缺血性脑卒中（ischemicstroke，IS）又称脑梗死，由于脑血管发生病理性改变，造成的大脑管腔狭窄，闭塞甚至产生血栓进而引起脑组织缺血缺氧。卒中在发展中国家发病率越来越高[1]。2021年，《中国卒中报告2020（中文版）（1）》指出卒中已经为国内位居首位的过早死亡原因[2]。同时IS占脑卒中发生率的第一位，也是脑卒中死亡的第一位原因[3]。引起IS的危险因素众多。可干预性因素如高血压、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、抽烟酗酒、膳食等是卒中二级预防主要干预的重点。对于高危人群早期IS干预较差的发展中国家脑卒中的发病率仍在上升[4]。因此更加需要对于IS伴有危险因素的患者进行干预。药物治疗管理（medicationtherapeuticalmanagement，MTM）服务是药师在药学服务得出的管理模式[5]。MTM服务可使患者认识药物并有效辅助医生用药治疗，从而提高用药依从性，降低不良反应的发生以及DRPs等有关问题，使病人达到最佳的药物受益效果[6]。近些年国内关于MTM的研究成果增多[7-12]，主要研究集中在高血压，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病，IS等慢性疾病当中。药师参与对慢性疾病的管理，能改善药物依从性、增强药物治疗效果，且降低了用药后不良反应情况的发生[13-15]。本研究探讨IS伴高血压患者是否进行MTM服务，从疗效、安全、用药依从性、血压管理等方面进行比较，对MTM的药学服务的实践效果与作用进一步评价。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2023年10月－2024年4月大庆油田总医院在神经内科住院治疗的IS伴高血压患者，本研究经过本院伦理委员会审核批准，伦理审批号为DQYTZYYLL20240620-1。1）纳入标准：患者入院诊断为缺血性脑卒中且经头颅CT或磁共振成像检查证实；患者既往患高血压，入院初期服用药物种类≥3种；患者无合并意识障碍或其他重大疾病；患者的临床资料完整。2）排除标准：患者因躯体功能或精神严重障碍不能配合完成量表；患者在卒中急性期内要求出院或转院；患者或家属拒绝配合临床研究者；患者存在用药困难或无法用药。

1.2研究方法

本研究将总计纳入的82例患者随机分为对照组和研究组。对照组接受传统医护治疗模式，即主治医生通过查体，开具检查，诊断，医嘱，查房，同时指导患者用药，由护士执行医嘱，完成各项护理操作与护理教育进行的治疗，药师不参与临床的治疗阶段。研究组在接受传统医护治疗模式基础上进行药师参与的MTM服务，即1）信息搜集，包括介绍服务，患者信息、疾病信息和药品信息这三个层面的信息收集，并且在收集过程中澄清问题，答疑解惑；2）对收集的数据进行了综合评价分析；3）分析相关药物治疗问题结果后，根据紧急和重要情况做出了高中低的三个层次的权重排序；4）制定以“患者为核心”的干预规划；5）在患者出院后的每个月通过电话或复诊的形式进行1次药学随访，了解患者现用药物，指导患者用药，解答患者用药疑惑，宣传用药教育，同时加强患者对血压的自我管理意识，提高用药依从性改善预后，进行宣讲以及健康生活指导。比较2组住院期间的治疗效果，经济费用以及用药安全性，同时比较以第1个月，第3个月复诊或电话随访的形式获取的2组在治疗前及出院后的用药依从性和血压管理情况。

1.3观察指标

1.3.1临床基础资料

患者性别、年龄、身高、体质量等基本信息以及病史，用药史。

1.3.2有效性评价

1）IS治疗效果：神经功能缺损评定美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstituteofHealthStrokeScale，NIHSS）。2）血压：患者在IS康复期的收缩压，舒张压以及出院后第1个月，第3个月的收缩压，舒张压。

1.3.3经济性指标：

1）住院天数：按照患者实际住院天数为准。2）服药品种数：患者在住院期间服用的总药品数量，排除患者自带药品。3）住院总费用：包括患者住院期间的药品费用，诊断类费用，综合医疗服务类费用，康复类费用。4）住院药品总费用：患者在住院期间中西药等总的药费，排除患者自行在药店购买的药物费用。5）药占比：即住院药品总费用/住院总费用的比值×100%。

1.3.4安全性指标

1）药品不良反应：判断并统计患者在院内院外治疗过程中发生的不良反应例数。2）依从性：采用Morisky量表进行患者依从性评分。

1.4统计学方法

采用SPSS27.0统计学软件进行数据处理和分析。定性数据资料组间比较采用χ2检验；符合正态分布或近似正态分布的定量数据资料组间比较采用t检验，以均数±标准差（x±s）表示，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.12组基线资料比较

纳入82例患者随机分为对照组和研究组，排除资料不全或失访等患者，最终纳入74例患者，2组各37例。对照组和研究组男女性别（19:18），（22:15）、年龄（66.49±9.12），（66.89±8.89）、体质量指数（bodymassindex，BMI）（25.07±3.09），（25.19±3.77）、高脂血症（18例，11例）、糖尿病（10例，15例）、高同型半胱氨酸（12例，12例）、吸烟（11例，13例）、饮酒（13例，13例）、初始服药总数（8.08±1.77），（8.78±3.24）。2组的基线资料，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.22组相关问题

2.2.12组药物治疗相关问题

2组药师在适应证、有效性、安全性以及依从性方面提出药物治疗问题分别为101例次、120例次，2组人均药物治疗相关问题（2.73±1.07）例次、（3.24±1.85）例次，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2.22组健康生活方式相关问题

2组药师发现饮食、运动、作息、吸烟饮酒的健康生活方式问题分别为73、71例次，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3研究组MTM干预情况

研究组进行MTM服务，对所发现的药物治疗相关问题以及健康生活方式问题进行干预，其中药物治疗相关问题在适应证方面发现总计55例，成功干预率为76.36%；在有效性方面发现总计10例，成功干预率为70.00%；在安全性方面发现总计29例，成功干预率为93.10%；在依从性方面中发现总计26例，成功干预率为96.15%；健康生活方式问题中在生活方式方面总计45例，成功干预率为82.22%；不良嗜好方面总计26例，成功干预率为50.00%。

2.42组观察指标比较

2.4.12组治疗前后NIHSS评分比较

2组治疗前后NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表12组治疗前后NIHSS评分比较

2.4.22组出院前、随访1个月及3个月血压情况比较见表2。

表22组出院前、随访1个月及3个月出血情况比较

2.4.32组住院期间经济指标比较见表3。

表32组住院期间经济指标比较

2.4.42组不良反应发生情况比较见表4。

表42组不良反应发生情况比较

2.4.52组依从性评分比较见表5。

表52组依从性评分比较（

3、讨论

3.1MTM对IS伴高血压患者的疗效性的影响

MTM服务可使患者认识药物并有效辅助医生用药治疗，使病人达到最佳的药物受益效果[6]。同时IS患者通常具有高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病，需要服用降压药，降糖药甚至降脂药控制相关因素。因为服用药物种类繁多导致患者用药依从性差，产生许多药物治疗相关问题[16]。

本研究中2组发现的药物治疗相关问题中出现问题最多的在适应证方面，其次为安全性和依从性方面。在药师的建议下，大部分医生或患者选择接受干预。在不必要的药物治疗方面：例如一患者服用的自带药银杏叶片与现医嘱用药物血塞通，均能改善脑循环，服用的自带药甜梦口服液稳心颗粒与现医嘱艾地苯醌，均有改善脑功能重复用药，考虑存在不必要药物治疗问题建议患者停止使用自带药；在需要增加额外治疗方面：例如对伴有高同型半胱氨酸血症或糖尿病患者，考虑额外使用叶酸和甲钴胺协同降低同型半胱氨酸或服用二甲双胍片降糖治疗，同时发现大部分患者血脂四项检查中存在低密度脂蛋白胆固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C）、总胆固醇（totalcholesterol，TC）甚至三酰甘油（triglycerides，TG）异常，因此在他汀可能无法降低胆固醇的水平下，建议联合依折麦布协同降脂，以上通过控制患者存在的危险因素，促进IS的恢复和预后。在无效药物治疗方面，发现1例患者使用南极磷虾油凝胶糖果以预防脑卒中为目的，在帮助病人了解其保健品的疗效后，患者遵从药师建议停止使用该保健品。在药物剂量过低方面，例如一患者伴有胃溃疡和缺铁性贫血，奥美拉唑镁肠溶片与多糖铁复合物胶囊，维生素C合用会使后者吸收减少，减弱疗效，因此建议患者至少间隔3h服用。在药物不良反应方面，例如一患者便秘服用新复方芦荟胶囊2月余，考虑长期服用会导致胃肠负担加重，产生腹泻腹痛，药物依赖性等潜在不良反应，因此建议患者适当运动调节饮食为主，必要时使用药物缓解症状。在药物剂量方面，例如一患者将托拉塞米和阿司匹林合用，由于两药竞争肾小管分泌，使得水杨酸排泄减少，在体内蓄积，甚至达到阿司匹林中毒剂量，因此建议患者间隔服用；在用药依从性方面，例如一患者未按照医嘱服用阿托伐他汀钙片睡前每次2片，自行睡前每次1片服用，纠正患者服药剂量并对其进行用药教育。健康生活方面，了解患者的生活信息并提出相应的建议，患者普遍接受饮食运动以及睡眠建议，但在不良嗜好方面，虽然患者明白饮酒吸烟是脑卒中的危险因素，但未进行停止或减少饮酒吸烟的频率。尽管2组的NIHSS评分上没有显著差异，这可能与2组病情轻微有关。

近十几年来，在发达国家中IS的发生率已显著减少，但针对于高危人群早期IS干预较差的发展中国家脑卒中的发病率仍在上升[17]。并且高危人群中占比第1位的因素为高血压[18]。本研究中药师在治疗初期建议IS伴高血压患者暂停硝苯地平缓释片，苯磺酸氨氯地平片等降压药物的服用，并且实时监测血压水平，当血压持续升高时且收缩压高于180mmHg时，可谨慎降压预防血压降低幅度过大，引起脑部血流低灌注不利于病情恢复，随访期间针对不同危险因素患者明确降压目标并进行用药教育。结果表明，对IS伴高血压患者进行MTM服务后血压低于干预前，并且在出院3个月后，患者的收缩压和舒张压明显低于对照组。通过MTM组能更好地控制血压。

3.2MTM对IS伴高血压患者的经济性的影响

随着IS发病率的增加，经济负担也增长。2019年我国IS人均住院医药费用为9809元，相较于2010年增长37%[19]。周海峰等[20]收集700例患者资料评估，平均用药（12.1±4.9）种，其中约20.6%的患者存在潜在不恰当用药。因此需要对脑卒中伴慢性病患者重整后用药。本研究中在2组IS伴高血压患者住院时间和住院费用无显著差异的情况下，MTM服务后对患者进行用药重整，研究组的用药总数和药物费用占比显著低于对照组。MTM能够在保证治疗效果下有效减少患者服药数量，同时进一步减少患者在药物费用上的花销。

3.3MTM对IS伴高血压患者的安全性的影响

DENGZJ等[21]通过荟萃分析，纳入81项研究，得出MTM服务在降低再入院率的临床结果方面更有效，同时药物不良事件和药物治疗相关问题减少，住院时间缩短。本研究中不良反应发生最多的是胃肠道反应，例如：对照组的1例患者测量血压稍高，自行服用卡托普利降压，该药与尤瑞克林发生协同降压作用，导致血压骤降产生恶心呕吐。其次为药物的过敏反应。研究组的不良反应明显低于对照组，考虑与药师通过询问患者过敏史，密切监测患者治疗过程中病情以及血压水平，对患者普及脑梗治疗期的血压管理与用药教育，预防不良反应以及了解发生不良反应的原因与及时建议干预有关。

3.4MTM对IS伴高血压患者的依从性的影响

一项纳入400例IS伴高血压患者的研究中[22]，药师对干预组进行12个月的药学干预，结果显示，在进行药学服务后患者的高血压有显著降低，同时血压达标率和依从性高于干预前。国外的一项分析表明，卒中后患者用药依从性和坚持率很低[23]。本研究中研究组的用药依从性较干预前升高，在1个月，3个月的回访中与对照组对比研究组用药依从性显著高于对照组。药师通过在IS伴高血压患者住院期间的药物知识宣教，注意事项，并且出院后每月通过电话，患者回院复查形式实时了解患者病情以及用药情况，对患者普及药物相关注意事项以及提供健康生活的建议，解答患者用药困惑。

综上，对IS伴高血压患者的药物治疗问题进行用药重整以及药学随访的MTM服务，在疗效、经济、安全、服药依从性方面具有显著效果，同时能够减少IS相关的危险因素，进行更好的二级预防。本研究的局限性在于样本量小、缺乏对患者家庭经济情况的了解、MTM服务随访的频次不足等，在之后的研究中可以扩大样本量，患者情况进一步了解评估，加强随访次数以及用药宣传。

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基金资助:大庆指导性科技计划项目(zdy-2021-52);

文章来源:范冰惠,姚晓颖.药物治疗管理在缺血性脑卒中患者中的应用[J].长春中医药大学学报,2025,41(04):430-434.