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1例典型病例诊断中循证医学思维的临床诊断价值

2020-08-03 223 上传者：管理员

摘要：目的：探讨循证医学思维在临床诊断中的价值。方法：以循证医学思维为导向，从提出问题、搜集证据、评价证据、实施证据四个方面对一例坏死性肉芽肿性血管炎(GPA)的诊断过程进行剖析。结果：在临床诊断中运用循证医学思维，结合循证医学方法，提高临床诊断正确率。结论：基于循证医学思维进行临床诊断疾病，能够减少漏诊，甚至误诊；循证医学应该得到临床医师的重视。

关键词：
临床诊断
价值
循证医学
思维
病例
血管炎
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循证医学（evidence-basedmedicine,EBM），即遵循证据的医学，属于临床医师的行为科学范畴，其思想精髓强调临床医师对患者诊治时，应充分掌握当前最佳的科学证据，任何决策均建立在科学证据的基础上，并结合患者的意愿，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。循证医学强调在医疗决策过程中与时俱进地采用最新最好的证据指导实践。目前，循证医学已经被纳入本科和研究生的教学计划中；然而，仍有众多的临床医师并不重视循证医学，也很少将循证医学思维应用于临床疾病的诊断过程。实际上，循证医学思维贯穿于临床整个实践过程。本文结合一例典型病例的诊断过程，深入探讨循证医学思维在正确诊断临床疾病中的价值，以期提高临床医师对循证医学思维的重视。

1、结合循证医学方法进行案例分析

1.1 病例介绍

2017年1月1日，因“发热伴右胸痛6天”来滨州医学院附属医院门诊就诊，既往“主动脉夹层术后”病史1年，完善主动脉CT检查发现肺部大片密度增高影，边界不清晰，可见空洞和支气管气象（图1-A）。第2天，患者收入呼吸科。入院后完善血常规、降钙素原、胸部CT等，结合症状和辅助检查，初步诊断为肺脓肿。入院后给予莫西沙星（0.4Qd静滴）。12天后，我们再次复查胸部CT，发现肺部病变较前明显加重（图1-B）。此外，患者仍然有间歇性发热，临床初步判断肺脓肿治疗无效；同时，患者出现左眼结膜炎和手指关节疼痛。

1.2 提出问题

根据患者病史、体征，结合相关辅助检查结果，提出临床问题：患者目前诊断是否正确？下一步治疗如何调整？下一步如何检查？

解决方法：针对问题，进行科内讨论。患者目前感染性疾病诊断值得怀疑，原因如下：首先，常规抗感染治疗效果差，复查胸部CT提示病变进展，不考虑肺结核等，但不能排除金葡菌感染可能，另外，患者无宿主因素，真菌感染也不支持；第二，患者出现其他脏器或器官的损害，如左眼结膜炎和手指关节疼痛，整体看该患者为多系统多器官病变，需警惕结缔组织疾病。下一步治疗调整为联合抗金葡菌抗菌素万古霉素治疗。下一步检查主要为完善气管镜、免疫九项、ANCA、抗核抗体普等检查。

1.3 搜集证据

针对上述问题搜集证据。患者完善气管镜检查，风湿免疫指标回示蛋白酶3(PR3)-ANCA(C-ANCA）、类风湿因子和抗均为阳性，但抗核抗体谱阴性。接下来，我们进行了支气管镜检查，包括刷检、支气管肺泡灌洗和经支气管肺活检（TBLB）。病理结果表明钳取的肺组织中存在炎性细胞浸润、纤维素渗出和坏死（图2-A）。

1.4 评价证据

根据目前病史资料：C-ANCA阳性、抗生素疗效差、左眼结膜炎和手指关节疼痛，并结合肺组织病理，我们修正诊断为GPA。该案例诊断故事到这儿可能告一段落，但故事远没有结束。

我们再次提出问题：GPA能否解释患者的所有疾病，一元论如果成立，可以说就是案例真相或基本接近真相，也就是说，GPA能否解释患者主动脉夹层，GPA是否是主动脉夹层的病因？循证医学要求我们反复求真伪，辨真假。

因此，我们回顾患者1年前病史资料，发现患者主动脉和心包的病理也提示GPA，考虑到GPA引起主动脉夹层的报道非常少，当时病理科医师并没有诊断为GPA，该病理我们送到北京协和医院会诊切片：从主动脉取得的外科活组织检查显示，上皮样细胞和多核巨细胞形成肉芽肿，主动脉中也存在小血管炎，纤维素渗出心包中存在炎性肉芽组织增生（图2-B）。该患者最终诊断为GPA。

1.5 实施证据

根据血管炎相关指南，我们停用了抗菌素，加用了免疫抑制治疗。开始使用甲基强的松龙和环磷酰胺，根据患者的疾病进展调整治疗方案。目前，患者恢复良好，病情稳定。

2、讨论

运用循证医学方法，实践循证医学思维，该患者最终被诊断为GPA，并完全符合美国风湿病学会GPA标准。详细地说，首先，该患者患有多种器官损伤，包括肺，左眼和主动脉。其次，C-ANCA呈阳性。第三，肺组织、主动脉和心包组织的病理结果支持GPA。

GPA是ANCA相关的中型和小型血管系统性血管炎之一。确切原因尚不清楚，但遗传易感性、感染、环境或药物可能引发炎症反应，包括促炎细胞因子和ANCA的释放。GPA很少累及大动脉，主要累及中小血管。GPA累及心血管系统常见部位包括心包[1,2]、冠状动脉[3,4]、心脏瓣膜[5,6,7]。然而，GPA导致主动脉夹层报道较少[8,9,10,11]。Blockmans等报道了一名42岁的患者，其腹主动脉周围炎和壁内剥离是GPA的早期表现，该患者患有抗蛋白酶-3抗体并且患有多种器官损伤，包括肺、鼻、神经和肾[12]。

从患者的诊断过程中，我们总结了一些宝贵的经验或教训。首先，我们应该重视循证医学，尤其在临床实践上要灵活运用循证医学思维，将这个法宝贯穿于整个临床活动的诊疗实践中；第二，我们需要自始至终坚持遵循证据的理念，注重循证医学思维方法的实践，要善于提出问题，积极思考，找到解决问题的切入点，搜集证据并评价证据，过程中可能会再次提出问题并积极进行证据搜集和评价，反复进行直到透过现象发现本质，达到解决问题的目的，最后实施证据，用目前最佳的治疗方法，并结合患者意愿，进行治疗；第三，任何疾病的诊治，都要注重循证医学思维的灵活应用，尤其罕见疾病。罕见疾病之所以罕见，除了发病率低之外，与临床漏诊、误诊也有一定关系。因此，我们不仅要关注罕见病的常见表现，更要关注罕见病的罕见表现。最后，当我们遇到临床诊断难题时，尤其面对疑难杂症，最重要的一点就是我们需要培养良好的临床诊断思维，这个思维过程就是循证医学思维的过程，两者有机完美结合，就是科学的临床诊断，也是找到真理的一把金钥匙。

图1肺部CT纵隔窗

图2病理（A：肺组织；B：主动脉）

3、结果

临床医师应该注重循证医学的培养，尤其在临床诊治过程中需要灵活运用循证医学思维，按照循证医学的套路思考问题，解决问题，最终进行科学的临床诊断，将有助于我们减少漏诊和误诊。

闫俊红,张晓敏,马蕾,曹国红,潘磊.循证医学思维在1例典型病例诊断中的价值探讨[J].继续医学教育,2020,34(07):94-96.