病谱的不断变化，使西医之辨病合中医之辨证的现代病证结合模式成为当代新型冠状病毒肺炎论治方法的焦点。“正气存内”与现代医学提倡的增强机体免疫力思路相同，“避其毒气”是强调未感染者的预防及自我保护措施。基于西医诊断的辨病思路与疾病的发病共性、核心病机，形成辨病专方清肺排毒汤。新型冠状病毒肺炎可分4个阶段分型论治：①轻型：寒湿郁肺证以麻杏石甘汤加减芳香燥湿、泻肺平喘之药，湿热蕴肺证以达原饮加减；②普通型：湿毒郁肺证以麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤为基础加减，寒湿阻肺证用药组方以散寒祛湿药为核心；③重型：疫毒闭肺证以麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加芳香燥湿益气扶正之品，气营两燔证以白虎汤合犀角地黄汤为基础、配合中药注射剂联用；④危重型：内闭外脱证以扶阳益气养阴之药物送服苏合香丸或安宫牛黄丸，配合中药注射液以醒神开窍。

关键词：
专病专方
中西医结合
新型冠状病毒肺炎
病证结合
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2019年末，由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染引起的肺炎疫情初见武汉，2020年2月11日，世界卫生组织将2019新型冠状病毒感染引起的肺炎正式命名为CoronaVirusDisease2019，COVID-19。据国家卫生健康委员会统计数据报告，截至3月1日24时，全国现有COVID-19患者确诊病例32652例（其中重症病例7110例），累计治愈出院病例44462例，累计死亡病例2912例，累计报告确诊病例80026例，现有疑似病例715例[1]。由于感染人数众多、疫情爆发迅速，现代医学尚无特效抗病毒治疗药物，因而促进中医药深度介入诊疗全过程、中西医相互结合是此次抗击疫情的重要举措。

作为中医学诊治疾病的重要原则和独特方法，辨证论治因其实践结果的有效性而深入人心。然而，纵观中医学发展史，除“辨证论治”外还存在着另一种中医医疗思维模式，即“辨病论治”。出于对疾病抱有不同的含义及认知，病证结合可包含传统病证结合及现代病证结合两种模式。本文主要采用现代病证结合模式即西医疾病诊断与中医辨证相结合的模式研究新型冠状病毒肺炎的病机及治疗，依据COVID-19的共性规律与SARS-CoV-2感染者的个性、病程差异全面分析，探讨中医治疗在此次大规模疫情中的可行性普适方案。

1、明确疾病，掌握病机

近现代科技手段的发展使疾病的诊断方法和手段有了极大的改变和提高，这使得以病理学为基础的诊断模式得以实现。立足现代医学研究成果，实现中西医结合诊断分析，加深对病情轻重、标本的认识，从微观和宏观两种角度观察疾病发生、发展的特征以认识疾病的本质，有利于寻出病机的关键之处。

依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》的规定，无论患者是否符合COVID-19的流行病学史，只要具备发热和/或呼吸道症状、胸部影像学的特征、实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性者即可作为确诊病例。该病作为现代医学系统中的急性呼吸道传染病，传染性强，以呼吸道为主要传染途径，潜伏期多为3~7d，轻型患者预后良好，严重者病情发展迅速，在中医属于“疫病”范畴。《素问•刺法论》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”《素问·六元正纪大论》曰：“疠大至，民善暴死。”说明了疫病有别于一般外感疾病的高传染性、起因相同、症状相似、起病急、发展快、治疗不易等特点，与此次的COVID-19病情皆相符。《素问•刺法论》记载：“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气，天牝从来。”“正气存内”与现代医学提倡的增强机体免疫力思路相同，“避其毒气”则强调未感染者的预防及自我保护措施，“天牝”指明了疫病主要经鼻部传播的传染途径。鼻为肺之窍，喉为肺之门户，新型冠状病毒多由鼻部进入机体，可在喉咙中增殖[2]，侵袭肺部，卫气抗邪于表则发热，病毒及肺部正邪相争的病理产物壅塞于肺，肺气欲驱邪外出肃降失司则咳，正邪交争使正气于病灶集聚不得输布于全身则见乏力，胸部影像学早期呈现多发小斑

片影及间质改变，外邪郁肺为其初始及核心病机。由于年龄、体质、时令等各种因素，COVID-19患者的病程中可见热、寒、湿、毒、痰、滞、结、瘀、燥、虚等不同的证候变化[3]。

2、辨病论治,专病专方

辨证论治、一人一方的个体化方案虽是医疗的最高境界，但每种疾病都有其发生发展的独特且基本的规律及其相应的核心病机，关注基于西医诊断的辨病思路与疾病的发病共性、核心病机，发展辨病专方，有利于中西医融合，在患者数量极大的情况下快速诊断用药提升临床疗效。据资料显示，由国家中医药局筛选研究出的专用于此次治疗COVID-19的特效方药清肺排毒汤，方药组成：麻黄9g，炙甘草6g，杏仁9g，生石膏15~30g，桂枝9g，泽泻9g，猪苓9g，白术9g，茯苓15g，柴胡16g，黄芩6g，姜半夏9g，生姜9g，紫菀9g，款冬花9g，射干9g，细辛6g，山药12g，枳实6g，陈皮6g，藿香9g。初期应用于4省试点临床观察显示有效率达90%以上，其中60%以上患者症状和影像学表现改善明显[4]。武汉四家方舱医院全面推广清肺排毒汤的使用后，患者症状明显改善，退烧止咳疗效显著，作为前期给予患者服用清肺排毒汤、后期依据患者症状进一步辨证施治的首个中医方舱医院江夏方舱医院无一例轻症加重[5]，疗效明确。

清肺排毒汤作为以外感病论著之鼻祖的《伤寒论》经方为主的组合复方，主要包含麻杏石甘汤、小柴胡汤、五苓散、射干麻黄汤、苓桂术甘汤等。此方严守外感病之六经传变机理，不仅针对外邪郁肺的初始及核心病机，热、寒、湿、毒、痰、滞、结、瘀、燥、虚均有触及，而由于此疾病病情变化迅速，邪不速去恐由表入里发生传变，从太阳入三阴，到危急重症期则为时晚矣，遂不只出于当下病况从疾病之来路考虑宣肺，亦想到疾病之去路经多方拦截企图扭转病势。全方首重驱邪，从疫病的三焦传变角度看，麻黄、桂枝、石膏、柴胡、黄芩、生姜、紫苑、冬花、射干、细辛从上焦宣邪，姜半夏、枳实、陈皮、藿香走中焦祛痰，泽泻、猪苓、茯苓经下焦利湿，杏仁、甘草、白术、山药益气养阴。从疫病的六经传变角度看，本方分别经由走太阳肤表的麻黄剂、清少阳三焦气道的柴胡剂、荡人体水道的苓桂剂使病毒、痰栓等邪气通过机体代谢排出体外，枳实、陈皮、藿香增强全方的解表行气、醒脾化痰之攻，同时兼扶正气，用山药和大米汤滋养中焦，顾护人体阴液，使津液得以化生，正气得以存续，驱邪而不伤正。全方思路缜密，寒温并用，补泻兼施，统筹兼顾全局，以疾病的初始阶段及贯穿全程的核心病机为突破口，同时兼顾疾病全程的变化特点，逐邪不忘扶正，在煎服法中强调使用传统中药饮片煎汤，取“汤者荡也”之意，“去大病用之”以令速效，因此在临床使用中出现良好疗效，患者未见药证不符的副作用伴生，于轻型、普通型、重型病患皆适用，被誉为方舱医院制胜的“压舱石”[5]。

3、以病统证,分期论治

3.1 医学观察期

由于新型冠状病毒传染性强、潜伏周期长，因此对新型冠状病毒肺炎的疑似病例、可疑病例、密切接触者在新型冠状病毒核酸检测未见阳性时，亦需密切观察，依据症状进行辨证治疗。出现乏力伴消化道症状者，选用中成药藿香正气水、藿香正气丸、藿香正气口服液，解表化湿，理气和中；出现乏力伴发热者，选用中成药金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、疏风解毒胶囊等，宣肺解表，兼清里热。

3.2 临床治疗期

依据COVID-19确诊疾病的症状、进展阶段的不同，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》将病程大致以4个阶段分型论治：①轻型：寒湿郁肺证以麻杏石甘汤加减芳香燥湿、泻肺平喘之药，湿热蕴肺证以达原饮加减；②普通型：湿毒郁肺证以麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤为基础加减，寒湿阻肺证用药组方以散寒祛湿药为核心；③重型：疫毒闭肺证以麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加芳香燥湿益气扶正之品，气营两燔证以白虎汤合犀角地黄汤为基础、配合中药注射剂联用；④危重型：内闭外脱证以扶阳益气养阴之药物送服苏合香丸或安宫牛黄丸，配合中药注射液以醒神开窍。

3.3 恢复期

疾病后期，邪呈退势而正气亦虚损，可见肺脾气虚、气阴两虚之证，两证皆可见气短、乏力，肺脾气虚证则兼见纳差呕恶等消化道症状，以香砂六君汤加减对证治疗；气阴两虚证可现口干、口渴等阴液不足之症，处竹叶石膏汤合生脉饮，益气养阴兼清急性热病后期之余热。疾病恢复期的中医善后之功尤为重要，扶正以避免正虚邪恋、病情迁延不愈或病毒核酸检测已成阴性而出院后因正气不足再次感邪复发。

4、结语

《伤寒论》虽开创中医史中辨证论治法之先河，但其亦是“集症为证，类证为病，统病为纲”的病证结合之典范。随着现代医学的实时发展和疾病谱的不断变化，以西医之辨病合中医之辨证的现代病证结合模式逐渐成为新的论治法焦点。病证结合作为现代医学与传统医学体系交叉融合的切入点，是中西医结合模式在更深层次的运用，可以为临床提供更高效的服务。一人一方、精准施治虽是中医临床疗效的高质量保障，然而此次疫情波及范围广，感染民众数量大，除了科学有效的防控措施避免病毒感染新增病例的不断发生，优化资源配置，最大限度地发挥医疗资源的作用亦是重中之重。中西医携手合作，通过掌握疾病的普遍性与特殊性，由现代医学辨病明确COVID-19的诊断和对症支持疗法，联合传统医学以COVID-19核心病机为靶点的专病专方、以病况阶段为划分点的分期论治，用各自的医疗优势互助互补，势必可早日取得抗疫的胜利。

参考文献：

[1]国家卫生健康委员会.截至3月1日24时新型冠状病毒肺炎疫情最新情况[EB/OL].[2020-03-02]

[2]德媒称研究表明新冠病毒可能通过喉咙传播[EB/OL].(2020–2–15)[2020–03–02].

[3]过建春,万海同.新型冠状病毒肺炎的中医病因病机与治则治法探讨[J/OL].中医杂志:1-6[2020-02-28].

[4]王晓东.中医药有效方剂筛选研究取得阶段性进展试点省份临床观察显示:清肺排毒汤治疗总有效率可达90%以上[EB/OL].(2020–02–06)[2020–03–02].

[5]李娜.战绩亮眼!清肺排毒汤成为方舱医院“压舱石”[EB/OL].(2020–02–27)[2020–03–02].

胡雯婷,戴红.基于病证结合角度探析新型冠状病毒肺炎的中西医结合诊疗模式[J/OL].中医学报:1-6[2020-03-10].