新型冠状病毒性肺炎重症患者死亡一例

2021-01-26 628 上传者：管理员

摘要：自2019年12月底以来,湖北省武汉市及全国其他地区陆续出现大量新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎病例,给公共卫生造成重大威胁。世界卫生组织(WHO)将这一病毒导致的疾病正式命名为2019冠状病毒病(COVID-19)[1]。部分病例在起病时属于轻型或普通型,后续病情突然变化、进展迅速,很快转化成危重症后死亡,救治难度大[2]。现就笔者支援武汉时收治的1例COVID-19重症患者的治疗方案、病情演变过程和最终结局进行分析讨论。

关键词：
新型冠状病毒肺炎
死亡病例
治疗方案
病情演变过程
重症
加入收藏

1、临床资料

患者男性,55岁,湖北省武汉市蔡甸区人。主因发热、咳嗽12d、加重5d于2020年2月9日入住火神山医院。患者12d前无诱因出现咳嗽,并有发热,最高可至39.4℃,至当地医院治疗,给与连花清瘟胶囊及莫西沙星片,症状无缓解。既往否认冠心病及高血压、糖尿病及慢性呼吸道疾病等病史,否认输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种不详。无明确流行病学接触史。入院后,肺部CT和咽拭子核酸等检查确诊为COVID-19。

给予抗病毒(利巴韦林、克立芝)、抗细菌感染、静脉给予白蛋白、营养支持等治疗措施,患者病情较平稳。2月18日(入院后第10天),患者病情突然加重,出现呼吸急促,30次/min,脉氧饱和度下降,吸氧状态(氧流量10L/min)下脉氧饱和度波动在75%～85%,血压80/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。立即给予无创呼吸辅助通气[模式S/T,吸气压(inspiratorypositiveairwaypressure,IPAP)16cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),呼气压(expiratorypositiveairwaypressure,EPAP)10cmH2O,吸入氧浓度(fractionofinspirationO2,FiO2)100%],并给予静脉用激素、丙种球蛋白治疗,患者2h后仍烦躁不安,意识模糊。心率145次/min,呼吸46次/min,血压88/60mmHg,血氧饱和度84%。立即行气管插管并予有创通气支持[压力控制通气模式,控制压24cmH2O,f18次/min,呼气末正压通气(positiveendexpiratorypressure,PEEP)10cmH2O,FiO2100%,持续给予咪达唑仑、瑞芬太尼、右美托咪定联合镇静。患者生命体征逐渐好转,心率降至75次/min,血压110/70mmHg,血氧饱和度95%。2月20日(入院后第12天),患者状态较前差,血氧饱和度下降至80%。予以床边纤维支气管镜引导下经气管插管吸除气道分泌物,镜下吸出大量胶冻样血性分泌物(图1),患者血氧饱和度仍未见明显好转。考虑患者肺功能氧合功能进行性下降,立即经股静脉及颈内静脉插管后进行静脉-静脉的体外膜肺氧合(veno-venousextracorporealmembraneoxygenation,VV-ECMO)治疗,并积极给予白蛋白及利尿剂,减轻心脏前负荷等。密切监测血气水平,病情一度稳定。2月22日(发病后第14天)患者突发心跳骤停,意识丧失伴面色紫绀,予以持续胸外按压,肾上腺素、去甲肾上腺素等大剂量血管活性药物抢救,患者仍未恢复心跳和自主呼吸,宣布死亡,家属签字拒绝行尸体检查。

2、讨论

在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中,重症患者被定义为符合下列标准之一者:(1)呼吸频率增快(≥30次/min)、呼吸困难、口唇紫绀;(2)吸气时,指脉氧饱和度≤93%;(3)动脉血氧分压(partialpressureofoxygen,PO2)/吸氧分数(FractionofinspirationO2,FiO2)≤300mmHg;(4)肺部影像学显示24～48h内病灶进展>50%[3]。重症患者主要有以下特点:年龄≥50岁,有基础病史,如高血压、糖尿病、冠心病、肾脏疾病或脑血管疾病等。目前的治疗措施包括抗感染、抗病毒、普通氧疗、经鼻高流量氧疗、无创/有创机械通气、主动脉球囊反搏术(intra-aorticballoonpump,IABP)和ECMO等,但仍然面临救治难度大、死亡率高的问题[4]。就本例患者的诊治措施展开讨论,有以下值得思考的地方。COVID-19由普通型转重症发生突然。本例患者发病12d时确诊,此后病情经历了10d左右的稳定期。而从病情突然加重,进展至重症、危重症直至死亡仅仅4d时间,即便采取了积极的救治措施,包括静脉用激素、机械通气支持、纤维支气管镜下吸痰和ECMO等,也未能逆转患者死亡的结局。从病情加重时的症状、体征和血氧饱和度的变化分析,急性呼吸窘迫综合征是主要死亡原因。患者的心率、血压、呼吸频率、尿量和指脉氧饱和度等是直观的能够快速反映病情变化的指标。在第六版指南中,COVID-19患者的指脉氧维持在88%～93%是可以接受的。然而针对该疾病病情恶化迅速的特点,需要根据基础生命体征指标的动态变化做出预判,即便是在可接受范围内,如果已经有下降的趋势,也需要提前做好准备并尽早使用机械通气、体外循环支持等治疗措施。在给予有创机械通气时,依据最佳氧合法或FiO2-PEEP对应表设定最佳PEEP[5],尽可能维持患者的氧合指数。临床研究发现COVID-19患者远端气道内有较多胶冻状分泌物,本例患者情况亦是如此。如何有效清除远端气道分泌物,对改善患者预后具有至关重要的意义。临床中,可加强吸痰,加强气道湿化,配合化痰药物雾化吸入。

图1纤维支气管镜下吸痰

综上,对于确诊COVID-19感染的患者,在选择纤维支气管镜吸痰时需要格外谨慎细致,因多个环节均可造成大量的痰液喷出或气溶胶产生,从而发生病毒的大面积传播。操作医护人员需要经过严格的防护培训,操作技术娴熟,做好三肌防护措施:包括穿戴一次性工作帽、戴医用防护口罩、防护面罩(或全面型呼吸防护器或正压式头套)、防护服、一次性乳胶手套、一次性鞋套,严格执行手卫生等。在操作过程中适当补充利多卡因等麻醉药物,使患者保持绝对镇静状态,防止剧烈咳嗽,并尽量缩短操作时间[6]。此外,还需要关注由于2019-nCoV入侵、缺氧所导致的细胞因子炎症风暴、凝血系统激活,合并呼吸、循环系统衰竭、急性肾损伤等多器官功能衰竭的诸多问题[7],制定抗感染、抗病毒、抑制炎症风暴、持续血液净化和预防出凝血等综合治疗方案。

参考文献：

[3]中华人民共和国国家卫生健康委员会办公厅.《新型冠状病毒肺炎防控方案(第六版)》[EB/OL].[2020-02-19].

[7]曹丰,刘传斌,李天志,等.老年人新型冠状病毒肺炎防控的权威指南荟萃[J].中华老年多器官疾病杂志,2020,19(2):81-84.

张智健,王亚斌,李天志,范利,曹丰.新型冠状病毒性肺炎重症患者死亡一例[J].中华老年多器官疾病杂志,2021,20(01):58-59.