首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 公共卫生论文 > 新型冠状病毒论文 > 首例妊娠合并危重型新型冠状病毒肺炎的成功救治

首例妊娠合并危重型新型冠状病毒肺炎的成功救治

2020-05-08 299 上传者：管理员

摘要：目的：探讨妊娠合并危重型新型冠状病毒肺炎的诊治方法。方法：分析收治的首例妊娠合并新型冠状病毒肺炎患者的临床资料。结果：本例于2020年1月27日经新型冠状病毒基因核酸检测确诊为妊娠合并危重型新型冠状病毒肺炎，多学科会诊后，于34+4周时在病情加重之前予以剖宫产分娩一健康男婴，产后给予抗病毒、抗感染、激素、增强免疫力等综合治疗，密切监测各种并发症并随时处理，2020年2月14日复查肺部CT显示病变明显吸收。新生儿未发现新型冠状病毒肺炎症状。结论：孕妇易感且较易发展为危重型新型冠状病毒肺炎，危重型患者不宜过早停用激素，多学科的合作、及时剖宫产是母婴健康的基础保障，为妊娠合并危重型新型冠状病毒肺炎的诊治提供借鉴意义。

关键词：
COVID-19
SARS-CoV-2
妊娠结局
新型冠状病毒肺炎
加入收藏

新型冠状病毒肺炎感染后的一般症状包括发热、乏力、干咳，逐渐出现呼吸困难，也可能出现更加严重或隐匿的表现，孕妇在新型冠状病毒肺炎暴发期间，出现严重感染的风险较高，且妊娠期间感染危重型新型冠状病毒肺炎的治疗经验有限。笔者现报道首例妊娠合并危重型新型冠状病毒肺炎成功诊治的经验，为临床提供参考。

1、病例资料

女，31岁，因“咳嗽6d、发热3d、呼吸困难1d”于2020年1月26日入院，妊娠34+4周，二胎。患者自2010年1月20日开始出现咳嗽、干咳，伴胸闷、呼吸困难、头痛，1月21日在湖北省妇幼保健院经胸部X线检查提示肺炎，给予磷酸奥司他韦、头孢氨苄等治疗，疗效欠佳，1月23日出现发热，体温最高38.8℃，加服酚麻美敏片后维持在37℃左右，1月26日晚收入中部战区总医院感染三病区。患者长期在武汉居住，配偶于1月28日也出现发热。查体:体温38.5℃，脉搏98/min，呼吸30/min，血压131/95mmHg，咽充血，扁桃体1度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。医技检查:湖北省妇幼保健院2020年1月21日胸部X线检查提示肺炎。1月20日血常规提示白细胞计数8.8×109/L，中性粒细胞79.3%，中性粒细胞绝对值6.94×109/L，淋巴细胞10.7%，淋巴细胞绝对值0.94×109/L。1月27日新型冠状病毒基因核酸检测阳性。诊断为“妊娠合并新型冠状病毒肺炎”。

入院后立即给予传染病隔离护理，予面罩吸氧(6L/min)，主要药物治疗包括:抗病毒(干扰素500万U,2/d，雾化吸入)、激素(甲泼尼龙120mg,1/d，静脉滴注)、增强免疫力(注射用胸腺法新1.6mg,1/d，皮下注射、人免疫球蛋白20g,1/d，静脉滴注)、中药(复方感冒清热颗粒10g,3/d，冲服)、化痰(盐酸氨溴索注射液30ml,2/d，静脉滴注)、抗感染(美罗培南1g,8h1次，静脉滴注)等。入院次日请产科、儿科、呼吸内科、感染控制科及感染科等相关科室专家会诊，决定立即行肺部CT检查，根据肺部CT情况决定立即行剖宫产手术，并制定了从患者转运、急诊剖宫产术、新生儿转儿科、产妇回感染病区等一系列感染防控与诊治无缝对接措施。1月27日肺部CT提示两肺多发斑片、片絮状模糊密度增高影(图1A)，心肌酶谱提示磷酸肌酸肌酶202U/L、乳酸脱氢酶311U/L，吸氧(6L/min)状态下血气分析提示:pH7.406，二氧化碳分压3.82kPa，氧分压14.2kPa，考虑患者双肺炎症范围大，已出现轻度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，病情危重，于1月27日晚急诊行剖宫产术，娩出一健康男婴(Apgar评分9分)，立即送新生儿隔离监护室护理。1月28日患者吸氧状态下仍有胸闷、呼吸困难，给予无创呼吸机辅助通气，血气分析提示:pH7.348，二氧化碳分压4.1kPa，氧分压10.6kPa，乳酸1.6mmol/L，氧合指数177，提示ARDS加重，增加抗病毒(洛匹那韦/利托那韦片500mg,2/d，口服，疗程14d)，缩宫(缩宫素20U,1/d，静脉滴注，疗程5d)，加强化痰(蛇胆川贝枇杷膏15g,3/d，口服+桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g,3/d，口服)。继续激素治疗(甲泼尼龙120mg,1/d，静脉滴注，2d),1月31日肺部CT提示双肺炎症进展(图1B)，根据新版诊疗方案给予清除炎性介质(血必净注射液100ml,2/d，静脉滴注)，2月2日复查肺部CT提示肺部炎症部分吸收(图1C)，甲泼尼龙减量为80mg静脉滴注，1/d，连用4d后减量至40mg静脉滴注，1/d,1d后停药。患者呼吸窘迫症状改善，抗生素改为注射用头孢哌酮舒巴坦钠3g静脉滴注，8h1次，2月8日复查肺部CT显示上肺炎症进展(图1D)，继续加用甲泼尼龙40mg静脉滴注，1/d，连用6d,2月11日复查肺部CT提示炎症略有进展，甲泼尼龙加量为40mg静脉滴注，2/d，连用3d,2月14日复查肺部CT提示肺部炎症部分吸收(图1E)，甲泼尼龙减量为40mg静脉滴注，1/d，连用5d，减量至24mg口服，1/d，服用5d，逐渐减停。

图1妊娠合并危重型新型冠状病毒肺炎患者治疗前后肺部CT变化情况

监测心肌酶谱、心肌标志物、B型钠尿肽(BNP)、肝功能等发现心肌酶谱增高、BNP升高、转氨酶升高，D-二聚体最高1492pg/ml，心脏体积增大，但是淋巴细胞绝对计数、辅助性T细胞在疾病加重期(1月27日～1月31日)有明显下降;白介素-6、心肌酶谱在疾病加重期最高。产后D-二聚体逐渐升高，应用低分子肝素抗凝后降低。此外，根据心肌酶谱的变化给予营养心肌(辅酶Q1010mg,3/d，口服)、利尿(螺内酯20mg+氢氯噻嗪片25mg,1/d，口服)、护肝(还原型谷胱甘肽1.8g,1/d，静脉滴注)、抗凝(依诺肝素钠注射液0.4ml皮下注射，1/d)，各指标恢复正常。病程中持续监测了淋巴细胞分型情况，发现辅助性T淋巴细胞曾逐步下降，随着病情的缓解而回升至正常范围，抑制细胞毒性T淋巴细胞也具有类似的趋势，自然杀伤(NK)细胞逐步下降，B淋巴细胞呈逐步升高趋势。由于患者产后及危重型新型冠状病毒肺炎状态，情绪低落、恐惧，积极给予心理疏导。经过1个月的综合治疗，患者体温正常，无明显咳嗽咳痰，精神、饮食、睡眠佳，吸气时血氧饱和度100%，肺部炎症明显吸收，3次新型冠状病毒基因核酸检测阴性，达到出院标准。

2、讨论

2.1妊娠合并危重型新型冠状病毒肺炎的诊断

患者发病前曾至医院妇产科门诊常规产检，是其家中第一例出现咳嗽、发热症状者，配偶在其住院后第3天也出现发热等症状、肺部CT提示肺炎并住院治疗。这与严重急性呼吸综合征(SARS)和中东呼吸综合征(MERS)感染中孕妇具有易感性类似，表明孕妇的抵抗力可能降低，最先出现症状。根据1957～1958年流感大流行和2009年H1N1流感大流行收集的数据，孕妇患病毒性肺炎的风险明显高于其他人群[1]。此例患者1月20日出现咳嗽，1月21日胸部X线检查即提示肺炎，至1月26日才入院，在家中服用磷酸奥司他韦、头孢氨苄和酚麻美敏片，虽然体温处于低热，但症状在不断加重。患者有发热、干咳、胸闷、呼吸困难、头痛，无明显肌痛、乏力，实验室检查血常规提示白细胞计数不高，淋巴细胞计数减少，肺部CT提示多发炎症性病灶，新型冠状病毒基因核酸检测阳性，呼吸困难，需要无创呼吸机辅助通气，符合新型冠状病毒肺炎危重型的诊断标准[2]。

2.2密切监测各项指标，及时调整治疗方案

妊娠期间疾病发病机制受到影响，继发于NK细胞、炎性巨噬细胞和辅助性T淋巴细胞活性降低[3]。此外，机械和生化因素影响妊娠期间气体交换和肺功能，妊娠期血脑屏障功能残容量和残体积均下降[4]。同时由于孕妇用药的特殊性，不能使用一般人群的治疗方案。以上因素均导致孕妇容易并发各种感染，并且较一般人群严重，治疗难度大，预后不佳。

孕产妇在SARS、MERS和H1N1流感等病毒性肺炎的病死率、死产、自然流产率和早产率均较高[5-8]。沙特阿拉伯曾报道1例32岁经产妇孕32周，感染了MERS冠状病毒(MERS-CoV)，在经过头孢曲松钠联合阿奇霉素、磷酸奥司他韦、利巴韦林治疗后病情进展，发展为脓毒症，应用万古霉素、美罗培南无效，需要呼吸机辅助通气，终因急性肾衰竭和ARDS合并休克死亡[5]。沙特阿拉伯5例孕妇合并MERS的患者中2例孕妇死亡，1例婴儿死产，提示MERS-CoV可能对孕妇和胎儿都构成严重的健康风险[6]。1例护理职业的孕妇在接触MERS-CoV感染的患者3d后出现感染症状[7]，其仅因为在患者转ICU途中无防护暴露2min，与患者间隔50cm就发生感染，提示孕妇的易感性很强。在中国香港发生SARS冠状病毒(SARS-CoV)感染期间，12例妊娠合并SARS-CoV感染的孕妇中有50%需要入住ICU,33%需要机械通气，57%在妊娠前3个月出现自然流产，孕晚期80%的孕妇早产，>80%的孕妇因为严重缺氧需要通过急诊剖宫产分娩[9]。

在本文中，我们首次报道了1例危重型新型冠状病毒肺炎的妊娠晚期孕妇，经过综合治疗后，病灶吸收，患者痊愈出院。鉴于以往的病例，为了确保母体和胎儿的安全，以及下一步能对母体新型冠状病毒肺炎的全面治疗，我们在发现患者肺部炎症严重、面积大时，抢在患者出现ARDS之前，急诊行剖宫产手术，既保证了胎儿的安全，同时也方便药物治疗。在给予干扰素、洛匹那韦/利托那韦片、甲泼尼龙、胸腺五肽、美罗培南以及中药血必净注射液等药物，无创呼吸机辅助通气等综合治疗后，患者低氧血症得到良好的纠正。本例低氧血症持续时间较短，在无创呼吸机辅助通气2d后即可脱机，采用普通鼻导管高流量湿化通气给氧，维持血氧饱和度在97%～99%。经急诊剖宫产分娩的健康男婴采用人工配方奶代替母乳喂养，重复的鼻咽拭子PCR检测结果显示新型冠状病毒基因核酸检测呈阴性。在病程中密切监测血常规、血红细胞沉降率、降钙素原、白介素-6、肝肾功能、心肌酶谱、心肌标志物和BNP等指标，监测患者肺部CT改变等，并关注患者的呼吸及血氧饱和度情况，及时调整治疗方案，在控制炎症的同时，预防各种并发症。在入院1周时，肺部CT提示患者病灶吸收，病情好转。不同于之前的妊娠合并MERS-CoV感染[6-7]。本例抗病毒方案选用了干扰素和洛匹那韦/利托那韦片联合治疗，文献报道洛匹那韦/利托那韦片和干扰素可能对新型冠状病毒肺炎有效[10]。我们认为，激素的及时应用及剂量调整在病程中起关键作用。本例初始时采用中等剂量、短疗程激素治疗，肺部CT显示病变减轻，当停用激素后，肺部CT显示病变加重，我们认为早期停用激素太快，再加用激素后并缓慢停用，病情稳步好转。激素能够抑制过度的炎症，也有助于减轻肺纤维化的发生。但Russell等[11]不推荐在新型冠状病毒肺炎中应用激素，他们认为激素治疗会使SARS-CoV和MERS-CoV感染存活患者的病毒清除延迟并带来更多的并发症。本例先后3次新型冠状病毒基因核酸检测阴性，表明未出现病毒的延迟清除。

2.3多学科合作

本例成功救治，一个重要的因素是及时全面的多学科合作，由感染科、产科、儿科、感染控制科等多学科共同合作参与，为患者剖宫产、新生儿及产妇的治疗提供了无缝对接，保证了每个环节都能顺利进行。

综上所述，在新型冠状病毒感染中，孕妇易感且较易发展为危重型;危重型患者不宜过早停用激素;多学科的合作、及时剖宫产是母婴健康的基础保障。

参考文献：

[2]中华人民共和国国家卫生生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)[EB/OL](2020-01-27)[2020-03-29].

[10]江华,邓红飞,王宇,等.洛匹那韦利托那韦(LPV/r)用于2019新型冠状病毒肺炎的治疗可能性:基于既往冠状病毒肺炎的快速系统评价[J].中华急诊医学杂志,2020,29(2):182-186.

黄礼群,王君平,熊楚梅,孙殿兴.首例妊娠合并危重型新型冠状病毒肺炎的成功救治[J].解放军医药杂志,2020,32(04):1-4.