胰腺实性假乳头状瘤(SPN)是一种罕见的低度恶性且预后良好的胰腺肿瘤，多见于年轻女性，在原发性胰腺肿瘤中占比不足3%,最早由Frantz于1959年报道，并于1996年由世界卫生组织(WHO)定义为SPN[1]。胰腺癌(PC)恶性程度极高，预后极差，5年生存率不足5%[2]。临床上PC多表现为实性，约有不足10%的PC表现为囊实性[3]。SPN的CT影像常表现为边界清晰的囊实性肿块，增强扫描呈轻度不均匀强化，肿瘤实性部分呈轻度渐进性强化且强化程度低于正常胰腺实质，囊性部分不强化，约1/3的SPN可出现钙化，10%～15%可出现侵犯或转移，12%可出现胰管扩张[4]。与囊实性PC在影像学表现上具有一定的重叠，容易造成误诊，对后续诊疗方案的选择及患者预后产生一定影响：SPN多为低度恶性肿瘤，治疗方式首选手术切除，尤其是剜除术可最大限度地保留胰腺的生理功能，不仅延长了患者的生命，还可明显提高患者的生活质量[5];PC恶性程度高，仅有不足20%的患者可以接受手术，且手术切除范围较大，患者的消化功能及全身代谢受到极大的影响[6,7,8,9],即使接受手术治疗，术后患者PC复发率非常高，预后非常差，给患者带来较大的经济和精神压力[2]。为避免不必要的临床干预，术前采用非侵袭性的影像学手段正确诊断SPN和PC至关重要。本研究拟通过比较SPN和囊实性PC的临床资料及CT图像，提高对两者的鉴别能力，进而提高诊断准确率。

1、资料与方法

1.1病例资料

回顾性分析2016年1月至2019年12月南京中医药大学附属医院经病理证实的32例SPN患者及CT增强扫描表现为囊实性肿块的14例PC患者。入组标准：(1)所有患者病灶均经手术切除；(2)病灶经术后病理学检查确诊为SPN或PC;(3)患者术前1个月内行腹部CT平扫及三期增强扫描；(4)CT图像上能清晰观察到病灶。排除标准：(1)术前1个月内缺少腹部CT平扫及三期增强扫描，或CT检查图像质量不能满足诊断需要；(2)患者CT检查前接受放、化疗等治疗手段；(3)影像检查前患者行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、胰胆管支架置入等操作；(4)患者曾患有恶性肿瘤或胰腺手术史。本研究通过南京中医药大学附属医院医学伦理委员会审批。所有患者行CT检查前均签署知情同意书。

1.2检查方法

CT检查采用64排128层螺旋CT扫描仪Philips Brilliance 64(Philips Healthcare, DA Best, the Netherlands)。所有患者均行CT平扫及三期增强扫描检查。扫描参数：管电压120 kV,管电流200～250 mA,层厚及层间隔均为3.0 mm,重组层厚及层间隔均为1.25 mm,螺距0.8,转速0.5 s/周；CT增强扫描采用非离子型对比剂碘海醇，剂量为80～100 ml,增强扫描采集动脉期(35 s),静脉期(60 s)及延迟期(120 s);扫描范围为膈顶至十二指肠水平段下缘。

1.3图像分析

由两位放射科医师分别对入组患者的CT图像进行盲法阅片，意见不一致时经讨论后达成一致。对SPN组与囊实性PC组以下CT征象进行分析：肿瘤位置(头颈部或体尾部)、长径、肿瘤质地(实性、囊实性或囊性)、肿瘤形态(类圆形、不规则或分叶状)、肿瘤边界(边缘清晰或模糊)、钙化、“浮云征”、强化方式(均匀或不均匀)、胰管扩张、胰腺萎缩和侵犯或转移。肿瘤质地评价：实性：实性成分>90%;囊实性：实性成分10%～90%;囊性：实性成分<10%。边缘清晰定义为边界平滑且清晰可见。边缘模糊定义为毛刺或肿瘤周长>90%的浸润[10]。在CT平扫图像上确定钙化的存在。“浮云征”定义为肿瘤实性成分呈附壁结节，在囊性成分中漂浮。胰管扩张定义为主胰管直径≥4 mm。在肿瘤实性部分绘制感兴趣区(region of interest, ROI)确定肿瘤和邻近正常胰腺实质的CT值，在CT值测量过程中避开瘤内钙化、囊变或坏死成分；在CT检查各期图像同一层面上进行ROI勾画。病变实性部分增强扫描各期的比值比定义为病变实性部分增强扫描各期CT值(HU)/病变周围正常胰腺增强扫描各期CT值(HU)。所有图像中每个ROI测量三次，计算平均值。

表1 SPN与囊实性PC患者的临床情况及影像学征象比较

1.4统计学分析

本研究数据均采用SPSS 26.0软件进行统计分析，定量资料以均数±标准差

表示，采用Kolmogorov-Smirnov和Homogenetity检验分别进行正态分布和方差齐性检验，组间比较采用t检验。定性资料用例数(%)表示，其比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。采用多因素逻辑回归分析上述指标在两组之间的差异，并建立诊断模型。采用GraphPad Prism 9.0软件绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)评估诊断模型在SPN和囊实性PC中的鉴别诊断效能。P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1基本资料分析

本研究共纳入46例患者，其中SPN患者32例，囊实性PC患者14例。SPN组患者发病年龄为(32.00±13.04)岁，较囊实性PC组[(64.93±11.72)岁]更年轻，差异具有统计学意义(P<0.001);SPN组患者男8例，女24例，囊实性PC组患者男女各7例，两组患者性别没有统计学差异(P=0.170);32例SPN患者中有14例病灶位于头颈部，18例位于体尾部，14例囊实性PC患者中9例病灶位于头颈部，5例位于胰尾部，两组患者病灶位置亦没有统计学差异(P=0.337)。

2.2影像资料分析

本研究纳入了SPN和囊实性PC两组病例的18个指标：病灶形状、位置、边界、质地、钙化、“浮云征”、胰腺萎缩、胰管扩张、侵犯或转移、强化方式、病灶长径、平扫及增强扫描各期病灶实性部分CT值、增强扫描各期病灶实性部分比值比。其中“浮云征”、侵犯或转移及病灶长径具有统计学差异。“浮云征”是SPN的特异性征象，SPN组中有27例有“浮云征”,而囊实性PC组中有6例有“浮云征”,“浮云征”在两组中发生率差异具有统计学意义(P<0.001)。侵犯或转移在囊实性PC组较SPN组更常见(42.9% vs. 6.25%,P=0.006),SPN组只有2例有侵犯或转移，囊实性PC组有6例。相较于囊实性PC组，SPN病灶更大[(5.41±2.89)cm vs. (3.90±1.24)cm, P=0.017]。临床及影像资料统计结果见表1。

使用多因素回归分析对具有显著组间差异的变量(年龄、“浮云征”、病灶长径及侵犯或转移)进行分析。多因素逻辑回归分析显示“浮云征”、“侵犯或转移”是鉴别SPN和囊实性PC有统计学价值的预测因素(表2)。

表2 SPN与囊实性PC鉴别的定性和定量CT特征的多因素逻辑回归分析

图1联合“浮云征”及转移或侵犯的ROC曲线分析图，AUC为0.875,其鉴别诊断的敏感度、特异度和准确率分别为0.786、0.906和0.869   

图2A～D女，35岁，胰尾部SPN。  

图3A～D男，66岁，胰颈体部囊实性PC。  

图4A～D男，79岁，胰尾部囊实性PC。  

图5A～D女，59岁，胰颈部SPN。  

联合“浮云征”及侵犯或转移多指标进行ROC曲线分析，曲线下面积(AUC)为0.853(95%CI:0.714～0.991),诊断的敏感度、特异度和准确率分别为0.786、0.906和0.869(图1)。

3、讨论

SPN是一种恶性程度低且较为罕见的胰腺肿瘤，其发生可能与β-catenin或女性激素水平有关；SPN好发于年轻女性，胰体尾部更常见，其典型影像表现为体积较大、孤立、边界清晰的肿块，CT增强扫描可表现为完全囊性、囊实性或完全实性，且囊实性多见[11,12]。SPN影像表现与囊实性PC相仿，然而两者治疗手段与预后完全不同。PC恶性程度极高，预后极差，大部分患者发现时已处于晚期，错过了最佳手术机会，仅可接受放化疗等姑息性治疗手段；即便早期接受手术治疗，PC手术范围大且术后胰瘘发生率高达15%,患者5年存活率也不超过20%,而未接受治疗的患者只能存活4个月[13]。SPN多生长缓慢，其治疗方式首选根治性切除术，且手术切除后患者预后良好。据文献报道，SPN根治性手术后5年生存率高达94%～97%[12]。因此采用非侵入性的影像检查手段术前精准鉴别SPN和囊实性PC具有重要的临床意义与预后指导价值。

本研究结果显示SPN患者发病年龄明显低于囊实性PC组[(32.00±13.04)岁vs. (64.93±11.72)岁],两组患者的年龄具有统计学差异，与相关文献报道一致[14]。SPN组与囊实性PC组患者的性别差异没有统计学意义，但SPN中女性患者占75%,与相关报道中SPN好发于女性相一致[1]。在病灶位置方面，SPN组在胰腺体尾部的发生率高于囊实性PC组(56.25% vs. 35.7%),两组患者病灶位置没有统计学差异；但SPN组患者病灶多位于胰体尾部，这与相关文献报道一致[12]。肿瘤形状在两组之间的差异亦没有统计学意义，但SPN组病灶倾向于类圆形，而囊实性PC组患者病灶形状多不规则或呈分叶状。

“浮云征”是SPN的特异性征象，具体表现为肿瘤实性成分位于周边，呈附壁结节状或片状、絮状明显强化，与肿瘤囊性区域相间分布；其明显强化的实性成分漂浮在无强化的低密度囊性部分中，如同浮云，谓之“浮云征”[15]。“浮云征”在SPN与PC鉴别中具有重要意义，本研究中“浮云征”在SPN组中发病率为84.4%(图2),在囊实性PC组中发病率为42.9%(图3),两者具有统计学差异；PC仅有不足8%具有囊性特征[3],影像上可表现为“浮云征”;本研究中PC组“浮云征”发病率高可能与本研究纳入的PC病例均为囊实性有关。

除“浮云征”外，转移或侵犯在本研究的两组间的差异同样具有统计学意义，SPN为低度恶性肿瘤，多表现为良性或潜在恶性，很少对邻近血管形成浸润及包绕，淋巴结侵犯或远处转移更为少见。PC恶性程度极高，更容易发生转移或侵犯。本研究中仅有2例(6.25%)SPN患者发生转移或侵犯，而囊实性PC组中有6例(42.9%)患者出现转移或侵犯(图4),二者具有统计学差异，与相关文献报道一致[10]。

Liu等[16]的研究表明SPN病灶大小范围为1.83～7.41 cm,本研究中SPN组病灶大小范围为2.52～8.30 cm,与既往研究基本一致；本研究中囊实性PC组病灶大小范围为2.66～5.24 cm,不同研究中PC病灶大小不一，本研究中SPN组和囊实性PC组病灶长径的差异具有统计学意义。相较于SPN,囊实性PC组病灶往往更小。

文献报道SPN经典CT图像为边界清晰的肿块[17],本研究中65.6%的SPN患者CT表现为边界清晰的肿块，与相关研究报道一致；PC多表现为边界模糊[3],本研究中64.3%的囊实性PC患者CT表现为边界模糊的肿块，亦与相关文献报道一致。王成等[17]认为SPN在CT增强扫描图像上表现为轻度不均匀渐进性强化，病灶实性成分的强化程度低于病灶周围正常胰腺组织；这是因为SPN肿瘤实性区肿瘤细胞呈“巢团状”、片状或散在分布，而假乳头区肿瘤细胞围绕血管生长，实性区与假乳头区之间形成假菊形结构的过渡区，过渡区中肿瘤细胞相对较少且呈“网格状”排列，其间由血窦填充[18]。文献报道PC为乏血供肿瘤[10],且肿瘤实性成分强化程度低于病灶周围正常胰腺组织。本研究中SPN与囊实性PC在病灶边界、CT平扫及增强扫描各期的强化方式、CT值及比值比均无统计学差异。据文献报道，极少数SPN会出现胰管扩张及胰腺萎缩[17],本研究中有6例患者出现胰腺萎缩，12例患者出现胰管扩张(图5),这与相关研究报道一致；而本研究中35.7%的囊实性PC患者出现胰腺萎缩，64.3%的囊实性PC患者出现胰管扩张，这与Gong等[3]的研究相一致。但在本研究中以胰腺萎缩和胰管扩张作为鉴别点对两组患者进行鉴别，差异没有统计学意义。Liu等[19]的研究表明有38.1%的SPN出现钙化，本研究中有34.4%的SPN患者出现钙化，与其基本一致；本研究中囊实性PC组中有7.1%的患者出现钙化，高于有关文献报道的PC钙化发生率[3],可能与本研究纳入的囊实性PC组病例数较少有关。

既往研究表明“浮云征”是鉴别SPN与乏血供胰腺神经内分泌肿瘤有统计学价值的预测因素[17]。侵犯或转移是鉴别PC与乏血供胰腺神经内分泌肿瘤有统计学价值的预测因素，其在两者鉴别诊断中的敏感度、特异度及准确率分别为0.795、0.611和0.736[10]。而关于SPN与PC鉴别诊断的既往研究很少，本研究中经多因素逻辑回归分析后，“浮云征”及侵犯或转移是鉴别SPN和囊实性PC有统计学价值的预测因素；联合上述因素建模后，模型在SPN和囊实性PC鉴别中的敏感度、特异度与准确率分别为0.786、0.906和0.869,表明该联合诊断模型具有较好的鉴别效能。

本研究存在以下不足：(1)由于SPN和囊实性PC较为罕见，本研究纳入样本量较小，限制了一些指标如钙化、性别等在鉴别SPN和囊实性PC中的应用，需要基于大样本研究来进一步验证本研究的发现，后续将进一步搜集病例以扩大样本量，并进行多中心验证；(2)本研究仅纳入分析了SPN和囊实性PC,并未探讨其他具有影像重叠的胰腺病变，如胰腺囊腺瘤或乏血供胰腺神经内分泌肿瘤；(3)关于CT值及比值比的分析中，只测量了病灶的实性部分，忽略了病灶的囊性区域。

综上所述，SPN多见于年轻患者，且病灶多边界清晰，很少出现转移或侵犯，“浮云征”为其增强后的特异性征象；而囊实性PC多边界模糊，“浮云征”少见，发生转移或侵犯的概率较高，相较于SPN,囊实性PC的病灶往往更小。

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[17]王成,崔文静,王建华,等.MSCT对胰腺实性假乳头状瘤与乏血供神经内分泌肿瘤的鉴别诊断[J].放射学实践,2019,34:525-529.

基金资助:国家自然科学基金项目(编号:82202135,82171925,82371919,82372017);中国博士后科学基金面上项目(编号:2023M741808);江苏省科协青年科技人才托举工程(编号:JSTJ-2023-WJ027);南京市博士后科研资助项目;江苏省中医院优秀青年博士培养专项项目(编号:2023QB0112);南京中医药大学自然科学基金项目(编号:XZR2023036,XZR2021050);江苏省中医院高峰人才项目(编号:y2021rc03);国家中医临床研究基地开放课题项目(编号:JD2023SZ16);

文章来源:吕晓静,曹营营,钱丽超,等.MSCT在胰腺实性假乳头状瘤和囊实性胰腺癌中的鉴别诊断价值[J].临床放射学杂志,2024,43(04):591-596.