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呼吸科老年人多重用药中对欧洲医药保健网分类系统使用情况分析

2020-07-21 449 上传者：管理员

摘要：目的采用欧洲医药保键网(Pharmaceutical care network Europe,PCNE)分类系统对老年多重用药患者的药物相关问题(Drug related problems,DRPs)进行分析和评估,从而为药师对老年患者的药学监护模式提供参考。方法回顾性收集2018-2019年在呼吸科住院且年龄≥65岁,服用5种药物以上的老年患者,对发生的药物相关问题的类型、原因、干预、干预接受程度及DRPs解决状态等方面进行分析。结果共纳入152例患者,发现DRPs共300个。平均年龄77.3岁,每人合并疾病的平均种类数3.4个,其中DRPs发生的次数1.97次/人。治疗安全性是主要问题,表现为药物不良事件,占54%。主要原因为药物相互作用,占39.7%。DRPs的干预类型中,针对医生方面占84%。DRPs问题最终解决65%。结论通过PCNE分类能及时发现和解决DRPs,同时有助于对老年多重用药患者的药学监护记录的标准化和规范化,为患者安全、有效、合理使用药物提供依据。

关键词：
呼吸科老年人
多重用药
欧洲医药保健网分类系统
药学监护
药物相关问题
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药物相关问题(Drug related problems,DRPs)是指用药过程中出现的任何可能会干扰实现预期治疗结果的事件[1]。DRPs会导致发病率、死亡率和医疗成本的增加,如何快速、高效、系统地发现、解决和预防DRPs已成为全球医务工作者亟待解决的问题。1994年,欧洲医药保健网(Pharmaceutical care network Europe,PCNE)构建了一个DRPs分类方案,称之为PCNE分类系统。该分类系统将DRPs分为8类,包括药物选择不当、药物剂型不当、药物剂量不当、疗程不当、处方调配不当、药物使用不当、患者相关和其他[2]。目前已经有文献报道采用PCNE的分类方法对呼吸系统疾病、肿瘤疾病、心脏科以及脑卒中等疾病进行分析,同时也有在抗凝门诊进行药物治疗问题的分析和研究[3,4,5,6]。国内也有通过前瞻性研究对于糖尿病患者进行药学干预时PCNE分析系统,从发现的DRPs的数量、问题类型、发生原因、干预类型、干预方案的接受及结果采用进行体现药师的干预作用[7]。而且局限于采用案例分析的方法,对于老年患者未见相关报道。多重用药目前定义为服用>5种药物以上,研究发现,老年多重用药患者发生DRPs的风险明显增加,药师干预后可以解决或是预防89.3%的DRPs[8]。我院呼吸科临床药师从2018年开始,采用PCNE分类系统对呼吸科就诊的老年患者进行药物治疗问题的干预与评估,取得了一定的成果。因此,本研究通过临床药师使用PCNE分类系统(8.02版)评估我院呼吸科2018-2019年呼吸系统疾病患者出现DRPs后的效果和作用,为临床合理用药提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2018-2019年在我院呼吸科就诊的患者。对于药物治疗问题的识别,均由经过专业培训、工作经验3年以上的临床药师跟踪进行,以药品说明书、相关指南、专家共识等为依据制定统一的评判标准,双人复核,有异议时再由副高职称以上的临床药师讨论决定。

1.2纳入与排除标准

1.2.1入选标准

①年龄≥65岁;②既往服用5种药物以上;③意识清楚,能够进行有效的语言交流;④患者至少有1个药物治疗问题。

1.2.2排除标准

①肺呼吸疾病诊断患者;②住院过程中死亡或是病情加重转入ICU;③临床资料统计不完全而无法进行统计者。

1.3干预措施

临床药师初步判断存在DRPs,采用PCNE的DRP类系统进行分析,同时随访最终干预措施的接受程度以及患者的后续治疗效果。

1.4患者信息收集

收集患者的年龄、性别、药物使用种类、住院天数、诊断、Charles合并症指数(CCI)等数据以及DRPs发生例数,并分析DRPs的类别、原因、干预、转归以及涉及药物等因素。

1.5统计学方法

应用SPSS 23.0软件对所有数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以x¯±s表示,数据比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1研究人群特征及DRP发生情况

共纳入152例,男95例,女57例,发生DRP数量为300个,其中DRP发生的次数为1.97次/人。平均年龄为77.3岁,每人合并疾病的种类数平均为3.4个。不同性别患者在DRP发生次数、住院时间、CCI以及诊断方面差异均无统计学意义。见表1。

表1不同性别人群的基本特征及DRP发生数

2.2 DRP的问题类型

在DRP发生的问题类型中,治疗安全性是主要问题,表现为药物不良事件,占54%,其次为治疗效果不佳(32.7%)和无药物治疗指征(10.7%)。见表2。

表2 DRP问题类型

2.3 DRP原因分型

在对DRP原因分型中,药物相互作用为主要类型,为119个,占39.7%;其次为无指征用药,占9%,主要涉及的为辅助用药。其中药物剂量过高22次(7.3%),给药次数过多20次(6.7%),主要是未根据患者肌酐清除率进行剂量调整,具体见表3。例如:患者,男,67岁,诊断为慢性阻塞性肺病急性加重入院。既往高血压,服用缬沙坦治疗。临床药师发现患者的医嘱中患者加用培哚普利降压治疗。该药物治疗问题原因为药物重复使用,沟通后发现是医生考虑目前患者血压控制不理想而加用的,针对该问题的干预对象为医生,临床药师在分析患者的病情,同时发现患者心率90次左右,因此建议医生停用培哚普利,换用美托洛尔缓释片。医生采纳,该药物治疗问题全部解决,同时患者的血压达到理想控制水平。

表3 DRP原因分型情况

2.4 DRP干预类型

在针对DRP的干预类型中,针对医生方面的有252个,占84%,针对药物方面有9个,针对患者层面的有38个。

2.5干预方案的接受

干预被接受有197个,占65.7%,未接受有81个(主要为患者不配合),其他情况为22个。

2.6 DRP的状态

问题全部解决有195个,占65%。部分解决有80个,问题未解决有25个(主要表现为医生或者患者未接受)。

3、讨论

随着我国医院临床药师工作的开展,临床药师队伍的扩大和规范化,如何开展标准化的药学监护成为目前亟待解决的问题。临床药师主要从药物用法用量、相互作用、不良反应等方面为医师临床用药提供帮助,对患者进行用药宣教,解决了部分用药问题。然而随着我国老年化趋势的加剧,多重用药问题已经成为老年人药物治疗问题之一,如何进行药学监护已经成为问题。因此本研究针对老年多重用药患者进行药物治疗问题的分类和干预,从而提高临床药师的价值和作用。

PCNE分类系统主要在国外初级医疗机构的出院患者药学服务时使用,具有一定的优势[9]。2009年PCNE分类系统提出,其主要目的对目前药师干预类型进行归类和分析,使得目前药师的干预标准化[10]。目前在国外药师对于慢性疾病住院患者进行药物治疗问题干预时进行分类的一种方法,即通过药物问题的减少,提示药师干预的有效性[11]。这种分类方法与《医院处方点评管理规范(试行)》卫医管发[2010]28号文件不同。将处方分为不合理处方,包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。这些均是重点关注处方存在的问题,没有体现药师干预的结果以及患者的最后治疗结果。该分类系统将药师干预分类后,同时需要记录药师干预后,医生接受程度,药物治疗问题最后的解决情况以及后续患者的治疗结局等。

目前,国内也采用PCNE分类方法对于麻醉药物的处方进行分析,从而进一步规范麻醉处方的合理性[12]。然而国内对于老年患者的药物治疗问题的研究较少。国外的一项研究发现,老年人DRP的发生率差异较大,从14.1%到46%[13]。老年患者发生DRP的数量平均约为1.1个,其中35%的老年患者的DRP是未服用药物,主要涉及的药物是心血管系统药物,约占33%[14]。我们的研究发现,采用PCNE分类系统后,老年人多重用药患者主要的药物治疗问题为药物安全性问题,表现为药物不良事件的增加。造成老年患者药物不良事件增加的主要原因为药物相互作用,占主要原因的119/300(39.7%)。其中主要是多潘立酮与左氧氟沙星、氟康唑和多潘立酮的相互作用。国外的研究提示,老年患者在住院过程中使用多潘立酮容易出现心脏毒性,特别是QT间期延长,严重者发生间断扭转型室性心动过速。尤其是合并CYP3A4肝药酶抑制剂时[15]。我们的研究发现老年患者在住院过程中,最常见的是胃肠道不适。多潘立酮是最常选择的药物之一。并且老年患者最常见的合并用药是氟喹诺酮类药物,占30%,提示我们应该对老年患者进行QT间期延长危险因素评分,以及根据危险评分的分层及致QT间期延长的危险因素进行药学干预[16]。

国内一项研究发现呼吸系统疾病患者DRPs问题主要涉及治疗安全性(71个)和治疗有效性(46个)。原因主要为药物选择错误(80个)。药师干预中:医生层面147个(118个为药师主动干预);药物层面131个;患者层面30个。干预接受率92.6%,其中88.1%干预完全执行[17]。另一项老年患者的研究共4个DRPs,平均每例患者为4.8个,共526条药师建议,其中医生接受率为68.1%,问题结局为60.9%[18]。我们的研究发现,在药师干预中,针对医生层面252个,干预接受率为65.7%,低于文献报道。这可能是与老年患者中药物相互作用为主要问题,临床药师主要针对有明确临床意义且患者风险高的药物进行药物更改,一般情况下需要密切监测。

总之,PCNE分类系统涵盖DRPs的分类、诱因、干预措施和干预结果,适用范围广泛,涉及门诊、住院患者。针对老年患者,采用该分类系统可以发现老年患者的DRP类型以及原因,同时也可系统分析临床药师干预的有效性以及同构患者临床问题的解决情况,及时调整临床药师的干预策略。但是PCNE分析系统也存在不足,如对一些用药错误无法分类,这可能造成部分DRPs的遗漏[19]。PCNE分类系统从DRP入手,以药学监护为切入点,督促临床药师更好地开展药学服务,同时关注药物的相互作用,降低药物不良反应发生的风险,可以有效促进药物的合理使用。

参考文献：

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基金:北京老年人健康评估及维护关键技术研究(D181100000218002).