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协同护理模式在前交叉韧带重建术后恐动症患者中的应用

2022-05-24 209 上传者：管理员

摘要：目的探讨协同护理模式对关节镜下前交叉韧带重建术后恐动症患者的影响。方法选取2019年8月至2021年7月在大连康复疗养中心接受康复治疗的关节镜下前交叉韧带重建术后恐动症患者48例，采用随机数字表分为对照组和实验组，每组各24例。对照组实施常规护理，实验组实施协同护理，于术后1周（W1）、术后3周（W3）、术后6周（W6）分别比较疼痛视觉模拟评分（VAS）、中文版恐动症评估简表（TSK-11）、膝关节HSS评分（HSS）差异。结果在W1、W3两组各项评分比较，均差异无统计学意义（P>0.05）。W6，实验组VAS评分（2.67±1.53）分、TSK-11评分（33.42±1.84）分、HSS评分（79.29±4.57）分，较对照组VAS评分（4.25±1.54）分、TSK-11评分（39.54±2.57）分、HSS评分（57.21±5.62）分均有改善，差异有统计学意义（P<0.05）。结论协同护理模式可以减轻关节镜下前交叉韧带重建术后恐动症患者疼痛程度，降低恐动水平，促进膝关节功能恢复。

关键词：
关节镜下前交叉韧带重建
创伤性疼痛
协同护理模式
恐动症
手术重建
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前交叉韧带(ACL)损伤是临床常见疾病，多在剧烈运动或交通意外等强烈撞击下发生，以膝关节不稳及疼痛为主要表现，严重影响患者生活[1]。严重的ACL损伤通常需要手术重建，关节镜下ACL重建术由于损伤小、并发症少、恢复快等特点得到广泛应用。但由于关节镜下ACL重建术患者在术前多经历长时间疼痛困扰，再加之手术带来的创伤性疼痛，最终影响患者心理活动，常出现恐动现象(恐动症)[1]。恐动症，是指患者因疼痛而对活动产生的一种过度的、非理性的恐惧，进而导致不能及时康复锻炼，影响乳酸脱氢酶(LDH)术后效果及患者预后[2]。

协同护理模式，是近年来兴起应用于临床护理工作的一种新模式，由2个或2个以上学科协同合作，以便为患者或家属提供跨学科的合作，以有限的护理人力资源有效激发患者及其家属的主观能动性及积极性，通过集体协同作用，达到提升护理效果及质量的目的[3]。目前，协同护理模式已用于全髋关节置换术后恐动症[4]、脊髓损伤[5]等患者，取得良好效果。本研究拟运用协同护理模式对关节镜下ACL重建术后恐动症患者进行干预，探究其临床效果，为进一步完善此类恐动症患者的干预方法提供依据。

1、对象与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月至2021年7月在大连康复疗养中心接受康复治疗的关节镜下ACL重建术后恐动症患者48例。采用随机数字表，将入选的关节镜下ACL重建术后恐动症患者分为对照组及实验组，每组各24例。所有患者均签属知情同意书。两组在性别、年龄、教育程度等，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 选取标准

纳入标准：关节镜下ACL重建术后患者，第一次行手术治疗，术后生命体征平稳；经中文版恐动症评估简表(TampaScaleofKinesiophobia,TSK-11)评定，得分>26分即为恐动症者[6]；年龄<50岁。排除标准：合并侧副韧带或后交叉韧带损伤；既往膝关节有外伤或手术史；伴其他骨病，如骨质疏松等，或患有严重急性、慢性等全身性疾病；存在认知障碍或意识不清，或不能配合完成相关研究。

1.3 方法

1.3.1 对照组干预方法

对照组采用常规护理模式：康复护师评估患者疼痛情况，患者疼痛视觉模拟评分(VAS)<4分，采用非药物治疗；若评分≥4分，主管医生给予镇痛处理，康复护师观察镇痛效果。治疗师告知患者早期功能锻炼的方法、作用及意义，并进行踝泵运动、股四头肌及绳肌等长收缩等功能锻炼。

1.3.2 实验组干预方法

实验组采用协同护理模式[4]：协同护理小组由康复医师、康复治疗师、康复护师、中医医师、药剂师、心理咨询师、营养师组成。康复医师和康复治疗师共同建立患者康复治疗方案；中医医生、药剂师根据患者疼痛程度共同实施药物使用；康复治疗师和康复护师负责患者日常功能锻炼；营养师监测患者营养状况；心理咨询师、康复医师、康复护师及康复治疗师根据ACL康复相关问题及对ACL重建术后恐动症影响因素共同进行研究讨论，共同制订恐动症患者的干预方案。

1.3.2.1 疼痛管理流程[7]

康复护师指导并监督患者镇痛药的服用和中药的外用，并教会患者及家属使用VAS评分表。康复医师、中医医师、药剂师共同制订镇痛方案，进行多模式镇痛。同时，根据大连康复疗养中心中医特色，用中药元胡碾成粉末状用陈醋均匀搅拌，外用止痛，搅拌成糊状敷于患者膝部穴位，2次/d,40min/次。心理咨询师对VAS评分<4分患者，采用心理指导，转移关注点，缓解疼痛。VAS评分≥4分患者，康复医师及护师优先评估处理，处理无效后由康复医师向药剂师和中医医师发出申请，调整镇痛方案。

1.3.2.2 早期康复计划

康复护师和康复治疗师根据VAS评分、TSK-11评分共同向患者讲解恐动症对膝关节功能恢复的不良影响及早期锻炼对膝关节功能恢复的积极意义。康复医师、康复治疗师及康复护师共同制订早期康复训练计划，康复护师对康复计划落实情况进行跟进和记录，包括：(1)术后1周，进行腹式呼吸训练，2min/次，3～4次/d；踝泵训练，2～3组/d,50～100次/组；弹力带锻炼上肢肌力，2～3组/d,10～20个/组；翻身训练，2～3组/d,5～10个/组；仰卧位股四头肌、绳肌等张收缩练习，2～3组/d,10～20个/组。(2)术后第2～5周，强化第1周训练内容；患肢屈曲，每2h一次，5～10次/组。(3)术后6～8周，仰卧位空蹬踏车，2～3组/d,5～10个/组；独立下床，病区走廊活动20～40m,2次/d，以后每日递增50m[8]。心理咨询师及康复护师康复宣教及心理疏导，帮助患者克服对活动的恐惧。营养师、康复护师、康复医师及患者共同研究制订个体化饮食方案，加强患者营养。

1.3.2.3 家属配合治疗

康复护师定期召开家属座谈会，每3d召开一次，40min/次。邀请康复效果较好的患者亲自到场分享案例。康复护师向患者家属讲述恐动症对于患者造成的不良危害。家属全程参与康复训练，帮助患者树立战胜运动恐惧的信心和决心，纠正恐动症患者“将康复锻炼及运动视为对自身的威胁”错误思维。

1.4 评定标准

1.4.1 患者一般资料调查表

主要包括患者性别、年龄、文化程度等。

1.4.2 恐动症评分表(TSK-11)[4]

TSK-11是对LDH疼痛患者恐动症评估的最主要工具之一，已被多个国家翻译使用。该量表共17个条目，采用likert4级评分法，1～4分分别代表严重反对、反对、同意、完全同意。该量表总分是17～68分，如果大于37分，即可诊断为恐动症。得分越高代表恐动程度越高。

1.4.3 VAS评分表

量表为一条直线构成，一端为0分，表示为“无痛”；另一端为10分，表示为“无法忍受的疼痛”。其中0～3分代表轻度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛。根据患者自身感受，将疼痛强度标记在直线上。本研究每8h进行1次疼痛评估，最终取3次的平均分。

1.4.4 膝关节HSS评分[6]

膝关节HSS评分(HSS),1976年由美国特种外科医院提出，HSS评分在膝关节手术前后关节功能的恢复具有相当高的正确性，可以全面评价髌股关节及股胫关节的运动情况。量表临床疗效分级：优>85分，良70～84分，中度60～69分，差<59分。

收集患者一般资料，并于术后1周(W1)、术后3周(W3)、术后6周(W6)分别进行TSK-11评分、VAS评分、HSS评分评估。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者疼痛评分比较

W1，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P=0.806)。W3，实验组VAS评分虽较对照组有改善，但差异无统计学意义(P=0.451)。W6，实验组VAS评分较对照组明显改善，差异有统计学意义(P<0.001)，提示术后6周实验组较对照组可以更有效改善患者疼痛，见表2。

2.2 两组患者恐动症评分比较

W1，两组TSK-11评分比较，差异无统计学意义(P=0.429)。W3，两组TSK-11评分比较，差异无统计学意义(P=0.340)。W6，实验组TSK-11评分较对照组明显改善，差异有统计学意义(P<0.001)，提示术后6周实验组较对照组可以更有效改善患者恐动情况，见表3。

2.3 两组患者膝关节功能评分比较

W1，两组膝关节HSS评分比较，差异无统计学意义(P=0.748)。W3，两组膝关节HSS评分比较，差异无统计学意义(P=0.401)。W6，实验组膝关节HSS评分较对照组明显改善，差异有统计学意义(P<0.001)，提示术后6周实验组较对照组可以更有效改善患者膝关节功能，见表4。

3、讨论

关节镜下ACL重建术恐动症患者较为常见，影响其康复训练效果[1]。协同护理模式，由多学科团队协作，提升护理效果及质量[3]。本研究表明，将协同护理模式应用于关节镜下ACL重建术恐动症患者，在术后6周实验组VAS、TSK-11及膝关节HSS评分均较对照组改善，说明实验组疼痛及恐动情况、膝关节功能均较对照组改善。

协同护理模式能够减轻实验组疼痛程度，原因可能为：常规护理模式下，疼痛管理多由护士完成，但护士普遍对疼痛认识不足，疼痛管理能力有待提高。然而，在协同护理模式下，医-护-技-患共同对疼痛进行多方位管理，共同制定止痛方案[9]；康复护师教会患者及家属客观识别疼痛，并且动态评估，避免随意评估，出现止痛药滥用情况[10]；中医医师、药剂师依据患者情况采取多模式镇痛，且中医医生制定止痛中药方案外敷[11]；康复护师指导患者正确使用止痛药和外敷中药。

协同护理模式可以有效降低实验组恐动水平，原因可能为：康复护师协同患者及其家属通过家属座谈会的形式，帮助患者树立信心、优化信念，消除运动恐惧心理；心理咨询师纠正患者“将康复锻炼及运动视为对自身的威胁”的心理，从而产生少活动或者拒绝活动的思维[4]；康复治疗师为患者制订针对性康复方案，家属全程陪同，提升锻炼依从性，解决患者回避锻炼的状况[12]；营养师、康复护师与患者共同制定饮食方案，改善患者营养状况，避免因营养不良而产生身体虚弱，造成恐惧运动[4]。

协同护理模式能够改善实验组膝关节功能恢复，原因可能为：LDH术后恐动症患者常由于恐惧运动而逃避功能锻炼和日常活动，导致膝关节功能恢复不佳[6,13]。但是，在协同护理模式下，各小组成员可以为患者提供针对性、连续性康复训练方案[14]；同时，家属积极参与，全程陪同患者康复训练，实时监督和指导，帮助患者建立良好的依从性，利于膝关节功能恢复[15,16]。

总之，应用协同护理模式，可以减轻LDH术后恐动症患者疼痛程度，降低恐动水平，促进膝关节功能恢复，给予患者多方位照护与支持。

参考文献:

[1]蔡立柏.全膝关节置换术患者恐动症的研究进展[J].重庆医学,2017,46(31):3-7.

[4]张亚琴,李艳婷,册,等.协同护理模式在全髋关节置换术后恐动症患者中的应用[J].中华护理杂志,2021,56(4):6-10.

[5]吴淑卿,刘静,张达慧,等.协同护理模式应用于脊髓损伤患者康复训练中的效果[J].中国社区医师,2017,33(15):120-121.

[6]王博,张小满,张苹,等.全膝关节置换术病人恐动症F预策略研究进展[J].护理研究,2020,34(8):5-8.

[7]朱鸿煜.浅析规范化疼痛护理管理在骨科膝关节置换术患者中的应用[J].饮食保健,2021,19(10),109-112.

[8]马驰礼,孟令波.早期综合复训练对膝关节前交叉韧带重建术垢患者膝关节功能恢复的影响[J].中国民医学,2020,32(13):3-6.

[10]罗海鸣,金菁良,綜宗.多模式镇痛方案对妇科腹腔镜手术患者的镇痛效果及血流动力学变化,炎性因子的影响[J].医学临床研究,2020,37(7):4-6.

[12]尹慧梅,全凤英.协同护理模式研究新进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,49(98):3-6.

[13]蔡立柏,刘延锦,李英,等.多学科协作干预方案在全膝关节置换术后恐动症患者中的应用研究[J].中华护理杂志,2020,55(4):6-8.

[14]林英白光,朱亚辉,等.协同护理模式联合CPM对高龄膝关节置换术后患者功能康复的影响[J].广西医科大学学报,2020,37(2):5-7.