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无创血流动力学监测系统在子痫前期中的应用

2024-11-14 137 上传者：管理员

摘要：血流动力学是指血液在血管系统中流动的力学，主要研究血流量、血流阻力、血压及切应力等，以及它们之间的相互关系，对人类生命健康具有重要影响。随着科技的发展和人们对医疗水平要求的提高，其监测系统也经历了由有创到无创的发展。有创血流动力学监测与无创血流动力学监测相比较，其创伤大、并发症多、操作难度高及对操作者的技术要求高。

关键词：
子痫前期
无创血流动力学监测
血流动力学
阻抗心动图
高血压
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血流动力学是指血液在血管系统中流动的力学，主要研究血流量、血流阻力、血压及切应力等，以及它们之间的相互关系，对人类生命健康具有重要影响。随着科技的发展和人们对医疗水平要求的提高，其监测系统也经历了由有创到无创的发展。有创血流动力学监测与无创血流动力学监测相比较，其创伤大、并发症多、操作难度高及对操作者的技术要求高。阻抗心动图(ICG)是近年来快速发展的一种无创血流动力学监测方法，通过在胸部施加恒定、低幅度及高频的交流电，测量相应的电压以检测胸腔电阻的变化，即阻抗，得到多个血流动力学参数，如每搏输出量、每分输出量、心指数、心率、胸腔血容量站卧比及总外周阻力指数等。这种无创血流动力学监测方法具有操作简单，不依赖操作者能连续测量，无明显并发症等优势。无创血流动力学监测与有创血流动力学监测相关性较好，是一种可靠的监测血流动力学的方法，且已广泛应用于临床。

1、无创血流动力学监测系统应用现状

高血压疾病是我国主要的慢性疾病之一，其患病率在全球范围内不断上升，而控制率则较低。众所周知，年龄与高血压的患病率和病理生理相关。Mahajan等[1]在一项大型横断面研究中评估了高血压患者的年龄和血流动力学参数之间的关系，血流动力学参数由ICG仪测量，其发现，在血压升高的个体中，心指数随着年龄的增长而下降，SVRI随着年龄的增长而增加。有研究[2-3]表明，针对每个患者的血流动力学异常情况而量身定做的降压治疗方案可能会达到更好的降压效果。在一项小型前瞻性研究中，Smith等[2]表明，在未控制的高血压患者中，接受血流动力学指导进行降压治疗的患者比接受标准治疗的患者更容易达到目标血压，Taler等[3]研究也证实了这一观点。王鲁雁等[4]使用无创血流动力学监测方法将高血压患者分为高动力型、高阻力型及高容量型，并以此为依据选择降压药物，与经验治疗组相比，前者能更有效地降低血压，并提高降压达标率。心衰是许多心血管疾病的终末期表现和主要死因。心衰患者可出现不同程度的血流动力学紊乱。对于这类患者来说，应用无创血流动力学监测系统能够量化指标，客观评估心功能，以指导药物治疗[5]。Sadauskas等[6]研究因心力衰竭而住院的患者，并评估了ICG在心力衰竭发作期间的有效性，其发现心衰与患者的收缩功能相关， ICG检查得到的心功能参数有助于心衰的诊断和监测，以及对预后的预测。

在危重症患者中，对于休克的早期诊断常比较困难。应用ICG仪进行血流动力学监测，指导液体复苏、改善组织灌注，从而改善预后。有研究[7-9]表明，无创心排量监测系统(NICOM技术)已在感染性休克患者、心脏切开术后患者及急性低氧性呼吸衰竭患者中得到验证。 Squara 等[10]验证了NICOM技术在重症监护医学中，完全无创的心输出量(CO)监测方法是可行的，其测量的心排血量具有较高的准确性、精密度及反应性。谭俊杰等[11]证明了无创血流动力学监测在儿童脓毒症休克早期液体复苏方面的优势，其能个体化指导容量管理。陈维生等[12]研究表明基于生物阻抗法的无创心脏血流动力监测仪可用于ICU危重病患者评价心功能，但不宜用于心律失常患者的心功能监测。

血流动力学不稳定与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的死亡率相关。有研究[13]认为，60%以上的 ARDS 患者存在血流动力学障碍，因此，监测此类患者的血流动力学参数对指导ARDS患者治疗具有重要价值，有助于优化血流灌注，改善气体交换，最大限度地减少呼吸机损伤风险。刘丽娟等[14]研究证明，在需要使用机械通气的呼吸危重患者中，通过实时监测患者的血压、心率及CO等血流动力学参数，以及时调整呼吸机模式，可以避免加重病情。无创血流动力学监测还有助于心源性和非心源性呼吸困难患者的鉴别，Vorwerk 等[15]研究发现，这两种呼吸困难患者的心排血量、心脏指数及外周血管阻力等存在显著差异，其中心脏指数最具鉴别诊断价值。

手术应激和麻醉药物的作用会使接受手术的患者血流动力学发生重大变化，从而影响器官灌注和循环稳定，因此，在围手术期的麻醉管理中，应该重视血流动力学监测。在全麻诱导过程中，低血压是常见的并发症，这会影响患者的器官灌流和血流自动调节，严重影响患者的预后和转归。Walsh等[16]研究发现平均动脉压<55 mm Hg与急性心肌梗死、心肌损伤及心脏并发症的发生有关。 Brettner 等[17]研究发现，全身麻醉后，患者的CO在任何时间点都显著下降，其下降程度超过了平均动脉压，且尽管应用加压药去甲肾上腺素使平均动脉压“正常化”后，也不能阻止患者麻醉开始后CO、Cl及每搏输出量等的持续下降。Zorko等[18]使用ICG监测老年患者腰麻后的血流动力学，发现头低臀高位和乳酸林格氏液或6%经乙基淀粉溶液能够防止麻醉带来的CO降低，其中乙基淀粉溶液的效果更持久。杨明乾等[19]应用无创血流动力学监测设备监测老年患者在麻醉诱导前和拔管前后的血流动力学指标，可以得到全面信息，以选择药物指导其麻醉恢复期血流动力学的稳定。

2、无创血流动力学监测系统在子痫前期中的应用

妊娠伴随着大量的生理变化，对心血管系统影响较大，这是一种长期母体血液容量超载的状况，尤其是在妊娠晚期，这种容量超载与中枢血流动力学和心脏结构的改变密切相关[20]。与非妊娠患者相比，妊娠早期患者的收缩压和舒张压显著降低，随后从妊娠中期到足月恢复正常。心率、每搏输出量及CO在整个妊娠期间显著增加。健康妊娠患者的左心室质量也呈进行性增加，随着每搏输出量的增加而出现收缩期和舒张期功能的适应性变化[21]。

越来越多的证据[22-23]表明，母亲的心血管系统在妊娠并发症中发挥作用，包括子痫前期和胎儿生长受限(FGR)。近年来，有学者提出了“子痫前期的心血管起源”[23],其认为子痫前期可能是由于母亲的心血管系统无法适应妊娠而引起的。来自母体超声心动图的一些数据也证实了这一假设，表明子痫前期和心血管疾病具有相同的危险因素，心血管功能障碍可能先于高血压本身的发展[24]。而且，子痫前期对心血管的影响并不会随着婴儿和胎盘的娩出而结束[25,26]。Ghi等[25]比较子痫前期患者与正常妊娠患者产后6～12个月超声心动图发现，前者的SBP、DBP及MBP显著升高(120 mm Hgvs. 110 mm Hg、75 mm Hgvs. 60 mm Hg、92mm Hgvs. 78 mm Hg),而CO显著降低(3.85vs. 4.40)。Melchiorre等[26]研究发现，产后1年，早产儿子痫前期组无症状性左室中重度功能障碍或肥厚发生率(56%)显著高于足月子痫前期组(14%)或对照组(8%),40%的女性在妊娠后1～2年内发展为原发性高血压。黄桂玲等[27]研究表明，妊娠期高血压疾病患者的红细胞变形能力降低，血液黏度增高，造成血液的外周阻力增加，血管和心脏的功能负荷增加，从而造成母婴损伤。Perry 等[28]对 411 例健康单胎妊娠女性进行了前瞻性研究，用 NICOM 测定其血流动力学指标，建立了孕期这些指标的参考范围。另外，其观察到母亲体质量、身高及年龄对CO具有显著影响，体质量、身高及种族对每搏输出量具有显著影响，体质量、身高、年龄及产次对SVR具有显著影响。Ferrazzi等[29]也观察到，肥胖与更高的CO和相对减少的总血管阻力有关，应该作为一种额外的疾病来研究。

此外，继发高血压和心血管疾病的风险与疾病的严重程度和发病孕龄有关，早发型(孕周<34周)子痫前期或FGR的女性与晚发型子痫前期或妊娠期高血压疾病相比，高血压和心血管死亡的风险更大[30]。早发型子痫前期与晚发型子痫前期有不同的血流动力学特征，早发型子痫前期为低CO、高血管阻力及血管内液体耗竭状态，而晚发型子痫前期则是CO高、血管阻力正常或低及血管内液体超载[31]。使用无创血流动力学监测方法， Ferrazzi 等[29]已经证明了健康妊娠女性与病理妊娠女性心血管功能的差异，其假设妊娠期高血压疾病患者胎盘功能不全与FGR和母体心血管功能障碍之间可能存在关联，由此可以观察到此类孕妇中适于胎龄儿组(HDP-AGA)和小于胎龄儿组(HDP-SGA)之间所有心血管参数存在显著差异，后者的CO明显较低，而总血管阻力(TVR)较高，使得后者的胎盘血流灌注较差。另有报道[20]称，在患有胎儿生长受限和子痫前期的孕妇中，新生儿的出生体质量和母体CO之间存在直接关系，其将子痫前期患者按照 CO 的高低分为 LPE 组(CO<7.5 L/min)、MPE组(7.5 L/min<CO< 8.8 L/min)及HPE组(CO≥8.9 L/min),发现LPE组小于胎龄儿的发生率显著高于HPE组(12/29vs. 2/16),而 MPE 组和 HPE 组小于胎龄儿的发生率无明显差异。另外，有研究[32]表明，妊娠期高血压疾病与心血管疾病和产后20年的高血压之间存在关联。子痫前期和SGA是晚年心血管疾病的独立危险因素，这两个危险因素加在一起，使心血管疾病的风险增加8倍[33]。因此，通过研究女性在怀孕期间使用无创血流动力学监测设备得到的血流动力曲线，可能会筛查其晚年的心血管疾病风险。

对于子痫前期的患者，检测血清B型脑钠肽水平可反映孕妇心衰程度。Bakacak等[34]研究发现，子痫前期组血清B型脑钠肽水平显著高于对照组，重度子痫前期组B型脑钠肽水平明显高于子痫前期组和对照组，由此其提出血清B型脑钠肽水平可以作为鉴别子痫前期和重度子痫前期的标志物。黄钧等[35]研究发现，无创血流动力学参数与B型脑钠肽水平反映心功能受损程度一致，二者联合可以及时发现患者的心功能异常。在妊娠期高血压疾病的治疗中，常用药物的相对有效性和安全性尚未达成共识。目前常用的降压药有对CO有负面影响的α-和β-受体阻滞剂(拉贝洛尔),主要具有血管扩张作用的钙通道阻滞剂和中枢作用的降压药，如α-甲基多巴[20,36]。有研究人员[37]使用非侵入性设备测量子痫前期和FGR患者的血流动力学参数变化情况，测试了其作为筛查和预后工具的效用，并用于比较降压药的效果，β受体阻滞剂适用于高CO的子痫前期患者，但其具有导致小于胎龄儿的风险，因此对于有子宫胎盘循环受损的FGR女性应该避免使用，钙拮抗剂可能更适合这类孕妇。Lees等[38]提出，当不同的降压药物用于治疗中重度妊娠期高血压疾病时，应考虑母体心血管功能。最近的一项前瞻性队列研究[39]表明，在高危妊娠人群中进行个体化高血压药物干预，可在高血压发生之前使母亲失衡的血流动力学正常化，从而降低子痫前期的复发风险。

综上所述，阻抗心动图因其无创、简便等优势受到国内外学者的重视，与之相关的临床研究也越来越多，在多种疾病、多个科室中已有广泛应用，目前我国在此方面的研究仍处于起步阶段。随着时间的推移，这些无创血流动力学监测设备的使用会变得更广泛，并成为临床实践中的常用方法。然而，在实践中，生物阻抗法可能会受到以下因素的干扰：患者的移动、心律失常、机械呼吸、肥胖、胸腔积液、肺水肿、主动脉瓣疾病及主动脉夹层等也会限制该技术的适用性。因此，需要技术的更进一步完善以克服这些无创设备的局限性，从而提高适用性，指导临床医生对疾病的诊断和治疗，以及预后的判断。

参考文献:

[4]王鲁雁,王鸿懿,顾坚磊,等.依据血流动力学特征指导高血压治疗用药的可行性探索[J].中国心血管杂志,2021,26(5):432-437.

[5]朱林,章衍达,洪梅.无创血流动力学检测在心力衰竭患者心功能评价中的应用[J].江苏医药,2019,45(2):175-178.

[11]谭俊杰,曹鹏辉,梁桂林,等.无创血流动力学监测在儿童旅毒性休克早期液体复苏的临床应用[J].广州医药,2021,52(3):56-60.

[12]陈维生,黄东伟,曾景,等.无创心脏血流动力监测仪在ICU危重病患者中的应用[J].海南医学,2018,29(15):2085-2087.

[14]刘丽娟,李旭.无创血流动力学监测在呼吸危重疾病中的应用[J].医学综述,2019,25(22):4454-4458.

[19]杨明乾,夏中元,赵博,等.Bioz无创监测系统评价氢吗啡酮对老年高血压患者全麻术后血流动力学的影响[J].实用临床医药杂志,2017,21(1):68-71.

[27]黄桂玲,王雪娇.妊娠期高血压疾病患者血液流变学和血流动力学的变化情况[J].中国妇幼保健,2018,33(16):3654-3656.

[35]黄钧,胡玲,余广彤.联合监测无创血流动力学和脑钠脉评估妊娠高血压病患者心功能的价值[J].江苏医药,2020,46(10):984-988.

文章来源:王兰兰,辛刚.无创血流动力学监测系统在子痫前期中的应用[J].中国妇幼保健,2024,39(22):4582-4585.