武汉火神山医院是党中央、国务院根据新型冠状病毒肺炎疫情的快速进展而建造的定点收治医院,仿照非典时期小汤山医院模式在十天内施工完成,于2020年2月2日上午正式移交军队支援湖北医疗队接管。医疗队进驻火神山医院之初,感染防控工作面临着“从无到有”的巨大挑战,医疗废物的管理更是如此,本文将对火神山医院医疗废物的管理经验进行总结。

1、医院运行初期医疗废弃物管理存在的问题

1.1 硬件设施不完善,与收治容量的矛盾立时凸显

1.1.1 病区设计不合理导致对医疗废物暂存困难

火神山医院设置有十九个临床病区,另有放射、超声、检验、输血、病理等辅助科室,除此之外还设有办公楼、餐饮中心、活动中心三个非医疗区。医院设计时,由于对医疗废物的产生量估计不足,每个临床病区只设置了一个大约6m2的污洗间,可放四个周转桶(240L医疗垃圾桶),同时还要在里面进行病区卫生用品的洗消,无法实现日常医疗废物的暂存功能。辅助科室产生的医疗废物量虽然较少,但各科室各自收集,暂存点分散,不便于交接转运及管理。

1.1.2 周转桶数量不足导致医疗废物无法按要求

收集医院内的医疗垃圾焚烧站投入使用后24h的实际处理能力约150~190桶,而医院每天产生300~400桶医疗垃圾,于是有100~150桶必须外运。医疗废物转运公司采取满桶运走,当天空桶返回交换的方式(每车可以运送约30桶,每天往返医院2~3次),另外还有一辆承载能力约100桶的大型垃圾转运车,但其外送处置点为襄樊,当天不能返回。故统计全院可供科室周转的空桶(包括焚烧点消毒处理后的空桶、转运公司返回的空桶在内)仅有250个左右,缺口为100~150个。时值春节期间物流停运,无法进行采购,周转桶数量的不足导致了科室无法按要求暂存医疗废物,只能将大量已经打包好的医疗废物堆放在户外暂存点处,对公共卫生安全构成了极大威胁。

1.1.3 患者收治增加使医疗废物产量急剧上升

医院开始接收患者的前四天,病区未完全展开,每天收治70~80人,感染控制科因地制宜,首先将病区内的医疗废物暂存点由原来设计的污洗间转移到其旁边的病区外走廊内,由物业公司负责将收集好的医疗废物转运至医院内的医疗废物暂存点,同时由于院内的焚烧设备尚未安装完毕,因此暂时由地方有资质的公司将医疗废物运送至武汉市内的医疗废物处置点进行处理,期间医疗废物处理有序进行。但随着收治患者数量的急剧增加(所有病区床位完全展开后全院在院患者最高时达到1000余人),1400余名医护人员也开始满负荷工作,与此同时武汉市转运、处置能力已达极限,火神山医院与武汉市其他医疗机构一样,一度出现了医疗垃圾堆积,甚至堵塞病区道路的情况。

1.2 管理制度不完善,落实过程中亟需调整及优化

1.2.1 院内施工严重影响医疗废物运送

医院收治患者的同时,部分维修、绿化项目尚未完成,十余辆大型施工车辆在医院内的主干道上停靠,大量建筑材料堆放在病区门口,致使医疗废物转运车无法进入医院,同时物业公司的工作人员也无法将已装入周转桶内的医疗废物运送至院内的暂存点,这也直接导致了医疗垃圾只能堆积在各病区门口。

1.2.2 医疗废物分类制度未落实导致医疗废物焚烧效率低

全院每日有1000余例患者及近800名医务人员在医疗区内用餐,均采用盒饭分餐的方式,收集时并未要求进行分类,最终全部作为医疗垃圾进行打包收集;另外,用后的餐盒未进行叠放整理,散乱收集导致体积成倍增加,经实际测算每天将多产生约70桶左右的医疗废物[1]。

火神山医院是新建医院,所有医疗物资包括治疗药品、检验设备、消毒器材、防疫物资等均为全新包装,前期由于考虑不全面,所有物资均是整箱全包装搬进病区,进入病区后所有包装纸箱全部被污染成为医疗垃圾。其体积巨大,无法装入黄色医疗垃圾袋或周转桶内进行转运,于是成了医疗废物中的又一主要来源,且处理相当困难。

1.2.3 大体积医疗废物的出现给收集和转运提出了挑战

根据《国家卫生健康委办公厅关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗机构医疗废物管理工作的通知》要求:“分类收集使用后的一次性隔离衣、防护服等物品时,严禁挤压。”部分医务人员在脱隔离衣、防护服过程中由于未卷紧而含有大量空气,投入垃圾桶后体积较大,且不能挤压,因此产生了像气球一样的大包;另外新型冠状病毒肺炎是作为甲类传染病管理的乙类传染病,其感染患者出院后的被褥宜焚烧处理,这是大包产生的又一原因。这些医疗废物体积较大,有的甚至难以装入240L的周转桶内,更无法投入焚烧炉中,这都给医疗废物的收集和处理带来了巨大困难。

1.2.4 管控脱节导致医疗废物管理制度落实困难

医院运行之初各项工作千头万绪,很多感染管理的细节容易被忽略。由于黄色医疗垃圾袋容量大且结实,经常被用来请领发放、包裹转运各种物质,还包括医务人员及治愈出院患者的个人物品,一度造成了医疗垃圾、生活垃圾管理上的混乱。

火神山医院是新型冠状病毒肺炎定点收治医院,院区、病区内均实行封闭式管理,病区内医护人员工作地点远离医疗废物暂存点,因未安装门铃,同时物业公司人员穿着防护用品进入医疗区后无法使用移动电话等通讯设备与病区内的工作人员进行联系,医疗废物交接过程中“双签”制度难以落实。

2、医院医疗废物管理策略

针对上面出现的种种难题,医院机关、职能科室、武汉市卫健委、环保局、物业公司等单位紧急磋商,进一步优化处置流程,对一些难以协调的环节通过行政干预,限时整改。在各方的共同努力下,问题被逐一解决[2]。

2.1 构建感染管理四级体系,落实医疗废物管理责任制

在建立领导组,专家组,督导组,医院感染管理小组四级管理体系的同时,进一步修改完善了医疗废物管理制度,明确了责任与分工,设置专(兼)职人员负责检查、督促、落实本病区医疗废物的管理工作,防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。

2.2 垃圾分类进一步细化

2.2.1 重新定义医疗废物并规划病区医疗废物暂存点,同时设置医疗区生活垃圾暂存点

按照《武汉市应对新型冠状病毒感染的肺炎感染疫情医疗废物应急处置工作方案》中“医疗机构的医务人员将废弃口罩等防护用品全部丢弃在医疗废物收集容器内,按照感染性医疗废物进行处置”的要求(见该方案中第三.(一).1)[3],为确保防控不留死角,将所有医疗区所产生垃圾作为医疗废物处理,非医疗区产生的所有垃圾按生活垃圾处理。

根据收治患者及医疗工作开展情况,重新设定各病区的医疗废物暂存点。由于原来病区污洗间设计不合理,同时考虑到医院对进出车辆进行严格登记管控,医疗废物丢失的情况基本可以排除,经请示驻地卫健委及环保部门同意后,将临床科室的医疗废物暂存点移至病区门口;辅助科室因产生的医疗废物较少,可以统一集中在一处暂存,同时所有医疗废物入桶后必须随时加盖。

在紧靠医疗区的非医疗区划定区域,利用集装箱房搭建了医疗区生活垃圾暂存点,同时机关下发通知,要求科室将医疗物资运入医疗区前全部拆除纸箱外包装,改用转运箱或塑料袋运入病区库房。拆下的纸箱全部放入医疗区生活垃圾暂存点,交由地方城管部门作为生活垃圾运走。不能拆除包装的极少量纸箱进入病区后一律按医疗废物处理。这样便从源头消除了包装纸箱变为医疗垃圾的难题[4]。

2.2.2 厨余垃圾的管理

厨余垃圾体积大且焚烧时间较长,大大降低了医疗废物的处理效率,为此采取了以下措施。(1)建议各科室教育患者主动将餐盒整理并单独收集。(2)设置专用的周转桶用于存放厨余垃圾(感染控制科规定出病区门口左侧前五个周转桶用于收集厨余垃圾,其他周转桶可投放其他医疗垃圾),并且将其转运至院外的大型医疗废物处理单位,不再在院内进行焚烧。(3)安排医务人员全部到医疗区外就餐,产生的厨余垃圾按生活垃圾处理[5]。经过以上改进后,需要在院内就地焚烧的医疗废物总量减少了近五分之一,同时极大提高了医院内焚烧炉的运行效率[6]。

2.3 严格垃圾包装的管理

根据《国家卫生健康委办公厅关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗机构医疗废物管理工作的通知(国卫办医函〔2020〕81号)》[7]、《关于印发医疗机构废弃物综合治理工作方案的通知(国卫医发〔2020〕3号)》[8]、《武汉市应对新型冠状病毒感染的肺炎感染疫情医疗废物应急处置方案》等文件的要求,针对前期在医疗废物分类、包装、转运、处理等各个环节中出现的问题逐一梳理,并结合医院实际情况制定了《火神山医院医疗废物管理“十严禁”》,内容如下:

(1)严禁使用黄色医疗垃圾袋包装出院患者个人物品。

(2)严禁清洁区用黄色医疗垃圾袋包装工作人员个人物品及在物资仓库发放、请领物资。

(3)严禁医疗垃圾投放前不捆扎、不贴标签、不登记。

(4)严禁医疗垃圾袋、医疗垃圾桶超量装放。

(5)严禁暴力转运、投放和处理医疗垃圾(包括踩踏及挤压)。

(6)严禁暂存点医疗垃圾桶不加盖或加盖不严。

(7)严禁不按指定地点投放垃圾。

(8)严禁餐余垃圾、医疗垃圾和普通生活垃圾混放。

(9)严禁隔离衣、防护服未经卷实投入医疗垃圾桶。

(10)严禁在处理医疗垃圾的过程中及后,未经手卫生触摸身体任何部位,包括调整口罩,揉眼睛等。

规定下发之后,通过专题培训[9]、制作视频(包括被褥打包视频、鹅颈结捆扎教程、正确脱隔离衣及防护服教程等)、张贴海报、标识提醒、现场督导、照片反馈、通报批评、限期整改一系列举措,进一步确保了医疗废物管理的各项具体要求能真正落地实施[10]。

2.4 打通垃圾转运的关键环节

协调地方施工单位,按指定位置停放大型机械及施工车辆,建筑材料堆放必须远离病区出入口,在医疗废物转运的必经道路上留出足够的空间,确保垃圾清运车辆及转运人员能畅通无阻,这也是保证医疗废物日产日清最后一个关键环节。

2.5 垃圾处理过程中引入“物联网”理念[11]

由于物业公司与病区内沟通联系困难,同时考虑到如果采用纸笔签字的方式,疫情结束后难以将污染区的登记本拿到清洁区进行保存,因此首先建立了科室与物业公司联系的微信群,然后利用微信小程序设计了《医疗废物交接登记表》,各科室指定病区负责医疗废物的专职人员于每日9:30时及15:00时前(即物业公司开始转运科室的医疗废物之前)统计送出并放置于病区医疗垃圾暂存点的垃圾数量(桶),同时检查是否按要求打包、消毒、放置、桶是否盖好等,确认后通过办公手机上的微信客户端进行数据上报并签名,物业公司工作人员先记下各自负责病区的垃圾桶数量,返回清洁区后立即在各人手机的微信客户端进行签字确认,出现数量偏差时及时在微信群内进行沟通核对并修正数据[12]。

物业部门与焚烧、外运单位的交接单按平常管理模式进行“双签”,并明确要求以上三方每日将交接本拍照并通过手机发送至感染控制科存档。

电子表格及手机拍照使用方便,其资料可随时调阅并长期保存,这种交接方式也得到了地方管理部门的高度认可。

2.6 利用人工智能装备加强院区医疗废物消毒及管理[13]

病区全部展开收治后,医疗废物的管理出现了污染区面积大,消杀人员不足的困境,医院立即配备了3台无人智能清扫消毒车,这些“消杀机器人”集合了清扫、喷洒消毒药水、自主避障、搜集垃圾等功能,能够定时定量的清扫消毒,快速喷洒消毒药水建立防疫隔离带。有效提升了医疗废物暂存点的消杀效率、降低了收集人员的被感染压力。

不定时利用“无人机”进行航拍,及时发现各病区外的医疗废物暂存点是否有随意丢弃、散乱堆积、加盖不严等违规情况,并督促相关科室马上整改。这种监督方式在很大程度上促进了医疗废物管理制度的执行与落实,实现了精准感控。

3、有待进一步解决的问题

垃圾焚烧炉的温度一般在800~1100℃,可熔化玻璃,但患者的保温杯、电饭锅等金属制品如何处理有待进一步探讨;患者出院后的被褥作为医疗垃圾在焚烧前需投入机器中绞碎,但处理单位反映在处置的过程中经常卡住机器以致影响工作效率,这些纤棉制品如何妥善处理仍有待商榷;重症病区并未设置遗物储存间,患者去世后个人物品不能及时交接而大量堆积也成为医疗废物管理的一个难点……诸如此类问题都还有待于后续进一步完善。

4、小结

新型冠状病毒肺炎定点医院的医疗废物因其含有大量传染性极强的病毒及其他病原微生物,若管理出现任何疏漏,势必会成为疾病的传染源,不仅医务人员会面临感染危险,一旦流散到院外,甚至对整个社会环境都会造成不可估量的危害[14]。针对前期在医疗废物管理过程中出现的问题,多部门充分沟通,深度“军民融合”,及时采取积极有效的措施,因地制宜地对分类、收集、交接、转运、处理全过程进行了优化及规范,实现了医疗废物的日产日清,防止疾病传播及污染物扩散,从而保障了医务人员的健康,预防了医院感染的发生,保证了周围环境不受污染,为实现习主席提出的“打胜仗、零感染”目标打下了坚实的基础。所采用的一系列措施值得医疗机构推广。

参考文献：

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[3]武汉市应对新型冠状病毒感染的肺炎感染疫情医疗废物应急处置工作方案.见:武汉市新冠肺炎疫情防控指挥部运输保障及环境整治组,主编:武汉市新冠肺炎疫情防控指挥部运输保障及环境整治组,2020.3.

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