2019年12月新型冠状病毒感染的肺炎在武汉暴发,2020年1月20日国家卫生健康委员会发布公告将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施[1]。1月30日世界卫生组织(WHO)宣布此次疫情为国际关注的突发公共卫生事件。2月11日,WHO将新型冠状病毒感染的肺炎命名为COVID-19[2]。截至2月24日24时全国已累计报告COVID19确诊病例77779例,死亡2666例[3]。暴发早期出现多名医务人员感染COVID19的情况[4]。在COVID19暴发感染防控过程中,全国性的个人防护用品使用不合理、不规范的问题尤为突出[5]。不合理、不规范以及过度使用加剧了防护物资短缺[6]。医务人员感染防控成为全球关注的焦点。合理使用个人防护用品有助于减少病原体传播[613]。各国基于既往医务人员感染防护以及严重急性呼吸综合征相关冠状病毒和中东呼吸综合征相关冠状病毒(MERS-CoV)等导致急性呼吸道传染病重大流行等方面的认识[79],发布指南,指导医疗机构中的医务人员在诊治疑似与确诊COVID19病例时要合理选择、正确使用PPE。WHO2月25日发布的《2019新型冠状病毒病医院感染预防与控制技术指南》[2],美国疾病预防控制中心(CDC)2月21日发布的《医疗机构2019新型冠状病毒病(COVID19)确诊或排查病例感染预防与控制推荐(试行)》[10],英国公共卫生部(PHE)2月19日发布的《COVID19感染预防与控制指南》等[11],在强调合理使用PPE具有重要的物理隔离作用的同时,指出应正确认识PPE的局限性。其防护措施有效性处于COVID19防控体系中的较低层级,需与处在更高层级、更有效的感染防控程序策略:行政管控、工程控制、环境卫生、行为管理联合应用方能取得预期效果,如病例快速识别、有效分诊、隔离潜在的感染患者以减少感染暴露机会;加强培训、确保医务人员理解并执行医院感染防控措施[2,512]。我国COVID19感染防控指南在PPE合理应用基本原则上与国际指南保持一致,在PPE种类选择使用、PPE术语英文用词等方面存在一定的差异,应注意区分,避免混淆[13-19]。

1、国际COVID19感染防控指南中PPE合理应用

1.1 PPE定义

美国CDC、美国医疗保健感染控制咨询委员会(HICPAC)在2019年7月更新的《预防感染性病原体在医疗机构内传播隔离预防指南(2007年)》中PPE是指保护黏膜、气道、皮肤和衣物等免于接触感染性因子而单独使用或组合使用的各种屏障和呼吸器[89]。

1.2 PPE种类

WHO、美国CDC、PHE推荐用于COVID19的PPE主要包括手套、隔离衣、口罩、护目镜、面屏以及呼吸器等呼吸道保护装置[2,612]。手套和隔离衣为皮肤防护屏障,在接触血液、体液、分泌物、排泄物时选用;口罩、呼吸器提供呼吸道黏膜保护,护目镜、面罩或面屏用于眼部黏膜保护[2,612,20]。

1.3 PPE选择基本原则

基于特定区域内与病人交互情况,特定诊疗行为潜在暴露于血液、体液或/和感染性物质的情况,开展职业暴露感染风险评估,采取标准预防以及基于传播途径采取空气、飞沫和接触隔离预防措施,选用恰当的PPE并正确使用是各国强烈推荐的感染防控核心措施之一[2,613]。

1.3.1 COVID19传播途径

COVID19是高致病性呼吸道传染病。医务人员是COVID19的高危易感人群。冠状病毒主要通过大的呼吸道飞沫传播,以及直接或间接接触感染的分泌物而传播,在某些情况下,产生气溶胶的呼吸道分泌物和粪便等可引起空气传播[2,4,613]。我国《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第7版)》[19]认为COVID19主要经呼吸道飞沫和密切接触传播,在相对密闭的环境中,长时间暴露于高浓度气溶胶下,存在经空气传播的可能。

1.3.2 诊疗操作风险评估

在进行可能引起气溶胶产生的气道内操作、排泄物处置等高危操作时,应在标准预防以及基于传播途径的额外隔离预防措施外,需选用防护气溶胶的PPE[2,713,21]。

1.4 PPE正确使用

为合理应用PPE,指南强烈推荐务必加强培训,保证医务人员能够正确选用PPE、掌握什么时间使用、在什么区域使用、正确穿脱程序、正确处置PPE(一次性PPE按医疗废物密闭处置,可复用的PPE再处理与维护应遵循生产厂商使用说明等)。同时强调医务人员应了解PPE的局限性[2,413,2223]。当医务人员无法通过密合性测试(如面部有胡须)、无法使用FFP3或N95呼吸器的,应选用与呼吸器功能相当的替代性保护装置,如动力性全面罩呼吸器等[2,812]。

1.4.1 手套选择与使用

推荐使用手套口能覆盖隔离衣袖口、松紧适宜、大小合适的长的手套,确保隔离衣袖口被手套袖口覆盖。使用适应证:当可能接触病人血液或其他潜在性感染物质、接触黏膜、非完整皮肤、潜在感染的皮肤或感染的环境与设备时。使用区域与要求:进入患者房间或诊疗区域前,手卫生后;戴清洁、非无菌手套,破损或严重污染应更换手套;离开患者所在病室或患者所在诊疗区域时,应脱掉手套并立即进行手卫生。

1.4.2 隔离衣选择与使用

推荐使用一次性防渗透、长袖隔离衣。我国《医院隔离技术规范》中的“隔离衣”英文译文为“isolationgowns”,在使用时,都有针对使用目的提出特定的要求,如是否具有防渗透性能、是否无菌等。美国CDC在其颁布的《医疗机构疑似、确诊与医学观察COVID19病例感染预防与控制试行指南》[9]中,对于使用布类隔离衣的医疗机构,要求每次使用后应进行清洗消毒。使用区域与要求:进入患者房间或诊疗区域前穿上,衣物被污染时应及时更换;离开患者病房或患者所在诊疗区域时应脱下,并应放置在医疗废物或织物专用容器中。

1.4.3 呼吸道防护用品选择与使用

英国国家公共卫生部推荐使用符合欧盟EN149要求的FFP3呼吸器[12]。美国推荐使用符合美国国家职业安全与健康研究所(NIOSH)认证要求的N95呼吸器[811],过滤式面罩呼吸器应符合美国职业安全与健康法(OSHA)呼吸道保护标准要求[811]。使用区域与要求:离开病室或患者所在诊疗区域时摘下呼吸器,关闭房门;脱掉呼吸器后执行手卫生;重复使用的呼吸器,如动力净化呼吸器应依据生产商使用说明书进行去污维护再处理;要求使用呼吸器或医用防护口罩前必须进行密合性测试,检测口罩周边与使用者面部的贴合程度,只有通过密合性测试后方可使用。

1.4.4 眼部防护

推荐使用护目镜或一次性全面型面罩或面屏,要求在高暴露风险区域以及喷溅防护时使用。提示个人日常佩戴的眼镜(近视镜、老花镜等)不足以提供充分的保护,要求眼部防护用品应覆盖脸部和眼睛上方,需要时用面罩替代口罩与护目镜以提供面部更大的保护。

1.4.5 条件性选择的PPE

在WHO、美国CDC、美国HICPAC、PHE发布的指南中未将帽子、鞋套、防水靴等作为必须使用的PPE,而是作为条件性选择的PPE,比如处理严重污染的环境、特殊尸体等情况下,预计有大量体液物质喷溅或污染机会时,有条件地选择使用防渗透围裙、脚部防护鞋等[2,612]。WHO在指南中强调指出防控COVID19所需的防护用品与防控埃博拉病毒病的不同,不需要穿防护服,也称埃博拉病毒病个人防护用品(Ebola),并特别指出对于COVID19日常诊疗活动不需要穿防水靴与防水围裙[67],水靴仅适用于清洁人员或预计可能有大量体液等污物时选用[7,11]。

1.5 PPE正确使用程序与区域要求

指南要求医务人员应知晓PPE穿脱程序,如呼吸器使用前应进行密合性测试、确保使用者接受正确使用、安全脱掉和用后处置培训并遵照执行。尤其强调在脱下PPE过程中,避免自身污染、避免穿出至使用区域以外造成污染区域扩大的可能[2,612,1921]。在有缓冲间的专用隔离病室,应在缓冲间脱下防护用品,包括呼吸器;没有缓冲间的隔离室,在离开患者病室前,应顺序脱下手套、隔离衣、护目镜(或其他眼部防护用品),呼吸器等呼吸道防护用品必须在隔离室外脱掉(当隔离室没有缓冲间时)。推荐在可能的情况下,在带有缓冲间的专用隔离室内脱下PPE的过程,应由2米外的同伴进行监督,以减少医护人员在脱去PPE时无意中污染自己的风险[12]。

1.6 PPE组合与替代使用

组合使用是指两种及两种以上的PPE因防护需要而同时使用的情况,如手套与隔离衣组合使用以保护手与身体被覆盖部位,口罩与护目镜组合使用用于保护眼、口、鼻部位[7,12]。基于不同部位、不同保护目的而使用的防护用品,如保护呼吸道黏膜的呼吸器与眼部防护用品护目镜或面屏等组合使用时,需做密合性测试以保证兼容性。确保每一种防护用品的功能能够正常实现,防止两种防护目的不同的防护用品组合使用时功能相互抵消。要求按照生产厂商使用说明书进行使用与维护[2,57,1213]。

2、我国PPE推荐与使用

我国COVID19感染防控相关规范与指南要求PPE应严格按照风险评估进行分级、分区,按照穿脱流程合理、正确使用,并与国际防控原则一致[57]。但在防护用品推荐种类与使用、防护用品术语英文用词及推荐上存在一定的差异。

2.1 “防护服”术语

我国2009年发布的《医院隔离技术规范》中“防护服”译为“disposablegowns”,在《医用一次性防护服技术要求》(GB190822009)英文标题中被译为“protectiveclothing”,拼写上与国际指南所用英文相同,但所指实物不同。后者泛指用于个人防护的“gown(隔离衣)”等防护衣物,与我国特指的、具有明确消毒卫生标准要求的“防护服”不同[2,1418]。我国COVID19感染防控推荐,二级、三级防护都推荐使用防护服,与WHO、美国CDC、PHE的指南推荐不同[2,612,2224]。

2.2 防护用品叠加使用

基于我国特定的疫情防控时期物资短缺等情况,相关指南推荐医务人员在进入收治确诊病例的污染区时戴两层口罩(医用防护口罩、医用外科口罩)[13]。相同防护部位的PPE叠加使用,其有效性缺乏证据支持,叠加使用后对各自的过滤效率、密合性影响等需要进一步研究确认[5]。不应作为常规推荐使用。

2.3 我国口罩的分类

我国国家食品药品监督管理局2009年发布《关于进一步规范医用口罩注册工作的通知》将医用口罩分为三类:医用防护口罩、医用外科口罩和普通医用口罩。医用防护口罩符合GB190832010《医用防护口罩技术要求》标准:在空气流量为85L/min情况下,吸气阻力不超过343.2Pa(35mmH2O);1级、2级、3级医用防护口罩非油性颗粒过滤效率分别≥95.00%、99.00%、99.97%;抗合成血穿透性可防2ml合成血液以10.7kPa(80mmHg)压力喷射的穿透。应用于二级、三级防护。医用外科口罩符合YY04692011《医用外科口罩技术要求》[18]标准:在空气流量为(30±2)L/min条件下,口罩两侧压力差不超过49Pa,非油性颗粒物过滤效率不低于30%;细菌过滤效率不低于95%。用于一级防护。规定医用防护口罩适用于对经空气传播的呼吸道传染病的高防护等级的防护;医用外科口罩适用于基本防护,以及在有创操作过程中阻止血液、体液和飞溅物传播的防护;普通医用口罩一般缺少对颗粒和细菌的过滤效率要求,对致病性微生物的防护作用不确切[20]。

3、总结

基于国际PPE选择基本策略、依据诊疗活动职业暴露风险,评估选用适合的PPE、建立物理隔离屏障,以满足标准预防及基于传播途径的额外预防防护要求是PPE合理应用基本策略,也是防控医务人员职业暴露的基础。在PPE叠加使用上,在目前缺乏证据支持的情况下,推荐依照PPE使用监管相关法律要求,按照生产厂商的使用说明书进行合理组合使用;规范防护用品专用术语英文译名,与国际接轨,减少PPE使用交流与实践中的误解与歧义。加强对国际PPE合理选择与使用基本原则的认识与理解,合理使用防护用品,避免过度防护与防护不足,在全球防护物资紧缺的前提下,对于提升感染防控效率与效果,打赢防“疫”战具有重要的意义。

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