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慢性冠脉综合征中应用腺苷负荷心肌声学造影的诊断价值

2020-08-27 662 上传者：管理员

摘要：目的：比较解剖成像与功能成像在慢性冠脉综合征(CCS)诊断中的差异,探讨腺苷负荷心肌声学造影(AS-MCE)在CCS中的诊断价值。方法：选取就诊于我院心血管内科可疑CCS的患者58例,常规行超声心动图、AS-MCE检查,对比1个月以内冠状动脉造影(CAG)及冠状动脉增强CT扫描(CTA)结果。AS-MCE阳性标准:静脉注射腺苷后出现至少1个节段室壁运动异常,或出现2个节段心肌灌注不均匀或1个节段心肌灌注缺损。CAG及冠脉CTA阳性标准:3支主要血管中至少1支血管管径狭窄≥50%。结果：AS-MCE阳性30例(51.7%),CAG及冠脉CTA阳性30例(51.7%),差异不具有统计学意义(P>0.05)。相对于CAG及冠脉CTA,AS-MCE诊断CCS的灵敏度为83.3%、特异度为82.1%、准确度为82.8%。腺苷负荷过程中有20例患者(34.5%)出现轻微不适,患者均可耐受,未出现严重不良反应。结论：AS-MCE作为一种功能成像方法可用于临床诊断CCS,安全有效,值得在临床中推广。

关键词：
心肌声学造影
慢性冠脉综合征
腺苷
诊断
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慢性冠脉综合征[1]涵盖冠心病发展的不同病程阶段。目前指南推荐使用无创功能成像或冠状动脉增强CT扫描的解剖成像作为诊断CAD的初始检查;对于疑似CCS、中等预测概率和射血分数保留的患者,首选负荷成像,如负荷超声心动图[2]。由于生产工艺的问题,腺苷在国内一度陷入近10年的停产风波。随着技术的不断改进与创新,腺苷于2018年在国内再度上市,并且再次成为CAD诊断领域的焦点。腺苷负荷心肌声学造影是一种以腺苷作为负荷源,结合心肌声学造影,利用其“窃血效应”诊断CAD的无创功能成像方法。本研究以冠状动脉造影及冠脉CTA为参照,比较解剖成像与功能成像诊断CCS的差异,从而探讨AS-MCE在CCS中的诊断价值。

资料与方法

1.研究对象

选取2018年11月至2019年11月拟诊CCS于我科行AS-MCE检查并在1个月内完善CAG或冠脉CTA检查的患者58例。所有患者均签署知情同意书。纳入标准:有症状的拟诊CCS患者。排除标准:急性心肌梗死、支气管哮喘、二度或三度房室传导阻滞、明确对腺苷或造影剂过敏、先天性心脏病或瓣膜病、血流动力学不稳定者。

2.仪器与方法

(1)仪器

采用PhillipsiE33超声心动图诊断仪,探头为S5-1。采用静脉IV泵、血压计及12导联心电图机。试剂:意大利Bracco公司生产的SonoVue(六氟化硫微泡,声诺维),蓬莱诺康药业有限公司生产的腺苷注射液(艾朵)。

(2)方法

检查前护士为患者建立双侧肘静脉通道,并配制超声微泡混悬液:于1瓶声诺维中加入注射用生理盐水5ml,振荡摇匀,取2.5ml混悬液稀释至15ml,备用。首先记录患者静息心率、血压及心电图。患者取左侧卧位,超声医师记录常规超声心动图像,然后选择心肌造影模式,行心肌造影检查:由护士于左侧肘静脉推注混悬液,首先快速推注2～3ml,继之8～10s推注1ml,边推注边混匀,速度约10ml/min,期间记录心尖四腔心、两腔心及三腔心切面。然后经右侧肘静脉以140μg/kg/min的速度匀速持续泵入腺苷,总时间6min,于4min时再次行心肌造影检查,方法同上。于负荷前、3min及负荷后分别记录血压、心率及心电图。

(3)终止标准

①泵注时间达到6min;②超声心动图出现新的室壁运动异常;③严重的心绞痛症状伴心电图ST段明显改变(相邻两个或两个以上导联ST段下移至少0.1mV);④血压明显升高(收缩压>180mmHg和/或舒张压>100mmHg);⑤心电图示严重心律失常或传导阻滞;⑥无法耐受不良反应者。

(4)图像分析标准

检查结束后,由2名有经验的医师共同半定量分析室壁运动及心肌灌注。室壁运动评分标准:运动正常1分,运动减低2分,无运动3分,反常运动4分,室壁瘤形成5分;心肌灌注评分标准为造影剂充盈均匀1分,充盈不均匀2分,充盈缺损3分。AS-MCE阳性结果判定标准:静脉注射腺苷后出现至少1个节段室壁运动异常,或出现2个节段心肌灌注不均匀或1个节段心肌灌注缺损。

CAG及冠脉CTA阳性标准:3支主要血管中至少1支血管管径狭窄≥50%。CAG及冠脉CTA狭窄程度标准:管径减少0%为无狭窄,减少≤50%为轻度狭窄,减少50%～75%为中度狭窄,减少≥75%为重度狭窄。

3.统计学方法

采用SPSS23.0软件对数据进行统计分析,计量资料以(x±s)表示,计数资料以百分比表示。采用t检验比较组间差异,采用配对卡方检验(McNemar检验)比较两种方法检出率有无差异,采用Kappa作一致性检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

1.患者一般情况

58例患者中,男33例,女25例,年龄44～74岁,平均(59.8±9.5)岁,BMI(24.0±3.4)kg/m2,验前概率(pre-testprobability,PTP)(18.5±10.6)%,既往有吸烟史患者20例(34.5%),饮酒史患者9例(15.5%),合并冠心病23例(39.7%),高血压病33例(56.9%),高血脂26例(44.8%),糖尿病12例(20.7%),慢性肾功能不全5例(8.6%),陈旧性心肌梗死4例(6.9%)。

2.腺苷负荷前后血压和心率变化

腺苷负荷后血压有所下降,心率有所上升,停药后均有所恢复,差异具有统计学意义(P<0.05)。具体情况,见表1。

3.腺苷负荷过程不良反应情况

20例患者(34.5%)出现不良反应,其中头部不适15.5%(9/58),胸闷15.5%(9/58),气促6.9%(4/58),心悸6.9%(4/58),腹胀1.7%(1/58)。负荷过程中22.4%(13/58)出现一种症状,8.6%(5/58)出现两种症状,1.7%(1/58)出现三种症状,1.7%(1/58)出现四种症状。不良反应症状均轻微,无严重不良反应,患者均可耐受。停用腺苷数秒至数分钟内自行缓解,无特殊不适。

表1腺苷负荷前后血压和心率变化(x±s)

4.室壁运动及心肌灌注结果

AS-MCE阳性30例(51.7%),共有54个节段存在室壁运动异常,其中运动减弱51节段,无运动0节段,矛盾运动1节段,室壁瘤2节段;65个节段心肌灌注异常,其中54个节段心肌灌注不均匀,11个节段心肌灌注缺损。

5.CAG及冠脉CTA结果

58例患者中,行CAG检查34例,阳性21例;行CTA检查24例,阳性9例。CAG及冠脉CTA阳性共30例(51.7%),出现病变总血管共有99支,其中重度狭窄42支,中度狭窄19支,轻度狭窄38支。冠状动脉重度狭窄患者中,三支病变6例,双支病变7例,单支病变10例。

6.AS-MCE与CAG及冠脉CTA结果比较

采用McNemer检验,AS-MCE结果与CAG及冠脉CTA结果之间无统计学差异(P>0.05),两种方法诊断结果一致性一般(Kappa=0.655,P=0.000)。相对CAG及冠脉CTA,AS-MCE诊断CCS的灵敏度为83.3%、特异度为82.1%、准确性为82.8%,具体情况,见表2。

表2AS-MCE与CAG及冠脉CTA结果的比较

讨论

随着各种影像学技术的不断推广,运用有效的影像学方法诊断CCS患者可以优化诊治策略,减轻患者负担。CAG及冠脉CTA可以直接评估冠状动脉狭窄及斑块病变,提供的解剖学信息可以有效地用于诊断CCS,但通常只能检测500μm以上的冠状动脉病变,无法准确地在功能学层面检出心肌缺血,并具有一定辐射。一项纳入398978例患者的研究[4]指出,美国行CAG的患者中,大约有2/3的患者不存在阻塞性CAD。吴爵非等[5]发现,对于疑似CAD患者,冠脉CTA在中位随访2年期间并没有改善患者临床结局。

CCS的主要特点是心肌血氧供需失调,静息或负荷状态下可以诱发心肌缺血或缺氧,从而产生心绞痛症状。腺苷是一种重要的血流调节介质,心肌缺血缺氧时可产生大量腺苷,或非选择性作用于血管平滑肌细胞壁的A2a受体,产生显著的扩张冠状动脉效应,增加冠状动脉血流3～5倍,从而保证心肌的血供[6]。腺苷可以扩张正常冠状动脉,而无法扩张狭窄血管,从而减少了狭窄区血流量,称为水平窃血;腺苷可以使狭窄冠状动脉近端血流量增加,跨狭窄区压差增加,远端血流进一步下降,称为垂直窃血。大量研究表明,腺苷负荷超声可用于评估冠状动脉血流储备及微血管功能[7],结合三维斑点追踪[8]或应变率[9]评估心肌存活性等。检出心肌缺血是诊断CAD的重要依据。AS-MCE利用腺苷的“窃血效应”,结合心肌声学造影评估心脏整体功能,以明确CCS诊断。

自2018年腺苷在国内再度上市,国内各大医学中心应用AS-MCE诊断CCS的经验仍有不足。腺苷的标准用法为持续静脉输注,速度140μg/kg/min,输注时间6min。此外,本研究的心肌声学造影方法不同于文献报道的弹丸注射[10,11],为本中心多年应用的持续静脉推注[12],显影时间更长,造影剂充填更均匀,图像质量更佳。2例拟诊CCS患者的AS-MCE图像与CAG及冠脉CTA图像的对比(图1～2),显示AS-MCE图像清晰,同时表明AS-MCE的功能学评估心肌缺血与解剖学评估具有一致性。

研究表明[13,14],以CAG或心肌核素显像为参照,AS-MCE在诊断冠心病的灵敏度与特异度约为80%。本研究通过半定量分析AS-MCE结果,并对比CAG及冠脉CTA结果,发现AS-MCE在诊断CCS的灵敏度83.3%、特异度82.1%、准确度82.8%,与文献报道基本一致。

本研究中共有20例患者发生不良反应,发生率34.5%,远低于文献报道的60%～80%[15],这与所用腺苷半衰期短、腺苷制备工艺提升以及研究病例样本量偏少有一定关系。本研究中冠状动脉重度病变患者共23例,其中6例为三支严重病变患者,在应用腺苷过程中均未发生严重不良反应,提示腺苷在重度病变患者中的应用安全可行。

图1AS-MCE与CAG对比图

本研究不足:(1)半定量分析方法具有一定的主观性,未能用定量方法分析心肌灌注情况;(2)需扩大样本量以深入研究;(3)后续将跟踪随访以探讨AS-MCE对远期预后的影响。

结论

AS-MCE可作为一种无创功能成像方法用于临床诊断CCS,其识别CCS是否阻塞性冠状动脉疾病的灵敏度、特异度和准确度较高,安全有效,可用于CAG前的初始检查。

参考文献：

[5]吴爵非,吕创业,唐颖,等.腺苷负荷心肌声学造影的临床应用[J/OL].中华医学超声杂志:电子版,2019,16(10):723-726.

[6]李宜嘉,杨娅,马宁,等.经胸多普勒超声心动图无创性评估高血压患者微血管功能[J].中国超声医学杂志,2014,30(7):627-630.

[7]张佳佳,张平洋,马小五,等.三维斑点追踪结合腺苷负荷超声评价心肌存活性的临床研究[J].中国超声医学杂志,2014,30(7):613-616.

[8]王冲,张平洋,马小五,等.腺苷负荷应变及应变率超声成像评价存活心肌的研究[J].中国超声医学杂志,2009,25(5):436-440.

[9]郝骥,祁春梅,武维恒,等.实时心肌声学造影定量与半定量图像分析方法检测存活心肌价值的对比研究[J/OL].中华医学超声杂志:电子版,2011,8(6):1325-1331.

[10]王伟,穆玉明,王春梅,等.腺苷负荷心肌超声造影评价冠状动脉狭窄程度的研究[J].中华超声影像学杂志,2010,19(10):846-849.

[11]吴爵非,彭冠华,张建琴,等.左心室和心肌声学造影的仪器设置与方法学[J/OL].中华医学超声杂志:电子版,2019,16(10):727-730.