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探讨重型新型冠状病毒肺炎应用中医药的经验

2020-03-25 416 上传者：管理员

摘要：分析重症新型冠状病毒肺炎的临床特征、全国各地中医药应用于治疗重型新型冠状病毒肺炎的经验及应用破格救心汤合小青龙汤救治8例重型新型冠状病毒肺炎临床经验，探讨重型新型冠状病毒肺炎病因病机及方药应用理论依据，以期能提供重型新型冠状病毒肺炎的中医治疗新思路及新方法。

关键词：
小青龙汤
新型冠状病毒肺炎
破格救心汤
重型
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2019年新型冠状病毒（2019-nCoV）自2019年12月在湖北省武汉市陆续发现以来，全国确诊病例不断攀高，在危害人民健康同时也给群众和社会造成极大影响。截至3月2日24时[1]，据31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例30004例（其中重症病例6806例），累计治愈出院病例47204例，累计死亡病例2943例，累计报告确诊病例80151例，现有疑似病例587例。累计追踪到密切接触者664899人，尚在医学观察的密切接触者40651人。中西医治疗摸索前行，国家卫生健康委办公厅及国家中医药管理局办公室发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案已经更新至第七版。虽然目前确诊病例每日减少，出院病例逐渐增多，但预防轻型转重型，重型及危重型的救治，降低死亡率是目前重中之重。笔者有幸1月29日开始支援参与东莞市第九人民医院新型冠状病毒肺炎中医救治，中西医结合成功治愈8例重型患者，现总结我们的中医药治疗重症新型冠状病毒肺炎思路，以期能提供重型新型冠状病毒肺炎的中医治疗新思路及新方法。

1、重症新型冠状病毒肺炎临床特点

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》[2]的重症患者临床特点为多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒征休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。成人符合下列任何一条：⑴出现气促，RR≥30次/分；⑵静息状态下，指氧饱和度≤93%；⑶动脉血氧分压/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg。高海拔地区应根据以下公式对PaO2/FiO2×[大气压（mmHg）/760]；肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展>50%者按重型管理。儿童符合下列任何一条：⑴出现气促（<2月龄，RR≥60次/分；2-12月龄，RR≥50次/分；1-5岁，RR≥40次/分；>5岁，RR≥30次/分；），除外发热和哭闹的影响；⑵静息状态下，指氧饱和度≤92%；⑶辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发绀，间歇性呼吸暂停；⑷出现嗜睡、惊厥；⑸拒食或喂养困难，有脱水征。

东莞市第九人民医院救治8例重型基本临床特点为：年龄35～79岁，平均53.5岁，2例无既往史，6例既往基础疾病有高血压病、心肌梗死、乙肝携带等病史；临床表现：6例有发热，中低热为主，8例均有咳嗽，气促，胸闷，乏力，纳差等症状。入院后淋巴细胞比值及百分比均下降，氧合指数逐渐降低，肺部病灶均有进展。肺部影像学均存在多发斑片毛玻璃样、条片状、絮片状密度增高影，部分伴实变。舌象均表现为舌淡或淡红或暗红，苔白或白腻或白浊或稍黄腻(见图1)。脉滑或细或沉。

图1 重型患者舌象表现

2、目前全国各地中医药治疗重型新型冠状病毒肺炎的经验

邹璐等[3]对24个省、市、自治区发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中相关重症的中医药诊治内容进行了分析总结。重型辩证分为“疫毒/浊毒/邪毒/热毒/邪热/温毒闭肺”、“热毒/邪热/疫毒壅肺”、“湿热蕴肺”等证型。治则治法方面，疫毒闭肺治拟化浊开闭、益气敛阴；邪热壅肺则宣肺泄热；邪热/邪毒/热毒/温毒。闭肺、热毒壅肺，采用宣肺解毒、通腑泄热；浊毒闭肺采用宣肺解毒、通腑泄浊；疫毒壅肺则需清热化痰、保肺平喘；湿热蕴肺(毒)更宜清热化湿、宣肺解毒。各地方案中应用中成药清热解毒者有安宫牛黄丸、血必净注射剂、喜炎平注射剂、痰热清注射液、连花清瘟颗粒、金花清感颗粒、清开灵注射剂、热毒宁注射液、新雪颗粒、紫雪丹；活血有血必净注射剂及丹参注射液；滋阴益气有生脉散、生脉注射液及参麦注射液；温阳益气有参附汤，温通散寒祛湿有苏合香丸。

国家最新发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》重症的中医诊治方案为⑴疫毒闭肺，推荐方为化湿败毒方，处方：生麻黄6g，杏仁9g，生石膏15g，甘草3g，藿香10g（后下），厚朴10g，苍术15g，草果10g，法半夏9g，茯苓15g，生大黄5g（后下），生黄芪10g，葶苈子10g，赤芍10g；⑵气营两燔，推荐处方：生石膏30～60g（先煎），知母30g，生地黄30～60g，水牛角30g（先煎），赤芍30g，玄参30g，连翘15g，丹皮15g，黄连6g，竹叶12g，葶苈子15g，生甘草6g。推荐中成药喜炎平注射剂、血必净注射剂、痰热清注射液、醒脑静注射液。

3、重型新型冠状病毒肺炎中医病因病机分析

重型新型冠状病毒肺炎的中医诊断仍属于“疫病”。郑榕等[4]从“寒湿疫毒”辨治新型冠状病毒感染肺炎，范伏元等[5]从“湿毒夹燥”谈湖南新型冠状病毒感染的肺炎的中医特点及防治，徐波[6]等通过症状聚类分析，认为病机以湿热证为主，具有“湿、热、毒、瘀、虚”特点。张传雷[7]等则认为新型冠状病毒肺炎重症期（重症、危重症）病因病机为毒扰营血、内闭外脱。目前研究表明新型冠状病毒肺炎的病因病机存在“湿”“毒”“虚”的意见统一，但“寒疫”或“瘟（热）疫”仍存在分歧，或同时存在于不同的进展期。

《内经》指出疫疠发病原因是“虚邪”，包括“风从其相冲乡（向）来的非其时而有其气，“四时不正之气逢人之虚”。《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚”。《灵枢·口问》：“邪之所在，皆为不足”。清代吴鞠通《温病条辨》中指出：“寒湿者，湿与寒水之气相搏也，盖湿水同类，其在天之阳时为雨露，阴时为霜雪，在江河为水，在土中为湿，体本一源，易于相合，最损人之阳气……湿为阴邪，其伤人之阳也，得理之正，故多而常见。其伤人之阴也，乃势之变，故罕而少见。治湿者必须审在何经何脏，兼寒兼热，气分血分。”当气候变化特点既有寒邪又夹湿邪，所引起的瘟疫为寒湿疫。

笔者在东莞市第九人民医院参与救治的8例重型，80例轻型及普通型的临床观察，所有病例均为湖北输入性病例，患者症状主要有发热，中低热为主，或无发热，干咳，乏力，气促，胸闷，口干欲饮温水，大便1～2次，小便正常（不黄），舌淡或淡暗，苔白或白厚腻，少部分黄腻。脉滑或细或沉。

根据《内经》理论、患者的临床特点、武汉发病时寒湿的气候特点，我们认为新型冠状病毒肺炎属“寒湿疫”范畴。重型新型冠状病毒肺炎中医的病因病机分析：2019年冬时应寒反大温，患者年纪高，阳气自半，或平素熬夜贪寒冷之品，损伤阳气，阳气不足，疫毒乘虚而入，从口、鼻、眼结膜而入，伤肺或直中太阴，寒毒损伤肺卫，肺中津液受寒，化为水饮，瘀阻肺络，出现咳嗽等症；或肺中寒气凝固，闭塞不通，津液不能周流营运，故见干咳（非燥邪引起），若疫毒大甚，或阳气大伤，津液凝沍为饮，寒饮充塞肺中（炎症因子风暴致白肺），出现胸中憋闷、气促、动则气喘、呼吸困难（呼衰）。治法破格救阳，温肺化饮，除湿解毒，方拟李可老破格救心汤合小青龙汤加减。

4、重型新型冠状病毒肺炎方药分析

在东莞市第九人民医院治疗8例的重型新型冠状病毒肺炎方药为：熟附子75g（先煎2小时），干姜30g，炙甘草60g，生龙骨30g（先煎2小时），生牡蛎30g（先煎2小时），活磁石30g（先煎2小时），红参30g（另炖），麝香0.3g（分3次吞服），白术45g，茯苓45g，麻黄15g，杏仁20g，细辛30g，桂枝45g，赤芍45g，五味子20g，生半夏45g，生姜30g。加减：(1)气虚乏力加黄芪120g，升麻30g；(2)发热加生石膏120g（包煎）；(3)胸闷明显加瓜蒌30g，薤白30g（白酒泡半小时）；(4)有胸腔积液加葶苈子30g，大枣12枚。(5)舌苔厚腻加槟榔30g，草果30g。目前症状消失，肺部病灶明显吸收，咽拭子连续两天阴性出院。

破格救心汤[8]为李可老中医毕生经验所创制的用于救治临床危急重症的有效验方。源自《伤寒论》中的四逆汤类方“参附龙牡救逆汤”及张锡纯氏“来复汤”，并重用附子、山萸肉加人参而成。组成是制附子、干姜、炙甘草、高丽参、生山茱萸、生龙骨、生牡蛎、活磁石、麝香。由于方中重用附子超过药典10～60倍，因名破格。针对急危重症，全身功能衰竭，表里、三焦、五脏六腑被重阴所困，生死系于一发，阳回则生，阳去则死。非破格重用附子纯阳之品，大辛大热大毒之性，雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳而挽垂绝之生命。李可教导我们：应对急危重症，霹雳手段，菩萨心肠，治病，当以顾护人的脾肾两本为第一要义，生死关头救阳为急。方中附子回阳救逆，补命门之火以温煦全身脏器，且经方大家胡希恕认为附子是迅速增强全身机能的一味药，故可在垂危重症患者全身机能衰退时迅速起到机能恢复的作用。干姜、甘草为土性药，皆入中焦，厚土以伏火，附子无姜不热，故配伍干姜以助附子温阳；因附子补阳峻猛，若土薄无力以伏火，则易引起相火妄动，反而助长阳气外脱之势；所以干姜“守而不走”恰好可与附子“走而不守”相应。另外，炙甘草也可解附子之毒性。大剂高丽参急救亡失之气，与附子达到气血阴阳并补之功。张锡纯指出：“萸肉救脱之功，较参术芪更胜。盖萸肉之性不独补肝也，凡人阴阳气血将散者，皆能敛之。故为救脱第一要药”。“山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最厚，收敛之中兼具调畅之性。故又通利九窍，流通血脉”。生龙骨、生牡蛎、活磁石合用可加强重镇潜阳固气之功，并可助山茱萸收涩肝肾脱气。麝香气味辛烈，属纯阳之品，可引诸药打破沉寒痼冷直达病灶（肺部）。四逆汤证，大多会出现下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤或腹痛，或干呕，或咽痛，或下利脉不出。这与重型新型冠状病毒肺炎临床症状不相符合，并患者还没有出现脉微细欲绝，四肢冰冷，面色灰败，唇、舌、指甲青紫的寒象。重型极容易迅速转为危重型，我们必须提前介入，温阳破阴，截断扭转，扶正解毒。

小青龙汤是汉代张仲景所创的一首经典方剂，由麻黄、芍药、桂枝、五味子、干姜、半夏、细辛和炙甘草组成，具有散寒解表、温肺化饮之效[9]。《伤寒论》40条曰“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。41条曰“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”。麻黄、桂枝药性辛、温，有温通阳气，解散表寒之功；甘草药性甘、平，以甘温益气，缓和其过分发汗之用。麻黄、桂枝、甘草辛甘化阳，共凑增强阳气的升发能动的功用，从而达到恢复机体营卫功能；干姜、细辛、半夏味辛为使，散寒温肺，化饮行水，温中降逆；佐以五味子敛肺止咳、芍药养血和营，既可以制约诸药辛散温燥太过之弊端，又可以引阳药入阴分达到温化寒饮，增强化痰平喘止咳的功效，甘草益气和中，缓和诸药，配芍药，五味子酸甘化阴，缓和解表药辛散太过，达到祛邪而不伤正的目的。杨春燕等研究表明小青龙汤可有效改善重症肺炎患者肺功能，缩短症状改善时间，抑制炎症因子表达。

破格救心汤合小青龙汤具有破格救阳，温肺化饮，除湿解毒的作用，治疗重型新型冠状病毒肺炎能够取到截断扭转，降低病死率效果；为重型新型冠状病毒肺炎的中西医救治方案提供参考。

参考文献：

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会.截止3月2日24时新型冠状病毒肺炎疫情最新情况[EB/OL].[2020-03-03].

[2]中华人民共和国国家卫生健康委员，医政医管局.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知[EB/OL].[2020-03-04].

[3]邹璐，喻晓，吴雨沁等.中医药防治重症新型冠状病毒肺炎的分析和思考[J/OL].上海中医药大学学报.[2020-02-24].

[4]郑榕，陈琴,黄铭涵.从“寒湿疫毒”辨治新型冠状病毒感染肺炎[J/OL].中国中医药信息杂志.[2020-02-13].

[5]范伏元，樊新荣，王莘智等.从“湿毒夹燥”谈湖南新型冠状病毒感染的肺炎的中医特点及防治[J/OL].中医杂志.[2020-02-06].

[6]徐波，范存愈，邹义龙，等.46例新型冠状病毒病中医证候学分析[J/OL].中国实验方剂学杂志.[2020-02-25].

[7]张传雷，李彬，李纪高,等.从中医瘟病理论辨证施治新型冠状病毒肺炎[J/OL].中医学报.[2020-02-25].

[8]李可.李可中医急危重症疑难病经验专辑[M].太原:山西科学技术出版社,2002:4-93.

[9]温桂荣.应用小青龙汤的心得体会[J].中华中医药杂志，2013，28(3):724－727.

谢炎烽,阮永队,刘晓茹,庄晓敏.中医药治疗8例重型新型冠状病毒肺炎经验探讨[J/OL].实用中医内科杂志:1-4[2020-03-25].