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超声漩涡征诊断附件完全扭转及程度的价值

2021-03-13 209 上传者：管理员

摘要：目的探讨超声漩涡征在附件完全扭转及扭转程度中的评估价值。方法纳入我院收治的急腹症患者190例,选取经手术证实为附件完全扭转的患者41例行回顾性分析,分析超声漩涡征诊断附件完全扭转的效果。结果经手术提示患者附件扭转类型分别为卵巢成熟性畸胎瘤11例,卵巢单纯囊肿11例,输卵管系膜囊肿7例,卵巢浆-黏液性囊腺瘤7例,卵巢过度刺激2例,输卵管积水1例,子宫内膜异位1例,卵巢及输卵管单纯扭转1例。经超声诊断提示,有37例确诊附件完全扭转,均可见“漩涡征”,将手术结果作为最终判定标准,提示超声漩涡征诊断附件完全扭转的灵敏度为90.24%(37/41),有4例(9.76%)漏诊。其中21例动静脉血流消失,10例仅存在动脉血流,6例动静脉血流均存在。结论超声是诊断附件完全扭转的首选方法,“漩涡征”是特异度征象,彩色多普勒超声可判断扭转程度及附件存活概率。

关键词：
扭转程度
漩涡征
蒂扭转
超声
附件存活
附件完全扭转
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女性卵巢、输卵管扭转或二者同时扭转即称作附件扭转(adnexaltorsion,AT),它是妇科中较为常见的一种急腹症,居妇科急腹症第5位[1]。根据扭转程度分为完全扭转(扭转≥360°)与不完全扭转(扭转<360°)[2]。附件完全扭转易发生附件缺血坏死,为挽救附件功能,保持生育能力,早期明确诊断和保守性手术治疗非常必要。但因其症状不具备特异度,容易与巧囊破裂、急性阑尾炎等疾病混淆,导致临床误诊率高[3]。目前,超声在妇科疾病诊断中应用广泛,体现出较多优势[4]。有对附件扭转患者行超声检查的研究,发现存在“漩涡征”,可能对该病诊断有益[5]。尽管超声在妇科病诊疗中具有较多优势,但关于“漩涡征”在判定附件扭转程度及附件存活性的准确率方面仍需大量研究予以论证。本研究主要观察超声漩涡征诊断附件完全扭转及扭转程度的价值。

资料与方法

1.研究对象

纳入2018年1月至2020年2月我院收治的急腹症患者190例,选择手术证实为附件完全扭转的患者41例行回顾性分析,年龄18～75岁,平均(34.68±12.74)岁;其中10例合并妊娠(早孕期3例,中孕期1例,晚孕期6例),绝经后女性3例;患者均为单侧发病,右侧30例,左侧11例;发病时间为3h～1个月不等。有39例表现为突发间断或持续性下腹痛,1例剖宫产术中发现扭转、1例阴道不规则出血12d就诊,术后证实扭转。纳入标准:①年龄≥18岁,经手术结果证实附件完全扭转者;②术前48h内行彩色多普勒超声检查者;③病历资料齐全者。排除标准:①恶性肿瘤者;②未行手术治疗者;③近期有急/慢性感染病史者;④有妇科手术禁忌者,如凝血机制异常等;⑤有血液系统疾病者;⑥有传染性病史者,如病毒性肝炎、艾滋病等。

2.仪器与方法

采用PhilipsiU22、GEE8超声诊断仪进行探查,所有患者均由同一名影像科医师检查。使用经腹探头频率为1～5MHz、经阴探头频率为5～9MHz,表浅探头频率为9MHz。所有受检者均在术前48h内完成检测,若无阴道超声检查禁忌,则可将经腹、经阴道超声联合应用。首先常规检查子宫位置、大小及形态,观察子宫是否有旋转。测定卵巢大小,明确卵巢位置,分析内部回声有无异常,周围组织是否存在游离液体,观察卵巢内是否存在肿物,若有肿物,则明确病变的大小、形态、内部结构等信息,在宫角与附件之间不同角度连续扫查,寻找有无漩涡征,分析附件扭转情况。仔细探查附件区域,确定血管蒂扭转形态。如果有“漩涡征”则表明存在附件扭转。经彩色多普勒观察漩涡内、漩涡远端及肿物血流情况,判断附件扭转程度及坏死情况。

3.统计学方法

采用SPSS21.0软件,计数资料用率(%)表示,行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.手术结果分析

本研究中手术证实附件完全扭转41例,病理类型、发病部位以及术中是否保留附件,见表1。术后随访孕期手术患者至正常分娩,无流产及早产者,非孕期保留附件者术后未行二次手术,随访2个月提示患者术后附件功能良好。

2.超声表现分析

二维超声征象:①卵巢成熟性畸胎瘤:混合回声团大小6～13cm,以囊性或实性为主,部分囊内见中高回声团;②卵巢单纯性囊肿:单房或多房囊性包块5～12cm,张力感大,囊内透声好8例,透声差3例,包块局部周边可见卵巢组织;③输卵管系膜囊肿6～12cm,除囊肿表现外,可显示完整卵巢,较健侧增大,回声增强,可见周围“滤泡征”;④卵巢浆-粘液性囊腺瘤:附件区囊性包块6～12cm,3例表现约单纯囊性,3例囊内可见乳头状突起;⑤卵巢过度刺激:卵巢增大10～18cm,布满大小不等的无回声囊腔,透声好;⑥输卵管积水:附件区迂曲串珠样囊性包块,囊内透声差,内壁光滑,可见皱褶形成不完全分隔,与卵巢分界清晰;⑦子宫内膜异位:附件区囊性包块,壁较厚,囊内密集点状高回声;⑧卵巢输卵管扭转:卵巢较对侧增大,输卵管较对侧增宽,整体呈磨玻璃样改变。

表141例附件扭转的病理类型、发病部位及附件保留情况

多普勒超声征象:利用经阴及高频探头观察肿物及漩涡内血流情况,评估附件扭转程度,其中动静脉血流消失21例,仅动脉血流存在10例,动静脉血流均存在6例。在经超声确诊的37例患者中,2例蒂部可见“开瓶器”(螺旋钻)表现。漏诊4例未见漩涡征,3例可见动静脉血流信号,1例未见血流信号,见图1。

3.超声漩涡征诊断效果分析

在经手术结果诊断的41例完全扭转患者中,超声诊断37例,均呈“漩涡征”。超声漩涡征诊断附件完全扭转与手术结果比较无差异(χ2=2.365,P=0.124)。以手术结果为准,提示超声漩涡征诊断附件完全扭转的灵敏度为90.24%(37/41)。有4例漏诊,其中漏诊卵巢囊肿1例,畸胎瘤1例,卵巢黏液性囊腺瘤1例,畸胎瘤扭转坏死后掉落腹腔1例。多普勒超声21例漩涡内及远端未见血流信号,考虑扭转坏死,术中19例切除,灵敏度为90.48%(19/21);10例仅存在动脉血流,6例动静脉血流均存在,共16例超声提示附件存活,术中14例保留附件,诊断灵敏度87.5%(14/16)。

图1附件完全扭转患者的超声征象图

讨论

附件扭转是育龄女性中常见的妇科疾病,若未及时治疗,则可能因张力增高,或出现坏死感染,引起腹膜炎,致迷走神经受到刺激,诱发消化道症状[6]。临床仅通过该病症状难以对其类型进行判断,误诊率高[7]。研究认为CT能明确附件区有无包块,通过行增强扫描,可了解血供情况,但CT存在射线伤害,在合并妊娠的附件扭转病例中不适用,导致其推广受限[8]。而超声具有价格低廉、操作简单、重复性好的特点,且可实现动态连续扫查,适用范围广。甄朝炯等[9]发现超声“包裹征”对附件囊性包块蒂扭转诊断有一定价值,特异度高达98.4%,但其灵敏度、准确率相对较低。基于此,临床仍需进一步对其在附件扭转中的诊断价值进行探讨。

在41例病例中,扭转类型以卵巢成熟性畸胎瘤、卵巢单纯性囊肿为主。这类患者肿瘤壁比较光滑,未见浸润生长,且不容易与周围组织发生粘连,活动性较好,导致扭转风险增加。41例受检者中术前经超声提示37例确诊,均可见“漩涡征”。其中动静脉血流消失、动脉血流存在、动静脉血流均存在分别为21例、10例、6例。所谓动静脉血流消失,即扭转血管蒂中未见血流信号,这类患者病情严重,可能已出现卵巢缺血坏死,需要尽快行急诊手术,缓解病情[10]。仅动脉血流存在则提示中度扭转,表明卵巢水肿程度加重,卵泡间距加大,且伴有盆腔游离液,患者通常预后欠佳,需经外科手术予以干预[11]。动静脉血流均存在表明扭转程度较轻,提示卵巢略微增大或正常,无或仅有少量盆腔游离液,预后较好[12]。这种情况下一般可选择保守治疗,若必须行手术,则需在急性期后,择期行扭转复位术。部分附件扭转程度较轻的患者能自然复位,待卵巢水肿缓解后,附件能回归正常部位。

本研究提示,超声漩涡征象诊断附件完全扭转的灵敏度为90.24%,超声对附件扭转血管蒂显示良好,且扭转血管蒂形态主要呈漩涡状,可见曲线样血管沟。另有4例漏诊病例,考虑原因可能为瘤体较大,其超声征象不具备典型性,与膀胱充盈过度接近,另一原因可能是患者肥胖、附件位置较深、妊娠晚期附件受胎儿遮挡等,导致漏诊。而其余未漏诊的患者未见瘤体过大,能获得满意的超声征象,可见超声“漩涡征”均被检出。本研究通过观察漩涡内血流评估附件坏死、存活情况,灵敏度分别为90.48%、87.5%。超声对患者漩涡内的血流状态显示良好,能推测附件存活情况,通常漩涡内及远端均不存在血流信号者,表明病情严重,附件扭转后存活率低,而仅有动脉血流或动静脉血流均存在者,病情相对较轻,附件存活率高。

结论

超声漩涡征对附件完全扭转具有较高评估价值,其不仅能明确是否存在附件扭转,而且可了解扭转严重度以及附件存活情况,便于临床医师尽早制订治疗策略,改善预后。

参考文献：

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[5]俞颂梅,薛勤.女性盆腔附件扭转的彩色多普勒超声表现及临床诊治分析[J].中国临床医学影像杂志,2019,30(5):360-362.

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