男子遗精，患者心理压力大，西医认为是由生殖系统炎症所引起，多采用镇静、解痉、抗菌治疗，却常取效不佳，芦少敏认为该病病因多为心肾不交、阴阳不和，临床运用经方“桂枝加龙骨牡蛎汤”加减治疗，常取得良效。更年期综合征、多囊卵巢综合征，是女性临床常见病，西医治疗常采用激素替代疗法，但药物副作用明显，患者依存性差，芦老师总结多年临床经验，认为该病可从脾论治，养先天之本以培后天之根，主张采用“理中丸合四逆汤”加减治疗，屡获良效。西医治疗“痤疮”效果欠佳，且易反复，芦老师认为现代人生活饮食不规律，病因常为寒热错杂，临床辨证后采用“半夏泻心汤”加减以平调寒热，收效甚佳。不寐病，西医治疗常采取镇静催眠药，虽收效良好却副作用大，芦老师辨证施治，对于病机为胆郁痰热内扰的患者，常运用“温胆汤”加减以清热化痰安神。

芦少敏，主任医师，硕士生导师，甘肃省名中医，甘肃省中医省级师承指导老师。芦老师从事中医医疗、教学、科研工作30余载，师从国家级名中医王自立，孜孜不倦，潜心研读《伤寒杂病论》数十载，深谙经方治疗内分泌疾病的秘诀。通过整理芦老师临床运用经方治疗“遗精病”“更年期综合征”“痤疮病”“多囊卵巢综合征”“不寐病”五则医案，总结其诊治经验与用药特点，以飨同道。

1、遗精医案

患者黎某，男，22岁，2023年9月4日初诊，主诉：频繁遗精半年余。患者半年前因实习压力过大，出现频繁遗精，多则1月3～4次，少则2～3日1次，甚则夜夜出现遗精现象，于他处寻医无果，为求治疗，遂来我科诊治。刻下：精神萎靡，神疲乏力，口干，易口疮、鼻衄，手足心出汗，轻微耳鸣，遗精后腰酸腿软，夜寐差，多梦易醒，小便频数、色黄，大便溏，舌淡苔白滑，脉浮大而无力。中医诊断：遗精，心肾不交、阴阳失和证；治以交通心肾、滋阴和阳、安神固精，方拟桂枝加龙骨牡蛎汤加减：桂枝15 g,炒白芍20 g,炙甘草6 g,生姜10 g,大枣10 g,煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g,白薇30 g,黑顺片7 g,苍术15 g,薏苡仁30 g,黄柏6 g。7剂，1剂/d,水煎服。1周后复诊诉服药期间仍有一次遗精，手足心出汗、易口疮症状明显缓解，鼻衄、耳鸣已无，仍乏力、口干、寐差、大便溏。方拟四逆散合当归芍药散加减：柴胡20 g,白芍20 g,枳壳15 g,炙甘草6 g,当归15 g,白术15 g,川芎10 g,茯苓30 g,泽泻20 g。7剂，1剂/d,水煎服。1周后三诊诉服药期间无遗精。原方继服7剂，诸证缓解。

按：古代医家认为遗精之症的病位在男子精室，精室的生理功能从属于肾，但其治疗应不离于肾，亦不止于肾。《金匮翼·梦遗滑精》曰：“动于心者，神摇于上，则精遗于下也。”心为藏神之所，统领人身上下之关窍，故精窍之开阖亦与心神相关。当外界纷扰，心中神明不静，又如用心思虑过度，心血暗耗，心神失养，皆可导致神不驭精，精窍开而自泄。故临床上不可一味补肾，见遗止遗，须细查病因所在而治之[1]。

此患者情志失调，焦虑过度，心阳或可独亢，心阴或可被灼伤，故可致夜寐不安也；心火久亢，伤及肾水，心肾不交，阴阳失调，水不济火，相火动于下，则精室被扰，肾精不固，应梦而泄已[2];长期失精，其里虚寒，则阳气虚于下，虚阳浮于上，出现上实下虚之鼻衄，口疮、口干、小便数、大便溏；阳虚腠理开，无以敛阴，则见手足心汗多；气随津脱则神疲乏力；肾精亏虚，髓海失养则见耳鸣。治当交通心肾、滋阴和阳、安神固精，投桂枝加龙骨牡蛎汤治之而收效，桂枝龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》:“男子脉浮弱而涩……男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”[3]方中桂枝汤在外调和营卫，在内调和阴阳、交通心肾，龙骨禀阳物之灵气，牡蛎禀阴物之灵气，二物合用，上安心神、下固肾精。此患者体质瘦弱，手足心汗出明显，治方中还加入了附子、白薇，即成二加龙牡汤，引自《小品方》“虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇附子各三分，故曰二加龙牡汤”。附子补先天命门之火，强壮益精，白薇入心肾，清虚热而不伤阴液精血[1]。患者下肢酸软乏力，为湿热下注，予黄柏除下焦湿热、苍术健脾燥湿除痹、薏苡仁祛湿热而利筋络。《内经》谓：“阴阳之要，阳密乃固。”诸药共奏外调营卫，内和阴阳，浮阳内敛，潜阳入阴，阳能固密，阴亦能守，精亦不致外溢，寐亦得安，阴阳和亦功自调。

芦老师认为此患者遗精时间较久，情绪焦虑，肝胆气郁，阳气郁遏，不可再补阳壮火，在疾病后期可用《伤寒论》少阴方四逆散以和畅气机，透达郁阳；因久病阳气虚于下，血、水、气郁滞，阳气不达，故合用当归芍药散以养血活血利水，此方对于因虚致血水停滞之遗精后期卓有成效。

2、更年期综合征医案

患者任某，女，53岁，2022年7月26日因“反复汗出3月余”就诊。刻下：潮热盗汗，汗后虚弱乏力，时有气短头晕，精神萎靡、腰膝酸软、大便溏、失眠多梦，舌淡胖，苔薄白，舌边齿痕，脉沉弦细，平素嗜食酸辣生冷。西医诊断：更年期综合征；中医诊断：绝经前后诸证、脾肾阳虚证，治以温中祛寒、补肾健脾，方拟理中丸合四逆汤加减：干姜10 g,党参15 g,炒白术30 g,炙甘草10 g,黑顺片10 g,栀子15 g,淡豆豉20 g,茯苓30 g,山萸肉50 g,黄芪45 g,煅牡蛎30 g。7剂，1剂/d,水煎服。服药后二诊，患者诉潮热盗汗、汗后乏力、胸闷气短有所缓解，现仍失眠多梦，大便微溏。原方去栀子、淡豆豉，加首乌藤30 g。随访2月，病未复发。

按：刘完素《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》曰：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”[4]《医宗金鉴·妇科心法要诀·调经门》:“先天天癸始父母，后天精血水谷生。”可见妇女断经以后，肾气渐衰，天癸已竭，终致气血皆虚，而先天之本无以为济，只能赖以后天水谷以养，脾为后天之本，气血生化之源，故断经之后当以健脾为主，兼以补肾。脾胃健运，则谷安精生；化源不竭，则气血充盈；气血充盈，则肾之阴阳气血不乏。

本案患者正值围绝经期，肾气衰弱，天癸将竭，平素又嗜食酸辣生冷，损伤脾胃，先天之本日耗、后天之本不济，致脾肾阳微、中寒内生，甚则阴盛格阳，由此患者出现汗后乏力、精神萎靡、嗜睡、大便溏泻、潮热自汗、脉沉弱等一派脾肾虚寒，发热烦躁之“真寒假热”证。脉沉弱、嗜睡，与少阴病提纲“脉微细，但欲寐”对应，投以四逆汤治之，四逆汤出自《伤寒论》第323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”[5]其病位在足少阴肾经，是《伤寒论》中治疗少阴病阳虚寒盛之基本方，为“回阳救逆第一品方”[6]。气短头晕、大便溏，为太阴脾虚，投以理中丸治之，理中丸出自《伤寒论》第386条：“霍乱，头痛……寒多不用水者，理中丸主之。”此方是经方中治疗太阴病虚寒下利的主方，可温中阳、补脾气、助运化。两方合用，温肾健脾，提振先后天之阳气，阳气充足，则机体动能恢复，气短、头晕、嗜睡、身无力自愈；脾阳振奋，运化正常则便溏愈；脾阳复，津液输布复常，则汗出愈。方中干姜温中散寒，白术健脾燥湿，党参、炙甘草健脾益气；合黑顺片温肾中之阳，茯苓助白术化湿之力，黄芪补气健脾止汗；山萸肉敛心阳，止汗液；煅牡蛎收敛固涩，共奏止汗之功；虚烦不得眠，加栀子、淡豆豉清心除烦。二诊患者症状均改善，仍失眠，原方去栀子、淡豆豉，加首乌藤以安神助眠。

3、痤疮医案

患者宋某，女，25岁，2022年5月9日初诊，主诉：痤疮反复发作5月余，加重2月。刻下：两颊及下颌多发鲜红色、米粒样小丘疹，伴有疼痛、灼热感，额头大片白头粉刺，饮冷则胃痛不适，大便溏，畏寒肢冷，乏力，舌淡白，边有齿印，苔白腻，脉细弱。中医诊断：痤疮、寒热错杂证，治以平调寒热，方拟半夏泻心汤加减：半夏15 g,黄连6 g,黄芩10 g,干姜6 g,党参15 g,炙甘草5 g,大枣10 g,醋乳香4 g,鸡血藤8 g,连翘10 g,浙贝母5 g,白花蛇舌草8g。7剂，1剂/d,水煎服。服药后患者诉额头粉刺无新发，两颊米粒样小丘疹数量减少，色淡微红，畏寒肢冷减轻，大便成形。原方继服7剂。两月后电话回访，痤疮未复发。

按：《素问·生气通天论》云：“汗出见湿，乃生痤痱……郁乃痤。”[7]古代医家认为“湿”“风”“寒”,加上“郁结”可形成痤疮。而当今社会人们工作学习压力不断增大，情志不调，平素又喜食肥甘厚腻及生冷之物，日久难免损伤脾胃，脾不升则生湿，胃不降则生热，脾胃虚寒，运化失常，难以运化水饮，日久蕴而生热，上蒸头面，发为痤疮[8]。这类患者病情反复发作，病因寒热交错，不可独行清热凉血、消肿散结之药，应从上热下寒这一证型来论治。

此患者长期不规律饮食而伤脾胃，脾失健运则见纳食差、大便溏；中焦阳气虚损，脾胃运纳升降失常，寒凝气滞，失于温煦则出现畏寒、神疲乏力、手足不温等；脾胃虚寒难以运化水湿，日久蕴而生热，上蒸于面，则发为面部痤疮、丘疹。患者脾胃虚寒，头面火热，可辨为寒热错杂证，故治以清上温下，调和寒热，方选半夏泻心汤加减治疗。半夏泻心汤出自《伤寒论》第149条：“……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤”,有平调寒热、消痞散结的作用。现代医学研究发现，半夏泻心汤中各药物有抗痤疮丙酸杆菌产生的作用[9]。诸药合用又可调节胃分泌、改善胃功能，对于改善上热下寒型痤疮患者的脾胃虚寒证候可发挥标本兼治之功[10]。方用黄芩、黄连清上焦之热，党参、干姜、大枣、炙甘草、半夏温中健脾、和胃止呕，诸药合用，温补下部之脾胃，使脾胃复运，清上部之蕴热，使热去痘除，寒温各循其道，使上下调和，疾病自愈。外加连翘以解毒散结，乳香、鸡血藤以活血消肿止痛，浙贝母以清热化痰，白花蛇舌草以清热解毒利湿。全方药证相合，温下清上以治本，消肿散结以治标，标本兼顾，收效迅速。

4、多囊卵巢综合征医案

患者张某，女，28岁，2023年4月10日初诊，主诉：停经3月余。患者15岁月经初潮，初潮月经正常。自诉1年前出现月经周期推后，常2～3个月一行，无痛经，量偏少，色淡，妇科门诊诊断为“多囊卵巢综合征”,后多次就诊于当地医院行中药口服治疗(具体处方不详),及口服“黄体酮”周期治疗，仍未好转，遂至芦老师门诊就诊。刻下：停经3月余，脱发，神疲乏力，腰膝酸软，舌胖大、苔白腻，脉沉细滑无力。末次月经2023年1月15日，量少，色淡。辅助检查：卵泡刺激素6.12 mIU/mL,黄体生成素20.70 mIU/mL,睾酮0.97 ng/ mL,腹部彩超检查示：双侧卵巢探及十余个小卵泡，最大约0.8 cm×0.6 cm。中医诊断：月经后期，脾肾阳虚、痰湿蕴结证，治以健脾益肾、燥湿化痰，方拟理中丸合四逆汤加减：炙甘草20 g,干姜15 g,黑顺片15 g,红参15 g,白术30 g,茯苓30 g,酒萸肉40 g,女贞子15 g,墨旱莲15 g,牡蛎30 g,菟丝子15 g。9剂，1剂/d,水煎服，分两次温服。4月26日二诊，患者诉服药后月经来潮，体质量减轻约1kg,余未诉特殊不适，白带尚可。随诊3月，患者每月均按时行经，效果显著。

按：多囊卵巢综合征好发于生育期妇女，以排卵障碍、高雄激素血症及胰岛素抵抗为主要临床表现。关于多囊卵巢综合征的论述散见于古典医籍中“经闭”“不孕”“崩漏”“癥瘕”等篇章。中医认为脾肾两虚是其发病关键，脾肾阳虚，运化水湿失职，精微不布，可致卵泡发育停滞；水湿停聚成痰，痰湿阻滞胞宫冲任，则经血当下不下，导致此病的发生。

此患者素体阳虚，贪凉饮冷，损伤脾胃阳气，不能化生精微奉养全身，影响肾精肾气充盛。月经源于肝肾，肝肾不足，冲任气血不足，则经水不能按时满溢，正如《医学正传》所言：“月水全借肾水施化，肾水既乏，则经血益以干涸。”[11]脾虚导致水液运化失司，水湿痰浊停滞，壅滞冲任，则致月经后期或停经。《女科切要》云：“经闭，有痰湿壅塞之故。”脾喜燥恶湿，湿反困脾，气血运行无力，故形体肥胖，神疲乏力。肾主骨其华在发，先天之本无力充养后天之本，故脱发，腰膝酸软。肾阳不足，推动乏力，致卵泡瘀滞，从而形成多囊卵巢。治疗以健脾益肾、燥湿化痰为主，方选理中丸合四逆汤加减。方中易党参为补气生津益血之红参，加干姜温阳健脾、白术燥湿化痰、茯苓健脾利湿、黑顺片温肾助阳、酒萸肉补益肝肾，加女贞子、墨旱莲为二至丸，可益肝肾、补阴血、壮筋骨、乌须发，牡蛎滋阴补肾，菟丝子补肾益精，助阴而不腻，温阳而不燥，炙甘草补中扶正，全方共奏健脾益肾、助阳化气、祛湿化痰，标本兼顾。

5、不寐医案

患者郑某，女，46岁，2023年1月6日初诊，主诉：入睡困难1年余。患者自诉近1年来反复出现入睡困难，为求进一步治疗，遂就诊于我科。刻下：入睡困难，寐则多梦易醒，醒后难以再寐，坐卧不安，辗转难眠，平素晨起口黏、痰多，自觉咽中如有物阻，时感胸闷，胆怯易惊，食后腹胀、嗳气肠鸣，舌红苔腻，脉弦滑。中医诊断：不寐，胆郁痰热内扰证，治以清热化痰、理气利胆，方拟温胆汤合栀子豉汤加减：竹茹15 g,半夏15 g,陈皮10 g,炒枳壳10 g,茯苓20 g,生甘草5 g,生姜10 g,大枣10 g,栀子15 g,淡豆豉20 g,龙骨30 g,牡蛎30 g。服药后诉睡眠有所改善，无多梦易醒，仍有痰多、口黏，原方继服巩固治疗。1月后随访，症状无复发。

按：《内经》认为卫气“昼行于阳，夜行于阴”,行于阳则“寤”,行于阴则“寐”,若卫气不能正常入阴则导致不寐[12]。在卫气从阳入阴的过程中，少阳枢机起着重要作用。《素问·阴阳离合》言：“是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”少阳是气机升降出入之冲要，而胆居少阳，可通达表里，交通上下，由此可见少阳之胆对于人体睡眠的影响[13]。又如《证治要诀》有言：“……有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”胆的功能异常，不能助脾胃消化，就能生痰生饮，痰浊反之阻碍少阳胆经的枢机功能，也会出现胆怯、失眠、惊悸等症状。

本案患者为中年女性，素体胆气不足，情绪不畅，胆失疏泄，气机升降失和，卫气不能从阳入阴，导致不寐；胆气郁滞，不能助脾之运化，则食后腹胀；水液敷布转输不归正化，则生痰浊而晨起口黏、痰多，自觉咽中如有物阻，时感胸闷、嗳气肠鸣，大便黏滞不爽；痰郁日久，气郁化火，痰火相互搏结，扰乱心神，则胆怯易惊、入睡困难，寐则多梦易醒，醒后难以再寐；舌红苔腻、脉弦滑为痰热互结之象。治疗上以清热化痰、理气利胆为主，方用温胆汤合栀子豉汤加减。宋代陈无择《三因方》指出“气郁生涎，变生诸证”,可用温胆汤治疗。方中半夏长于燥湿化痰、降逆和胃，为君药；竹茹清胆和胃、除烦止呕，为臣药；治痰当理气，气顺则痰消，故用枳实、陈皮理气化痰；茯苓、生姜、大枣为佐，健脾和中、调和脾胃；甘草为使，调和诸药。《伤寒论》第76条：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之”,指出热邪留扰胸膈而成虚烦之证。患者烦热，坐卧不安，夜间辗转难眠，此为火热内郁之象，故用栀子豉汤宣郁除烦。易惊悸又加龙骨、牡蛎以重镇定惊、安神助眠。本案辨证抓住胆失疏泄、脾失运化为本，气郁化火、痰火内扰为实，全方利胆健脾、理气化痰，宣散郁热又辅以安神，使气机舒畅则痰涎自除，不寐可愈。

6、结语

经方为后世不断传承，奉为经典，源自其显著的临床疗效。芦少敏主任医师认为在临床上运用经方诊疗杂病时，应谨守病机、辨证为要，经辨证准确，方证对应，才有“效如桴鼓、覆杯而愈”之效。如阴阳不和、心肾不交型的男子遗精，不可一味补肾填精，可选用有滋阴和阳之功的桂枝加龙骨牡蛎汤治疗；脾肾阳虚型的更年期综合征、多囊卵巢综合征不可一味补肾疏肝，可选用有补肾健脾之功的理中丸合四逆汤治疗；上热下寒型痤疮不可一味清热祛湿，可选用有平调寒热之力的半夏泻心汤治疗；胆郁痰热内扰型不寐不可一味安神助眠，可选用有清胆化热之力的温胆汤合栀子豉汤治疗。临证时若做到方证对应，则收效迅速，疗效确切。

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基金资助:国家中医优势专科建设项目(甘卫中医函[2023]63号);甘肃省名中医芦少敏传承工作室建设项目(甘财社[2022]105号);

文章来源:潘蓉蓉,芦少敏,王黎,等.芦少敏主任医师巧用经方治疗杂病验案五则[J].亚太传统医药,2024,20(11):125-128.