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在新型冠状病毒肺炎疫情期间行实施坏死性纵隔炎外科治疗的价值

2020-05-14 332 上传者：管理员

摘要：COVID-19疫情期间，既要避免医务人员及患者被感染，又要及时有效处理各种急危重症，医务人员一方面必须严格掌握COVID-19防控知识，另一方面也必须掌握特殊时期疾病的处置原则与流程。在此，我们对下行性坏死性纵隔炎的急诊手术诊治流程进行了初步探讨，由于SARS-CoV-2逐步变异，受筛查与检测方法的限制，我们提升了疑似病例等部分患者的手术防护级别，以期能够更好地帮助同行与患者渡过难关，为胸外科COVID-19疫情期间急诊手术的诊治提供临床依据。

关键词：
外科治疗
新型冠状病毒
新型冠状病毒肺炎
纵隔炎
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一、临床资料　

患者1，男，57岁，因“咽痛、发热4d，加重伴呼吸困难1d”就诊于我院急诊科。既往体健，否认近期流行病学史。体格检查：体温38.6℃，脉搏127次/min，呼吸24次/min，血压124/76mmHg。查体见口咽部黏膜充血肿胀，舌体肥厚，分泌物多，口咽腔狭窄；右颌面部及颈部肿胀，触痛明显。颈部及胸部CT提示口咽至后舌水平右侧壁肿胀并咽旁间隙混杂密度影，考虑感染性病变，病变致同水平口咽腔、喉腔狭窄（图1a），双肺下叶渗出性改变（图1b）。血常规检查示：白细胞5.16×109/L，中性粒细胞绝对值4.46×109/L，中性粒细胞百分比86.4%，淋巴细胞绝对值0.24×109/L，淋巴细胞百分比4.7%，C反应蛋白144.32mg/L，降钙素原>30ng/mL。初步诊断：咽旁颈深间隙感染、肺炎（双侧）。患者呼吸道受压狭窄，病情重，有急诊手术指征。但患者有发热，胸部CT显示双肺感染，遂决定按新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疑似病例隔离处置。于就诊当日按照三级防护原则行气管切开术，术后患者呼吸困难症状明显缓解。术后间隔24h以上连续2次咽拭子新型冠状病毒（SARS-CoV-2）核酸检测均为阴性，复查胸部CT提示肺部炎症好转后解除隔离。术后患者发热始终未见明显好转，第14d患者呼吸困难再次加重，急查胸部CT提示后纵隔感染（图1c）。复查血常规示：白细胞10.50×109/L，中性粒细胞绝对值9.38×109/L，中性粒细胞百分比89.4%，淋巴细胞绝对值0.76×109/L，淋巴细胞百分比7.2%。经我科会诊后，考虑诊断下行性坏死性纵隔炎，当日按照二级防护原则在全身麻醉下行纵隔脓肿切开引流术及颈部脓肿切开引流术。首先平卧位于右侧下颌骨下缘行右颈部脓肿切开引流术，颈部引流出白色恶臭脓液约50mL，于颈深间隙放置引流管1根；随后左侧卧位取右后外侧第5肋间切口行右侧胸膜剥脱术+纵隔脓肿切开引流术，纵隔内引出白色恶臭脓液约200mL，于右侧腋中线第7肋间、右侧锁骨中线第2肋间各放置胸腔闭式引流管1根，右侧腋后线第7肋间放置乳胶后纵隔引流管1根。术后患者安返胸外科隔离病房继续治疗，术后第1d、第3d连续2次咽拭子SARS-CoV-2核酸检测均为阴性，复查胸部CT提示肺部炎症好转后解除隔离。目前患者体温正常，胸腔引流管通畅，引流液清亮，病情平稳。

图1患者1CT图　

患者2，女，55岁，因“颈部疼痛伴发热1周，加重4d”就诊于我院急诊科。既往无特殊病史，否认近期流行病学史。体格检查：体温38.7℃，脉搏122次/min，呼吸22次/min，血压110/70mmHg。查体见颏部、颈部肿胀明显，皮温高，触痛明显，呼吸受限，口腔内可见黄色脓液渗出，伴臭味，张口受限，张口度约两横指。头颈及胸部CT提示双侧咽旁间隙、颌下及颏下、颈部、右侧锁骨上窝、纵隔及左侧胸膜、心膈角区多发异常密度影，考虑感染性病变（图2a、b）；双肺多发条片影，考虑炎症（图2c）。血常规检查示：白细胞18.62×109/L，中性粒细胞绝对值17.32×109/L，中性粒细胞百分比93.0%，淋巴细胞绝对值0.57×109/L，淋巴细胞百分比3.1%。C反应蛋白163.4mg/L。降钙素原疗。术后当天及第3d分别取下呼吸道分泌物复查咽拭子SARS-CoV-2核酸检测仍为阴性，术后第5d复查胸部CT提示肺部炎症较前好转，解除隔离，目前患者体温正常，胸腔闭式引流管通畅，胸腔引流液清亮，生命体征平稳。

图2患者2CT图　

二、讨论

2019年12月起我国多地陆续出现COVID-19疫情，该疾病的病原体为SARS-CoV-2，具有传染性强、人群普遍易感的特点，致使我国COVID-19病例持续增加[1-2]。下行性坏死性纵隔炎为胸外科急危重症，病情进展迅速，且多伴有发热、血常规异常、肺部感染等表现，给COVID19疫情期间临床分诊及救治带来干扰。下行性坏死性纵隔炎保守治疗效果差，在明确诊断后，尽早手术引流脓液是治疗的关键环节，如不及时手术，死亡率高[3-4]。因此，探索COVID-19疫情期间下行性坏死性纵隔炎的诊治流程具有非常重要的临床意义。

根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》，疑似病例诊断标准为：（1）发热和/或呼吸道症状；（2）具有肺炎影像学特征；（3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。以上三项全部符合，或存在三项中的两项合并流行病学史。确诊病例诊断标准为：（1）呼吸道标本或血液标本行实时荧光定量聚合酶链式反应检测SARS-CoV-2核酸阳性；（2）呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的SARS-CoV-2高度同源。具备一项即可诊断。

研究[5]显示，发热（77.0%～87.9%）和咳嗽（67.7%～81%）是COVID-19最常见的症状。而下行性坏死性纵隔炎患者早期就伴有发热的症状，尤其是引流不通畅的患者，可能长时间伴有发热；由于纵隔感染，有的患者还并发肺部感染及胸腔积液，患者会出现明显的咳嗽、咳痰、气促等呼吸道症状。因此，从症状方面有时难以短时间内与COVID-19引发的临床症状相鉴别。白细胞及淋巴细胞计数降低在COVID-19患者中占比较大[5]，对于判断单纯的COVID-19可能具有较好的指导意义。但下行性坏死性纵隔炎常伴有厌氧菌与革兰氏阴性需氧菌共同感染，白细胞及淋巴细胞水平常变化明显[6]，容易掩盖COVID-19引起的血液细胞数及百分比变化，致使无法快速判定血常规变化是纵隔感染与SARS-CoV-2感染共同导致还是单纯纵隔感染导致。COVID-19患者的胸部CT典型表现为双肺多发、斑片状、亚段或节段性磨玻璃密度影，被细网格状或小蜂窝样小叶间隔增厚分隔成“铺路石样”改变，在感染早期就可出现，敏感度好，具有较高的诊断价值[7-8]。但是部分下行性坏死性纵隔炎患者伴有肺部感染，其胸部CT也可表现双肺感染，虽然不是典型的“铺路石样”改变，但早期快速区分同样有一定的难度。此外，随着疫情的逐步进展，各地均出现疑似或确诊患者，尤其是无症状感染者，流行病学史的指导价值显著下降，因此对于否认流行病学史的患者，同样不能完全排除COVID-19的可能[9]。

呼吸道或血液标本病毒核酸检测阳性是COVID-19的确诊标准。但是由于单次上呼吸道咽拭子病毒核酸检测存在一定程度的假阴性[10]，因此对于部分因下行性坏死性纵隔炎急诊就诊，且急需手术的患者，术前单次病毒核酸检测结果仅可作为病例的确诊依据，不能作为排除依据。另一方面，急诊患者开展呼吸道或血液标本SARS-CoV-2基因测序存在一定难度。

基于以上各条诊断标准，COVID-19一方面容易与下行性坏死性纵隔炎临床表现相混淆，另一方面又存在一定程度假阴性的可能。因此即使按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》的诊断标准进行筛查且结果为阴性的患者，仍然可能存在SARS-CoV-2感染。急诊手术操作过程中容易产生大量气溶胶，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶可能发生气溶胶传播，大大增加了手术医护人员的感染风险[1]。因此，我们建议在急诊分诊下行性坏死性纵隔炎患者时，即使是经过单次病毒核酸检测为阴性的患者，如需实施急诊手术，仍然默认患者血常规结果异常，有流行病学史。只要有发热和/或呼吸道症状，CT可疑感染表现两条中的一条，仍需按照疑似病例的防护级别进行手术和术后管理。手术应在指定专用手术室进行，尽量减少参与手术人员数量，手术人员做好自身防护，佩戴护目镜、N95医用防护口罩、防水靴套，无菌手术衣外加用一次性防护服。手术结束后，按照标准脱摘程序脱下防护用品，离开手术区域。所有医疗废物用双层医疗废物袋密闭封装，按照感染性医疗废物处置。手术结束后，对手术室与室内设备按照隔离病房规范进行有效消毒，术后将患者转入指定的负压隔离监护病房进行监护[11]。

综上所述，结合相关文献及我们处理2例下行性坏死性纵隔炎患者的经验，初步制订COVID-19疫情期间的下行性坏死性纵隔炎急诊处置流程（图3）：

图3COVID-19疫情期间下行性坏死性纵隔炎急诊手术诊治流程图

（1）患者就诊后，由急诊科医师详细询问患者现病史、流行病学史等相关信息，并测量生命体征，完善血常规、C反应蛋白、降钙素原、胸部CT等检查，必要时急诊行咽拭子SARS-CoV-2核酸检测。按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》的标准进行筛查。

（2）初步筛查诊断为COVID-19疑似或确诊病例，应当立即隔离，或转运至具备有效隔离条件和防护条件的定点医院/科室进行隔离治疗，并进一步完善SARS-CoV-2核酸检测。需急诊手术处理者，不论病原学检测结果如何，手术操作均应在负压手术室进行，参加手术的手术医生、麻醉医生及护士均采用三级防护。术前核酸检测阳性的，术后转入传染科隔离治疗；术前核酸检测阴性的，术后转入隔离病房继续治疗，间隔24h后再次进行SARS-CoV-2核酸检测。

（3）初步筛查排除COVID-19的病例。如需行急诊手术处理，则默认患者血常规结果异常，有流行病学史。患者有发热和/或呼吸道症状、胸部CT有疑似COVID-19影像学表现两项中至少一项阳性，术前完善咽拭子病毒核酸检测，不论结果如何，都按照接诊疑似病例的防护级别准备手术，手术操作均应在负压手术室进行，参加手术的手术医生、麻醉医生及护士均采用三级防护。术前核酸检测阳性的，术后转入传染科隔离治疗；术前核酸检测阴性的，术后转入隔离病房继续治疗，间隔24h后再次进行病毒核酸检测。患者无发热和/或呼吸道症状、胸部CT未见COVID-19影像学表现，术前应完善咽拭子病毒核酸检测。术前咽拭子结果为阴性，按照普通急诊手术准备，参加手术人员行二级防护，术后转入普通病房治疗，间隔24h后再次进行核酸检测；术前咽拭子结果未知或阳性，手术操作均应在负压手术室进行，参加手术的手术医生、麻醉医生及护士均采用三级防护。术后根据核酸检测结果转入普通病房或传染科隔离治疗。

参考文献：

[1]中华人民共和国卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版).[2020-02-19].

[2]中国疾病预防控制中心.新型冠状病毒肺炎疫情分布.[2020-02-25].

[3]童松,陈卓,吴创炎,等.新型冠状病毒(2019-nCoV)潜伏感染合并食管异物穿孔的外科手术治疗一例.中国胸心血管外科临床杂志,2020,27(3):240-242.

[4]罗立峰,曹万英,程庆书,等.下行性坏死性纵隔炎的临床诊断与治疗.中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(1):43-47.

[5]靳英辉,蔡林,程真顺,等.新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南(标准版).解放军医学杂志,2020,45(1):1-20.

[6]中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组.新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析.中华流行病学杂志,2020,41(2):145-151.

[7]中华人民共和国卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南(第二版).[2020-02-17].

[8]陈思,史嘉玮,夏家红,等.心血管外科急诊手术合并新型冠状病毒感染管理策略.中国胸心血管外科临床杂志,2020,27(3):243-245.

惠本刚,姜涛,王小平,田丰,刘勇世,杨维波,熊延路,闫小龙,李小飞,雷杰.新型冠状病毒肺炎疫情期间下行性坏死性纵隔炎外科治疗两例[J/OL].中国胸心血管外科临床杂志:1-4[2020-05-13].