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孕中晚期心脏结构正常胎儿的右心功能观察

2021-03-13 180 上传者：管理员

摘要：目的观察孕中、晚期心脏结构正常胎儿的右心收缩及舒张功能的变化规律,并探讨其临床意义。方法选取就诊我院门诊的196例心脏结构正常的中、晚孕单胎妊娠胎儿,孕龄20～37周,根据孕龄分为两组:孕龄<28周(中期)124例;孕龄≥28周(晚期)72例。以M型超声心动图测量胎儿三尖瓣环收缩期纵向位移(TAPSE);脉冲多普勒(PW)测量三尖瓣舒张早期及晚期血流峰值速度E、A峰值,计算E/A值;脉冲组织多普勒(PWTDI)测量三尖瓣环舒张早期峰值速度E′、舒张晚期峰值速度A′及收缩期峰值速度S′,计算E′/A′、E/E′。比较两组胎儿如上参数。结果(1)胎儿TAPSE平均值随孕周增加而增加,孕中、晚期组两组间有明显统计学差异[(6.18±1.25)mm,(7.34±1.43)mm,P<0.001]。(2)三尖瓣血流E峰、A峰、E/A及E′、A′、S′、E′/A′与孕龄呈正相关(P<0.05),均随孕周的增加而增加。(3)TAPSE与S′呈正相关(r=0.4294,P<0.001)。(4)两组间E/E′值与孕周呈负相关(r=-0.158,P=0.027)。结论了解正常中、晚孕期正常胎儿右心功能超声参数随孕周的变化规律,可作为对临床病理胎儿的识别及右心功能评估的参考依据,是临床辅助诊断胎儿心脏病及监测胎儿心功能的重要手段。

关键词：
临床辅助诊断
右心功能
胎儿
胎儿心功能
超声心动图
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由于胎儿循环与生后的不同,与左心室相比,右心室循环在心脏输出中占主导地位,因此评价右心功能有助于更早发现胎儿循环生理的改变及心功能变化,这也是近年胎儿心功能研究的国际热点[1]。本研究通过应用M型超声心动图、脉冲血流多普勒及脉冲组织多普勒技术定量观测孕中、晚期心脏结构正常胎儿右心功能的变化规律。

资料与方法

1.研究对象

选取2017年1月至2019年12月在我院门诊及住院接受孕中期或孕晚期胎儿超声心动图检查的孕妇为研究对象,分为中孕组和晚孕组进行观察。入选标准:孕妇身体健康,无妊娠合并症,单胎儿,无宫内生长发育迟缓,胎儿超声心动图检查未见明显心血管畸形。孕妇均签署知情同意书后入组调查。

2.仪器与方法

(1)仪器

应用西门子S2000彩色多普勒超声诊断仪,6C2及4V1探头,频率3.5～6MHz及2～5MHz;所有数据及图像通过仪器自备软件系统进行测量和保存。

(2)方法

孕妇取仰卧位,遵循国际妇产科超声学会(ISUOG)指南[2]对胎儿进行常规超声检查,排除胎儿全身畸形后,测量双顶径、股骨长等估算孕龄。

评价胎儿心脏右心功能的指标包括:

三尖瓣环收缩期位移(tricuspidannularplanesystolicexcursion,TAPSE):获得标准胎儿四腔心切面,调整探头,将M型取样线尽量垂直于三尖瓣瓣环水平线,取样点位于三尖瓣前叶瓣环与右室游离壁交界处,测量三尖瓣环从舒张末期与收缩末期之间的垂直运动距离。

脉冲多普勒(pulsewave,PW):测量三尖瓣瓣口处血流流速,获得舒张早期、晚期峰值流速(E、A峰)。然后进入(pulsedwavetissuedopplerimaging,PWTDI)模式,将取样点置于三尖瓣前叶根部瓣环与右室游离壁交界处,测量三尖瓣瓣环处心肌纵向运动速度,瓣环与取样线方向尽量平行(夹角<15°),分别测量右室心肌收缩期峰值速度(S′),及舒张早期、晚期峰值速度(E′、A′),计算E/A、E′/A′及E/E′。所有参数至少连续测量三个心动周期,取平均值,见图1、图2。

图1胎儿三尖瓣环收缩期位移

图2TDI:胎儿三尖瓣环心肌纵向运动速度

3.统计学方法

采用SPSS23.0统计软件包,计量资料以(x¯±s)表示,右心功能各超声参数与孕周进行相关分析;中孕组与晚孕组各参数比较采用非配对t检验,P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

共收集到符合入选标准的正常孕妇胎儿196例,孕妇年龄20～42岁,平均(30.62±4.9)岁,孕龄20～37周,平均(27.84±4.1)周。中孕组共124例(<28周),晚孕组共72例(≥28周)。

1.TAPSE

中孕组胎儿TAPSE平均值为(6.18±1.25)mm,晚孕组胎儿TAPSE平均值为(7.34±1.43)mm,明显高于孕中期(P<0.001),且TAPSE平均值随孕周增大而增大,呈显著正相关(r=0.522,P<0.001),见图3。

图3TAPSE与孕周(GA)增长呈正相关

2.三尖瓣血流及三尖瓣环心肌运动速度

中孕组、晚孕组两组间三尖瓣血流E峰、A峰,E/A比值及E′、A′、S′、E′/A′均随孕周增加而增加,其中E峰及E′随孕周增加的趋势更明显;孕中期、孕晚期三尖瓣A峰始终大于E峰,A′始终大于E′,即E/A、E′/A′比值始终<1,但比值随孕周逐渐增大,见表1、表2。三尖瓣血流E峰、A峰,E/A比值及E′、A′、S′、E′/A′均与孕周呈正相关,r值分别为0.690、0.455、0.412、0.724、0.540、0.622、0.261(P<0.001);E/E′随孕周增加而递减,与孕周呈负相关(r=-0.158,P=0.027),见图4。

3.S′与孕周呈显著正相关(r=0.622,P<0.001),TAPSE与S′呈显著正相关(r=0.429,P<0.001)。

图4E/E′与孕周(GA)增长呈负相关

表1中孕组与晚孕组右心收缩功能超声参数比较

讨论

胎儿时期左右心为并行循环,右心接受来自上下腔静脉、静脉导管血流,其中含氧量高的静脉导管主要经卵圆孔进入左心供应头部上肢及冠状循环,其余血流经右心室、肺动脉,少量血流进入肺内,其余均通过动脉导管进入降主动脉。这种独特的心脏循环方式使右心做功占心脏整体做功的主导地位,承担着左右心联合循环输出量的60%[3]。一旦发生心脏畸形或心外血流动力学异常,常首先影响到右心功能,因而胎儿右心室功能的研究成为国内外作者关注的热点。

表2中孕组与晚孕组右心舒张功能超声参数比较

近年国外作者将生后评价心功能的检查技术应用于胎儿心脏的评估,以期尽早发现胎儿循环异常改变,及时干预。因而右心相关的超声评价参数,如右室射血分数(EF)、三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)、三尖瓣口前向血流速度(E、A)、三尖瓣瓣环心肌运动速度(S′、E′、A′)等也被应用到胎儿右心功能的评价中。然而,欲判断右心功能是否异常,需要了解正常右心功能的表现,所以观察心脏结构正常胎儿的右心功能及不同孕期的变化规律,可以为胎儿右心功能异常的判断提供参考依据。

右心室在解剖形态上与左心室差异较大,参照左心室辛普森EF值的测量方法误差较大,因此测量结果常受到质疑。研究显示,右室壁以纵行浅层螺旋状肌为主,以纵向运动为主,心室肌收缩主要表现为纵向心肌纤维的缩短,因此通过测量TAPSE可以评价右心室的收缩功能,该指标评价右室功能操作简单,易于掌握,数值可靠[4],已被国际指南推荐,并广泛用于成人和儿童的右室收缩功能评价。DARRYL等[5]研究表明TAPSE的检测对右室收缩功能异常具有较高的特异度和阴性预测值,<1.5cm被判定为右室收缩功能降低,MESSING等[6]认为在胎儿超声产前常规检查中可添加TAPSE测量,对仪器的配置要求不高、简单易行、重复性好,结果与孕周相关性良好,可作为评价胎儿右心收缩功能的可靠指标。TAPSE反映三尖瓣环随心脏侧壁移动的距离,其随着右心室充盈改变而改变,孕晚期,胎儿全身血容量增加更为显著,右心室容量变化显著,TAPSE较孕中期增强是与这种生理性改变相适应的。脉冲组织多普勒S′峰是由瓣环心肌在心脏长轴方向朝向心尖运动产生的,其随孕周增加而提高,反映胎儿右室心肌收缩功能不断成熟和完善。本研究结果发现正常中晚孕胎儿TAPSE及右室心肌收缩速度(S′)孕晚期较孕中期有明显提高,并与孕周增长呈正相关关系,与大部分学者研究结论相一致[7],两参数间相关关系显著,评价右室收缩功能的结果一致性较好,均体现随着孕周增长心肌功能逐渐加强。

胎儿早期心肌“僵硬度”高,主动顺应性低下,心室的充盈主要依靠心房收缩来完成,随着孕周的增加,心室腔的增大,需要更多的血液充盈,使得心肌更多地做功,因而胎儿心脏的主动松弛能力也有了一定程度的提高,适应机体需要舒张功能逐渐改善,反映心脏自身特性趋向成熟。PW通过对三尖瓣血流频谱测量E、A峰来分析右心舒张功能,舒张早期峰值流速(E峰)及舒张晚期心房收缩峰值流速(A峰)可反映右室的顺应性和前负荷状态。本研究各孕期胎儿三尖瓣血流E峰均小于A峰,即E/A<1,A峰始终占主导地位,且呈稳定增长,但A峰随孕周增加不如E峰显著,因而E/A比值在孕期也呈进行性增加,提示心室的成熟度增加,舒张功能逐渐改善,与MIYAKE等[8]的研究结果基本一致。PWTDI通过测量三尖瓣环运动速度来分析右室心肌舒张能力,即右室早期舒张波(E′)及右室晚期舒张波(A′)。PALADINI等[9]研究阐述了用TDI技术来评价胎儿右室功能的可行性及局限性。本研究证实E′/A′比值也始终<1,E′及A′均随着孕周增加逐渐增加,且E′的增加辐度大于A′,显示胎儿右室心肌的顺应性改善。本研究中E/E′与孕周呈负相关现象也支持孕晚期胎儿心肌舒张功能逐渐完善。潘美等[10]在应用该指标评价心脏舒张功能的结果中证实了这一结果。唐逵等[11]应用TDI技术评估宫内发育迟缓胎儿心功能情况,IUGR胎儿E′、A′、S′、E/A值较正常对照组明显减低,受胎儿宫内缺氧的影响,心脏舒张、收缩功能均降低,表现心肌运动速度下降。由此支持如上指标对评估胎儿心功能和预后有重要的临床价值。

本研究的局限性:TAPSE及E′、A′、S′等参数的测量受胎位、声束角度等诸多因素影响,需要多次测量取平均值校准减少误差。PW技术参数也易受到胎儿心率、呼吸运动的影响,胎儿心率过快会导致E、A峰融合,呈单峰,胎儿呼吸运动的变化可致E、A峰测量的误差。

结论

尽管各种技术各有优势,但仅凭其中任一个指标难以全面反映右心功能,可联合几个指标综合评价,提高准确度。此外这些参数的测量方法简便易行,有利于在基层医院培训推广,为产前早期监测右心功能异常提供重要参考依据,并对临床判断伴随有先天性畸形、血流动力学异常胎儿的预后有重要的参考价值。

参考文献：

[4]薛鸿,杨慧,朱琦,等.超声检测三尖瓣环收缩期位移评估胎儿右室收缩功能的研究[J].西部医学,2016,28(4):537-541.

[7]蒋贤辉,赵博文,王蓓,等.三尖瓣瓣环位移对正常中晚孕胎儿右心室功能的定量研究[J].中华超声影像学杂志,2012,21(10):833-837.

[10]潘美,赵博文,杨园,等.E/Em评价中晚孕期正常胎儿心脏舒张功能的研究[J].中国超声医学杂志,2010,26(3):261-264.

[11]唐逵,章鸣,周启昌,等.组织多普勒成像在评价宫内发育迟缓胎儿心功能中的应用[J].中南大学学报(医学版),2014,39(9):935-938.

刘丽丽,李芳,贾静敏,张朝领,丁文虹.孕中晚期心脏结构正常胎儿的右心功能观察[J].中国超声医学杂志,2021,37(03):303-306.

基金:河北省科技成果推广课题(No.20201587)