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药学干预在小儿复方氨基酸注射液应用中的作用

2021-09-04 394 上传者：管理员

摘要：目的:探讨小儿复方氨基酸注射液(19AA-Ⅰ)的合理使用方法,提高含19AA-Ⅰ制剂肠外营养处方合格率。方法:分析2018年2月至2019年2月我院患儿肠外营养处方中19AA-Ⅰ和复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)使用情况,明确19AA-Ⅰ的使用规范,对其适应证、用法用量进行药学干预,为临床安全、有效、经济地应用氨基酸注射液提供参考。结果:根据我院制定的19AA-Ⅰ使用规范,实施药学干预后,含19AA-Ⅰ的肠外营养处方不合格率由49.3%下降为5.3%,氨基酸用量不适宜处方由30.7%下降至4.0%。结论:通过制定19AA-Ⅰ使用规范,临床药师对不合格处方进行干预,取得了较好成效,19AA-Ⅰ在临床使用中更规范、合理,药学干预在保障患者用药安全、避免资源浪费等方面发挥了关键作用。

关键词：
小儿复方氨基酸
注射液
肠外营养
药学干预
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复方氨基酸注射液是肠外营养中氮的来源，广泛应用于不能经胃肠道给予或经胃肠道给予不能满足其营养需求的患者，在营养治疗中发挥了重要作用。复方氨基酸注射液的出现使静脉补充氨基酸成为可能，目前国家食品药品监督管理局批准上市的复方氨基酸注射液共20余种[1],包括平衡型氨基酸、疾病专用型氨基酸、小儿氨基酸等。根据不同疾病特点，各种氨基酸注射液所含氨基酸种类或用量也有所不同，如复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)是由18种氨基酸构成，也称为平衡型氨基酸，适用于无肝肾疾病的成人患者，而复方氨基酸注射液(3AA)仅由3种支链氨基酸构成，适用于肝性脑病患者，婴幼儿也有适用于其生理特征的特定的小儿复方氨基酸注射液(19AA-Ⅰ)。目前，对于各种复方氨基酸注射液的临床应用指征、剂型、剂量及时机，国内并无系统的指南或共识[1]。儿童应用19AA-Ⅰ尚缺少对其营养价值评价的指标及年龄界定。本研究根据《中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南》[2]对我院3～18岁患儿氨基酸制剂的使用情况进行分析，并制定我院19AA-Ⅰ使用规范，旨在为临床合理应用19AA-Ⅰ提供参考。

1、资料和方法

1.1资料来源

通过我院医院信息系统(HIS)分别调取2018年2月至2019年2月我院患儿肠外营养处方中19AA-Ⅰ和18AA-Ⅱ的使用数据，记录患儿年龄、临床诊断、用药时间、用药剂量等。纳入标准：年龄<18岁；使用19AA-Ⅰ和18AA-Ⅱ的肠外营养处方。排除标准：氨基酸注射液使用时间≤1d。共纳入407例患儿。

1.2方法

通过比较19AA-Ⅰ和18AA-Ⅱ氨基酸含量，根据其药理作用，查询相关指南及文献资料，明确19AA-Ⅰ使用规范并制定相应干预措施。应用Excel软件统计19AA-Ⅰ和18AA-Ⅱ使用情况，对含有19AA-Ⅰ肠外营养不合理处方进行药学干预，对实施干预前后我院应用19AA-Ⅰ不合理处方进行统计分析。

2、结果

2.119AA-Ⅰ与18AA-Ⅱ氨基酸含量比较

19AA-Ⅰ由18种氨基酸+牛磺酸组成。与18AA-Ⅱ比较，19AA-Ⅰ减少了一些氨基酸的含量，同时也增加了一些氨基酸的含量，并且增加了半胱氨酸、牛磺酸成分，减少了胱氨酸成分。每1000mL19AA-Ⅰ含有必需氨基酸(异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、甲硫氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、缬氨酸、组氨酸)34.4g,非必需氨基酸25.6g,18AA-Ⅱ含有必需氨基酸61.6g,非必需氨基酸56.2g。19AA-Ⅰ的必需氨基酸(EAA)/非必需氨基酸(NEAA)约1.34,总氨基酸含量6.0%,其中含支链氨基酸30.0%;18AA-Ⅱ的EAA/NEAA约1.09,总氨基酸含量11.4%,其中含支链氨基酸18.5%。19AA-Ⅰ与18AA-Ⅱ氨基酸含量比较见表1。

表119AA-Ⅰ与18AA-Ⅱ氨基酸含量比较

2.219AA-Ⅰ与18AA-Ⅱ规格及费用比较

小儿复方氨基酸谱中，19AA-Ⅰ是以母乳模式，由新生儿血浆氨基酸谱设计，增加了亮氨酸、酪氨酸的含量，并额外加入了半胱氨酸、牛磺酸等婴幼儿生长发育所必需的氨基酸[3]。因此19AA-Ⅰ在费用方面也高于18AA-Ⅱ,见表2。

表219AA-Ⅰ与18AA-Ⅱ规格及费用比较

2.3我院肠外营养处方中复方氨基酸注射液使用情况

2018年2月至2019年2月，我院3～18岁患儿使用复方氨基酸注射液(19AA-Ⅰ、18AA-Ⅱ)共1127例，其中19AA-Ⅰ为407例，占氨基酸总使用率的36.1%。

2.4制定19AA-Ⅰ使用规范

2.4.1明确19AA-Ⅰ适宜人群

19AA-Ⅰ氨基酸谱构成更适用于早产儿、新生儿及婴幼儿。随着年龄的增长，特定氨基酸的肠道摄取和利用存在较大差异[4]。我国人口年龄划分及欧洲儿童肠外营养指南[5,6]显示，<1岁为婴儿，1～3岁为幼儿，基本与其生理发育阶段特征和年龄角色认同相吻合。欧洲肠外营养指南推荐新生儿应补充小儿必需氨基酸，我国儿科肠内肠外营养指南推荐≤3岁婴幼儿可选用小儿专用氨基酸，对于>3岁儿童，欧洲肠外营养指南尚未说明，我国指南推荐>3岁儿童和青少年可选用成人配方[2]。PillaiRR等[7]提出复方氨基酸18AA-Ⅱ的氨基酸种类及需要量，可满足>3岁儿童的需要。

2.4.2规定19AA-Ⅰ用法用量

19AA-Ⅰ需经中心静脉插管或周围静脉给药，缓慢滴注，体质量<20kg婴幼儿滴速不超过20滴/分钟，同时密切监护患儿用药反应。给药剂量按指南推荐：0～1岁婴儿2.0～3.0g/(kg·d),>1～3岁幼儿1.5～2.5g/(kg·d),>3岁儿童给予18AA-Ⅱ,滴注时每克氮同时供给150～200kcal非蛋白热量(葡萄糖、脂肪乳),另加维生素、微量元素等[8,9]。

2.5药学干预及结果

临床药师每周按我院制定的19AA-Ⅰ使用规范分析静脉用药调配中心含19AA-Ⅰ的肠外营养处方，记录患儿年龄、临床诊断、用药时间、用药剂量等，分析所有不合理肠外营养处方，并进行干预。每月对含19AA-Ⅰ肠外营养医嘱的用药适宜性进行评价，并将结果上报合理用药管理小组。

根据我院制定的19AA-Ⅰ使用规范，回顾性分析我院2019年3月0～18岁患儿使用19AA-Ⅰ的全肠外营养处方214例，随机抽取150例，点评发现≤3岁婴幼儿的所有处方(76例)用法用量、用药疗程均合理，但>3岁儿童应用19AA-Ⅰ的情况普遍存在(74例),且30.7%的患儿低于推荐用量。临床药师按本院制定的小儿氨基酸注射液(19AA-Ⅰ)使用规范，利用电话、院内邮件等方式持续干预3个月。随机抽取干预后2019年6月0～18岁使用19AA-Ⅰ的处方150例，发现≤3岁婴幼儿处方的适应证、用法用量、用药疗程均合理，>3岁儿童使用19AA-Ⅰ的情况仍存在，但使用率已由干预前的49.3%下降至5.3%。使用18AA-Ⅱ后，氨基酸用量不合理率由干预前的30.7%下降至4.0%。见表3。

表3干预前后使用19AA-Ⅰ不适宜处方比较

3、讨论

3.1药理作用分析

19AA-Ⅰ中，半胱氨酸、牛磺酸、酪氨酸与亮氨酸含量均高于18AA-Ⅱ。牛磺酸没有羧基，不是典型的氨基酸，却是婴儿期的必需氨基酸[10,11]。牛磺酸在人乳中含量丰富，在骨骼肌及中枢神经系统中含量较高，是脑发育的重要物质[12]。牛磺酸缺乏可增加胆汁酸的糖结合，导致胆汁淤积。新生儿胆汁淤积的原因可能是多方面的，但有研究[13]表明，适量的牛磺酸可预防新生儿胆汁淤积。此外，牛磺酸缺乏可能导致视网膜功能障碍[14]。

对于新生儿，半胱氨酸是条件必需氨基酸，其合成速度有限，受发育和病理生理因素限制，如出生体质量极低的婴儿不能合成半胱氨酸，因此应用半胱氨酸可避免后续血浆中低半胱氨酸的合成及补充特殊情况下蛋白质的需求。半胱氨酸由此被批准用于早产儿的肠外营养[15]。但在2～8岁儿童的研究中，未发现应用含半胱氨酸制剂与无半胱氨酸或蛋氨酸制剂的差异[6]。

亮氨酸是一种必需氨基酸，人体不能自行合成，仅能通过饮食获得。亮氨酸也是最有效的一种支链氨基酸，不仅可有效防止肌肉损失，还可提高生长激素的产量，人体每天需要的亮氨酸量以婴幼儿时期最多73mg/kg,随着年龄增长，对亮氨酸需要量也逐渐递减，3～10岁儿童每天44mg/(kg·d),而成人每天仅39mg/(kg·d)[16]。过量摄入也会造成不良反应，如引起糙皮病、维生素A缺乏症等。

此外，19AA-Ⅰ还含有人乳中含量较高的谷氨酸和天冬氨酸等，其氨基酸种类符合婴幼儿生长发育所需，与母乳氨基酸构成相似。

3.2合理性分析

随着儿童生长发育，身高及体质量不断变化，对氨基酸种类及氨基酸用量的需求也发生了变化。《中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南》[2]推荐了各年龄段氨基酸用量，0～1岁婴儿需氨基酸2.0～3.0g/(kg·d),>1～3岁幼儿1.5～2.5g/(kg·d),>3岁儿童1.0～2.0g/(kg·d);同时，≤3岁婴幼儿推荐选用小儿专用氨基酸，>3岁的儿童和青少年可选用成人配方。19AA-Ⅰ的配方是针对新生儿的生理特点进行设计的，具备较高浓度的小儿必需氨基酸，如半胱氨酸、牛磺酸、亮氨酸、酪氨酸和组氨酸等，且甘氨酸的含量相对较低，可有效预防血氨过高。有研究[17]发现，应用成人氨基酸和小儿氨基酸比较，应用小儿氨基酸的儿童血清氨基酸的构成与母乳喂养儿更接近。但我院多存在>3岁儿童仍使用19AA-Ⅰ现象，不仅不符合指南推荐，也会带来不必要的经济负担，>3岁儿童体质量增加，氨基酸用量也增多。如体质量18kg的5岁儿童，每日氨基酸需要量2.0g/(kg·d),该儿童每天需36g氨基酸，19AA-Ⅰ为30支，费用共696.6元，18AA-Ⅱ为1.26瓶，费用为36.4元。在达到相同或相似的治疗效果的前提下，小儿氨基酸费用几乎是使用成人平衡型氨基酸费用的10倍以上，因此建议>3岁儿童使用成人平衡型氨基酸。

综上所述，以19AA-Ⅰ作为全静脉营养的氮源，建议≤3岁婴幼儿使用，>3岁儿童则建议使用18AA-Ⅱ。此外，通过制定19AA-Ⅰ合理使用规范，临床药师对不合格处方进行干预，取得了较好成效，19AA-Ⅰ在临床使用中更加规范、合理，药学干预在保障患者用药安全、避免资源浪费等方面发挥了关键作用。

参考文献：

[1]高纯,李梦,韦军民,等.复方氨基酸注射液临床应用专家共识[J/OL].肿瘤代谢与营养电子杂志,2019,6(2):183-189.

[2]中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组.中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南[J.中华儿科杂志,2010,48(6):436-441.

[3]侯金平,刘国斌,王佚,等.小儿领基酸(19AA-1)用于新生儿严重消化道畸形术后全静脉营养支持的安全性及有效性[J].儿科药学杂志,2015,21(12):19-22.

[4]惠秦,谷为岳,侯新琳,等.新生儿枫糖尿症1例[J].中国循证儿科杂志,2014,9(1):64-67.

文章来源：金海荣,曹译丹,宋燕青,刘海燕.药学干预在小儿复方氨基酸注射液规范化应用中的作用[J].儿科药学杂志,2021,27(09):31-34.