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河南省中医院医院2023年中药饮片处方点评及用药合理性分析

2025-04-03 98 上传者：管理员

摘要：目的通过点评河南省中医院医院2023年中药饮片处方,明确用药不合理的原因,以规范中药饮片处方,确保其临床应用的安全有效性｡方法采用随机抽取的方式选取河南省中医院医院2023年01月-12月的中药饮片处方960张处方开展点评｡结果中药饮片使用最多的科室主要是中医科,占50.63%,其次为针灸科,占20.00%,骨伤科居第三,占10.73%｡在960张中药饮片处方中,不合理处方共有185张,占抽查处方19.27%｡其中书写不规范占不合理处方比最大,为55.68%,其次为临床诊断不规范,占比35.14%,使用方法错误占9.18%｡结论河南省中医院医院中药饮片存在不合理应用情况,需要加强管理,促进处方规范化,保证患者用药有效性及安全性｡

关键词：
处方点评
用药合理性
药品品种
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中药饮片是临床广泛使用的药品品种,中药饮片处方是诊疗过程中临床医师在为患者开具的供中药房进行调剂的书面文书,亦是中医辨证论治的重要书面记录和凭证,具有法律约束力,其合理性与否直接影响临床疗效及用药安全[1]｡长期以来,关于中药饮片的开具并无相关指南方针予以规范,加上许多医师在开具处方时往往是根据临床经验或古方等用药习惯,处方难免存在不合理的地方,进而影响临床治疗效果,甚至造成用药风险,对患者产生不良后果[2]｡因此,对于中药饮片的合理规范使用应引起广大医务工作者的重视｡为此,本研究对河南省中医院医院2023年的中药饮片进行专项点评报告,分析临床用药合理性,对不合理中药饮片进行分析,不断规范中药饮片处方,现报道如下｡

1、资料与方法

1.1一般资料

采用随机抽取的方式选取河南省中医院医院2023年01月-12月的中药饮片处方共计960张(每月所有中药饮片处方中抽取80张,12个月共计960张)｡

1.2方法

以《中国药典》(2015年版)[3]､《中国药典临床用药须知(中药饮片卷)》2010版[4]､《处方管理办法》[5]､《中药处方格式及书写规范》[6]､《医院处方点评管理规范》[7]为评价依据,对960张处方开展点评,利用Excel 2003软件对处方不合理情况进行统计分析｡

2、结果

2.1中药饮片科室分布

中药饮片使用最多的科室主要是中医科,占50. 63%,其次为针灸科,占20.00%,骨伤科居第三,占10.73%,见表1｡

表1中药饮片科室分布

2.2不合理中药饮片处方类型

中药饮片处方共计960张,其中不合理处方185张,占抽查处方19.27%｡不合理处方中占比最大的为书写不规范,为55. 68%,其次为临床诊断不规范,占比35.14%,其余为使用方法错误处方,占比9.18%,见表2｡

表2不合理中药饮片处方类型

3、讨论

河南省中医院医院是一所集医疗､科研､保健､康复､预防为一体的综合性三级甲等中医医院,中药饮片处方覆盖多个科室,使用最多的科室主要是中医科,占50.63%,其次为针灸科,占20.00%,骨伤科居第三,占10.73%｡可见中药饮片在慢性疾病､骨伤疾病中应用较为广泛｡然而由于中药饮片处方尚未有登台的明确文件或方针予以规范,在临床应用中难免存在不合理现象,如书写不规范､临床诊断不规范､使用方法错误等,从而对治疗效果产生影响｡本研究通过对河南省中医院医院中药饮片合理性进行抽样调查,结果显示,在抽取的960张中药饮片处方中,不合理处方有185张,占抽查处方19.27%｡可见河南省中医院医院中药饮片处方不合理性所占比例较大,需要加以规范｡现对河南省中医院医院中药饮片不合理性具体情况进行分析,以减少不合理中药饮片处方｡

3.1书写不规范

在185张不合理处方中,书写不规范处方有103张,在不合理处方中占比最大,高达55.68%｡修改处无医生签名是常见的问题,分析原因主要是每天就诊患者较多,医师工作量较大,繁忙的工作中难免存在忘记签名的问题｡脚注是中医师在开具处方时,在某味药旁边做的简明标注,如另煎､后下､先煮等｡通过调查询问可知,出现脚注不规范的原因主要是医师对药物的煎法不够了解,或在繁忙工作中遗忘｡同时存在字迹潦草､前记不完整､中药药名不规范等问题,主要原因在于医师为了省时省力,加之其责任心不够,认为有些内容可有可无,影响不大,故造成书写不完整,以上均会给调配中药带来诸多不便｡如在开具处方时,常常存在生品､炙品混用的情况,药师在发放药物时,发现医师没有标清楚,此时若要求患者找医师进行核对,耽误患者时间的同时,还会使其滋生烦躁､生气等不良情绪,甚至对医师产生质疑,而若不与医师进行核对,可能会造成差错[8]｡另外,部分医师书写处方时,为了省时省力,中药药名不规范书写,甚至出现“自创名”､“别名”,药师在审核处方时难以辨识,需要及时与医师进行沟通,增加工作量,并可能与其他药物混淆,引起不必要的不良反应,造成严重的后果｡

3.2临床诊断不规范

(1)诊断无证型:在65张临床诊断不规范处方中,有22张诊断无证型处方｡医师在开具处方时虽有中医病名,但缺乏证型,而中医治疗立足于辨证论治,需对症用药｡如感冒实证或虚证,有风热或风寒,若仅仅只写中药名,而无对应证型,则无法对症用药,无法取得理想的治疗效果,甚至会加重患者的病情[9]｡处方证型是药师审核处方的重要依据,若没有明确写出证型,药师无法准确判断中药饮片是否与患者病情相吻合,可能导致治疗不当或延误治疗,使病情加重,威胁患者的健康[10]｡此外,证型不明确,使处方点评过程中难以发现实际用药中存在的问题,不利于保障医疗安全｡(2)诊断病名不规范:在65张临床诊断不规范处方中,诊断病名不规范处方有17张｡在实际工作中,有些医生存在西医思维模式,在对患者疾病进行诊断时,往往只书写了西医病名,而对于中医诊断病名并未明确,如脑卒中､糖尿病等,而对应中医病名“中风”､“消渴”并未书写｡《中药处方格式及书写规范》中规定,中医病名和相应证型是开具处方时均需具备,二者缺一不可｡处方诊断病名是规范性医疗过程中不可或缺的部分,病名不规范可能导致医疗纠纷中关键证据的缺失,影响对患者病情的准确判断和治疗过程的回顾｡(3)诊断与用药明显不符:在65张临床诊断不规范处方中,有14张诊断与用药明显不符处方｡分析原因可能是医师面对较多患者,在时间紧迫情况下做出的不够准确的诊断和用药选择,或者医师对某些药物的认识不足,从而导致用药选择错误｡(4)临床诊断缺失:在65张临床诊断不规范处方中,临床诊断缺失处方有12张｡部分医生可能工作压力较大,或缺乏责任心,从而导致具体诊断遗漏｡或因为工作量较大,面对诸多患者需要开具处方,难免出现诊断缺失的现象｡

3.3使用方法错误

(1)煎法错误:在17张使用方法错误处方中,有10张煎法错误处方｡对于部分中药饮片,在煎煮时有特殊的要求,如先煎､包煎､后下等,从而使药物疗效最大发挥出来或减少药物刺激性,一般以脚注的方式标注于药物右下角｡而若没有明确标明,可导致煎法错误,临床常见的主要有以下几种:①对长时间加热易破坏有效成分或含有挥发性成分的药物,并未以脚注的形式说明,导致药物有效功效降低,如砂仁､薄荷等｡ ②对于易糊化､黏锅的药物未注明包煎,如葶苈子､车前子等｡ ③对于毒性药材需要先煎,以破坏其结构或减轻其毒性;对于矿石类､甲壳类药材,若不长时间的煎煮,其有效成分难以释放出来,而在实际工作中,对于此类药材并未标注需要先煎｡出现以上的原因可能与医师未完全掌握药物煎煮要求有关｡(2)用法用量错误:在17张使用方法错误处方中,有4张用法用量错误处方｡用法不合理主要是中药饮片内服､外用混淆｡在医师工作站系统默认开具的处方为内服处方,对于需要外用的处方则需要勾选外用选项｡在临床工作,医师可能因疏忽､不够仔细而忘记勾选外用选项,导致原本需要外用的药物变成了内服,不仅起不到治疗效果,还会对机体造成一定的损害｡中药药理机制复杂,有些药理成分尚未明确,若药物剂量使用较低,则无法达到治疗效果,而若药物剂量过量,则可能引起严重的不良反应,甚至引起中毒反应[11]｡如苍耳子,在针对鼻炎患者用药时,医师使用剂量达20g /付｡苍耳子为菊科植物苍耳的带总苞的果实,既有疏风､通窍等效果,被广泛应用于过敏性鼻炎､鼻窦炎中,但其具有一定肝肾毒性｡《中国药典》[3]中规定其用量为3-9g,而实际应用中使用剂量远超药典规定剂量｡有研究指出[12],苍耳子用量过大,如儿童食苍耳子5-6粒,或成人用量在30g以上,均可引起中毒,以肝肾损害为主｡(3)配伍禁忌:在17张使用方法错误处方中,有3张配伍禁忌处方｡中药“十九畏”､“十八反”理论认为,相反的药物配伍使用可增加药物的毒性及不良反应,若违禁使用可出现毒性反应,至今大多数临床医师和药学工作者均得沿袭这一观点[13]｡本次抽查中存在配伍禁忌的处方全部违反了“十九畏”､“十八反” 理论,如丁香与郁金联用､附子与瓜蒌联用｡但“十九畏”､“十八反”理论也并非完全正确,如有报道显示[14],赤石脂､肉桂联用对于治疗慢性肠炎具有良好的效果及安全性｡但对于医师开具的“十九畏”､“十八反”处方应严格执行医师双签名后方可使用｡

3.4解决问题

(1)规范书写:中药饮片处方应明确注明患者的情况､西医诊断､中医诊断､证型､饮片调剂､煎煮的特殊要求等,确保其完整性和准确性,不得随意涂改,如确有需要修改的地方,在修改后需要在修改处签名,以维持医患双方的权益｡严格参照《中药处方格式及书写规范》[6]､《中国药典》[3]书写处方,统一病名,并将处方书写纳入考核内容｡(2)完善电子处方系统:在电子处方系统中设置自动加脚注的程序,对于有特殊煎煮要求的药物在输出时直接默认加上脚注,并设置各种中药饮片的正确使用剂量及配伍禁忌提醒,在医生开具处方时提醒医师存在的不合理之处,由医师予以核实,确认无误后点击确认按钮继续开具处方,若确存在不合理之处,及时予以纠正｡(3)加强医师和药师培训:部分临床医师和药师经验不足､专业技能欠缺,在开具中药饮片处方时难免存在处方开具不合理现象[15]｡对此应加强对其中医知识培训,掌握常用饮片的功效､配伍禁忌､特殊煎服｡可建立微信群,每天发放中医知识,强化医师､药师的专业知识｡此外,加强医师､药师职业素养教育,提高其工作责任心､严谨性,并强化中药饮片处方的重要性,亦是避免医疗纠纷的关键依据,应予以高度重视｡(4)健全处方点评制度:制定健全的处方点评制度,医院管理部分应当每月对处方点评结果进行公布,指出处方存在的不合理地方,并与医师､药师绩效挂钩,保证中药饮片处方开具的合理性,保障患者的用药安全｡中药饮片处方是遵循中医基本理论,根据患者病情､体质和中医辨证论治原则所开具,合理的中药饮片处方对于改善患者病情､保证患者用药安全性具有积极的作用｡反之不合理的中药饮片处方不仅影响患者治疗效果,降低医师对患者的信任,还可能损害患者的健康,造成严重的后果,引发医疗纠纷｡2015年我国中医中药管理局发布的《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》,强调需加强对中药饮片的管理工作,不断提升中药饮片书写的规范性及药物使用的合理性,从而为患者用药安全提供充足的保证｡中药处方点评是中药临床药学工作的核心,以原则是依法依规对处方书写的规范性､中药饮片使用的适宜性进行评价,以能够及时发现不合理的用药情况,并采取健全处方点评制度､加强医师和药师培训､完善电子处方系统等措施全方位保证中药饮片开具的合理性,真正做到为临床用药把好关,保证患者用药的有效性､安全性｡随着中医药事业的蓬勃发展,中医药诊疗服务必须同步发展｡中药饮片处方点评通过对处方开具强化管理,对于提升医疗质量､减少医患纠纷､降低医疗事故发生率具有重要的意义,利于提高中药饮片处方质量,促进临床安全合理用药,在临床中应加以实施｡

参考文献:

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[3]国家药典委员会.中华人民共和国药典[M].一部.北京:中国医药科技出版社,2015.

[4]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知(中药饮片卷) [ M ].北京:中国医药科技出版社,2011.

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[6]国家中医药管理局.关于印发中药处方格式及书写规范的通知[S].国中医药医政发[2010] 57号.2010-10-20.

[7]中华人民共和国卫生部.医院处方点评管理规范(试行)[S].卫医管发[2010]28号.2010-02-10.

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文章来源:万腾.河南省中医院医院2023年中药饮片处方点评及用药合理性分析[J].航空航天医学杂志,2025,36(04):439-441.