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血浆混合实验联合血栓弹力图在HBV患者临床输血中的指导价值

2024-05-03 62 上传者：管理员

摘要：目的探讨血浆混合实验联合血栓弹力图(TEG)联合常规凝血实验(CCT)在乙型病毒性肝炎(HBV)患者临床输血中的指导价值。方法选取2021年3月—2023年3月许昌市中心医院重症监护室收治的40例HBV患者为研究组，根据1∶1原则，另选取本院同期40例健康体检者为对照组。所有受检者均进行TEG、CCT及血小板计数(PLTs)检查，比较2组TEG指标、CCT指标及PLTs结果[血液凝固时间(K)、凝血反应时间(R)、凝固角(Angle)、最大振幅(MA)、30 min内血凝块幅度减少速率(Ly30);凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白降解产物(FDP)、凝血酶原活动度(PTA)、纤维蛋白原(Fig);PLTs],分析研究组TEG指标与CCT指标、PLTs相关性，比较研究组TEG指标与TCC指标、PLTs的异常率，对比纠正组与未纠正组血浆输注治疗有效率。结果研究组R、K、PT、APTT、TT、INR、FDP、Fig高于对照组，Angle、MA、CI、PTA、PLTs低于对照组(P<0.05);研究组PT、APTT、INR与K、R呈正相关，与MA呈负相关，PTA与K、R呈负相关，PTA、Fig、PLTs与MA呈正相关，INR与CI呈负相关，PTA、Fig与CI呈正相关，且INR异常率高于R异常率，PLTs异常率高于MA异常率(P<0.05);纠正组血浆输注治疗有效率高于未纠正组(P<0.05)。结论血浆混合试验联合TEG能更精确反映HBV患者凝血状态，有助于优化输血方案，指导临床合理用血，降低临床输血无效率。

关键词：
;输血
凝血因子
常规凝血实验
血栓弹力图
血浆混合试验
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凝血因子主要由肝细胞合成，乙型病毒性肝炎(Hepatitis B virus, HBV)患者常伴有抗凝物质及凝血因子减少，导致凝血功能异常，机体处于出血和血栓形成的失衡状态[1]。成分输血具有纯度高、疗效好的特点，且能减少输血不良反应[2]。有研究表明，HBV患者个体差异显著，所需血液成分不同，给予成分输血是改善凝血功能的有效方式[3]。因此，需准确判断患者机体凝血状态及缺失血液成分，制定最佳输血方案。常规凝血实验(convention coagulation Test, CCT)是目前临床常用凝血功能检测方式，仅可检查凝血级联反应中的某一阶段，无法动态、实时分析凝血状态。血栓弹力图(thrombelastogram, TEG)模拟机体内环境，可动态检测凝血全过程，在临床成分输血中被广泛关注[4]。本研究选取许昌市中心医院收治的40例HBV患者及同期40例健康体检人员，进行前瞻性分析，旨在探讨TEG联合CCT在临床输血中的指导价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2021年3月—2023年3月许昌市中心医院重症监护室收治的40例HBV患者为研究组，另选取本院同期40例健康体检者为对照组。研究组：男性21例，女性19例；年龄32～57岁，平均年龄(44.15±6.01)岁；体质量指数(BMI)17.8～25.2 kg/m2,平均BMI(21.48±1.84)kg/m2;病程0.2～0.9年，平均病程(0.53±0.16)年；慢加急肝衰竭患者25例，慢性肝衰竭患者15例。对照组：男性22例，女性18例；年龄33～54岁，平均年龄(43.56±5.18)岁；BMI 17.3～24.6 kg/m2,平均BMI(20.95±1.78)kg/m2。对比2组性别、年龄、BMI资料，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2纳入排除标准

1.2.1纳入标准

研究组：①均符合《病毒性肝炎防治方案》[5]相关诊断标准；②临床资料完整；③对本研究知情且配合；④有自主行为能力，无沟通障碍。对照组：①经实验室、影像学检查及病史采集等确认为健康状态；②自愿加入本研究，且依从性良好。

1.2.2排除标准

①合并恶性肿瘤者；②合并免疫系统病变者；③合并心、肾功能不全者；④合并凝血功能障碍者；⑤合并严重脑血管疾病者；⑥精神异常者；⑦TEG指标或CCT指标结果不完整者；⑧近1个月内服用过肝素、阿司匹林等抗凝、抗血小板聚集药物；⑨近3个月内有手术史者。

1.3方法

1.3.1 CCT检查

所有受检者均采集入院时空腹肘静脉血3～5 mL,置入抗凝管，离心机以转速2500 r/min,离心12 min,分离血浆，使用希森美康CN-3000全自动凝血分析仪(上海聚慕医疗器械有限公司)检测常规凝血指标：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白降解产物(FDP)、凝血酶原活动度(PTA)、纤维蛋白原(Fig)。

1.3.2血小板计数(PLTs)检查

所有受检者抽取清晨空腹静脉血3～5 mL,置入抗凝管，采用iMagic-M7全自动生化分析仪(深圳市库贝尔生物科技有限公司)检测PLTs。

1.3.3 TEG检查

使用Haema T4S TEG仪(上海聚慕医疗器械有限公司)及配套耗材、试剂，检测血液凝固时间(K)、凝血反应时间(R)、凝固角(Angle)、最大振幅(MA)、30 min内血凝块幅度减少速率(Ly30),通过各指标结果计算凝血综合指数(CI)[6],根据CI值评估患者凝血状态：①高凝状态：CI>3;②正常状态：-3≤CI≤3;③低凝状态：CI<-3。

1.4观察指标

①统计对比2组TEG指标结果。②对比2组CCT指标、PLTs结果。③分析TEG指标与CCT指标、PLTs相关性。④比较TGC指标与CCT指标、PLTs的异常率。⑤观察血浆混合试验结果，并根据结果将患者分为纠正组与未纠正组，对比2组血浆输注治疗有效率。

1.5统计学分析

以SPSS 22.0分析，计数资料以n(%)表示，行χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料行Shapiro-Wilk正态性检验和Levene法方差齐性检验，确认呈方差齐性、近似服从呈正态分布(x¯±s)表示，两组间比较行独立样本t检验，采用Pearson分析TEG指标与CCT指标、PLTs的相关性，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组TEG指标结果比较

2组Ly30比较，差异无统计学意义(P>0.05),与对照组相比，研究组R、K较高，Angle、MA、CI较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 TEG、CCT指标结果比较(x¯±s)

2.2 2组CCT指标、PLTs结果比较

与对照组相比，研究组PT、APTT、TT、INR、FDP、Fig较高，PTA、PLTs较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组CCT指标、PLTs结果比较(x¯±s)

2.3 TEG指标与CCT指标、PLTs相关性

相关性分析结果显示，CCT指标与Ly30均无明显相关性，差异无统计学意义(P>0.05),PT、APTT、INR与K、R呈正相关，与MA呈负相关，PTA与K、R呈负相关，PTA、Fig、PLTs与MA呈正相关，INR与CI呈负相关，PTA、Fig与CI呈正相关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 TGC指标与CCT指标、PLTs异常率比较

本研究所有受检者中，共发现20例病因不明需输血患者。研究组INR异常率67.50%,高于R异常率55.00%,PLTs异常率72.50%,高于MA异常率57.50%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 TEG指标与CCT指标、PLTs相关性

表4 TGC指标与CCT指标、PLTs异常率比较

2.5纠正组与未纠正组血浆输注治疗有效率比较

对20例病因不明需输血患者进行血浆混合试验，结果显示，15例患者AT/APTT纠正，5例患者AT/APTT未纠正。同时对20例患者进行血浆输注，结果显示，纠正组血浆输注治疗有效率高于未纠正组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5纠正组与未纠正组血浆输注有效率比较

3、讨论

HBV是我国常见疾病，发病人数约占总人口10%[7]。HBV患者肝细胞合成凝血因子减少，且部分患者可出现脾功能亢进，造成血小板减少，止血功能下降，易引发出血[8]。多数医院临床输血多使用库存血，但输注大量库存血可引起凝血因子稀释，进一步加剧凝血功能障碍，且目前血液资源紧张，探寻更精确检查方式指导临床合理用血具有重要意义。

本研究结果显示，HBV患者R、K、PT、APTT、TT、INR、FDP、Fig高于健康人群，Angle、MA、CI、PTA、PLTs低于健康人群，提示HBV患者凝血功能异常。CCT作为临床检测凝血功能的最常用方式，可一定程度反映患者凝血功能，APTT提示内源性凝血因子情况，PT提示外源性凝血因子情况，PTA提示肝细胞及凝血因子情况，Fig升高提示有血栓形成可能[9]。INR是通过PT计算出的凝血指标，使不同试剂检测出的PT具有可比性，INR过高提示有出血风险，本研究结果中，共发现存在出血状态患者20例，占比50%,但INR异常检出率高达67.50%,说明CCT检查无法准确反映患者凝血状态，结果存在一定误差。有国外学者研究指出，INR换算方式不能反映PT临界值与部分低敏试剂的关联性，亦不能准确提示机体实际凝血情况，与本研究结果一致[10]。CCT各指标及PLTs仅可简单评估凝血体系，无法评估机体凝血平衡情况，若临床仅以CCT检查凝血功能，不能准确判断患者是否需要输血及所需血液制品种类，可造成部分患者误诊、误治，并导致血液制品资源浪费[11]。有研究表明，给予肝硬化晚期患者输注冷冻血浆后，凝血因子未有明显增多，但PT缩短，说明PT对凝血因子数量变化的反应价值有待提高[12]。

TEG为非侵入性检查，常用于评估机体纤溶及凝血功能，辅助指导临床输血及用药。本研究结果显示，PT、APTT、INR与K、R呈正相关，与MA呈负相关，PTA与K、R呈负相关，PTA、Fig、PLTs与MA呈正相关，INR与CI呈负相关，PTA、Fig与CI呈正相关，说明TEG与CCT具有一定相关性，二者联合使用可提高评估凝血状态的准确度。血栓形成及出血均为抗凝和促凝物质相互作用的动态过程，TEG仪可扫描凝血全过程，绘制凝血动态变化曲线图，其扫描结果有动态连续性，可更直观、有效地评估患者凝血状态，与CCT相比，其各项指标结果更接近患者机体血小板聚集、凝血、纤溶等血液变化情况[13]。有研究表明，TEG各指标对指导临床合理用血有重要作用，能有效避免盲目输血，并减少输注量[14]。也有学者认为，TEG各指标反映凝血状态的敏感度、特异度较高，且与CCT有一定相关性，与本研究结果一致[15]。TEG指标MA主要提示血凝块最大强度，R主要提示凝血因子质、量及活性，其中MA主要受PLTs功能及数量影响，本研究结果中，PLTs异常率72.50%,高于MA异常率57.50%,提示轻度PLTs异常时，凝血功能改变不明显，临床通过MA判断是否输注血小板更合理。也有研究表明，仅根据PLTs数量减少给予成分输血，可导致血栓形成，与本研究结果一致[16]。因此，建议临床结合TEG评估PLTs功能，综合判断患者是否需要输注血小板，尽量避免临床误诊、误治。有学者研究发现，机体处于高凝状态时，R值下降，机体处于低凝状态时，R值升高，Angle及K值共同提示Fig功能及PLTs功能，本研究结果可证实此结论[17]。故推测TEG较CCT检查更精确，二者联合应用对临床用血具有更高指导价值。

本研究血浆混合试验结果显示，15例患者AT/APTT纠正，5例患者AT/APTT未纠正。AT/APTT纠正提示患者伴有凝血因子缺乏，可进行血浆输注，以改善凝血功能障碍，AT/APTT未纠正，说明患者自身凝血及纤溶系统正常，可能存在系统性红斑狼疮、结节性动脉炎等自身免疫系统疾病，输血治疗可能无效，应邀请血液科专家会诊评估后进行进一步检查，待查明病因后在实施对症治疗。本研究结果中，AT/APTT纠正组血浆输注治疗有效率为100%,未纠正组血浆输注治疗有效率为20%,说明血浆混合试验在临床输血中具有较高的指导价值。有学者研究指出，血浆纠正试验差值与血友病患儿病情相关，2.6sAPTT纠正试验秒值差可作为血友病患儿凝血因子抑制物产生的筛查指标[18]。建议临床对病因不明需输血患者进行血浆混合实验，可有效筛查出非凝血、纤溶系统异常患者，避免盲目输血，降低临床输血无效率。

综上所述，血浆混合试验联合TEG有利于准确评估HBV患者凝血状态，指导临床合理用血，降低输血无效率，节约血液资源。本研究尚有不足之处，受检者仅接受一次检查，且样本量较小，下一步将进行大样本、长期研究，对本研究结果进行验证。

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文章来源:林炜,梅书豪,王化强.血浆混合实验联合血栓弹力图在HBV患者临床输血中的指导价值[J].医药论坛杂志,2024,45(08):855-859.