1、国内DRG发展及应用

疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups，简称DRG)，指根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病例分入临床过程相似、资源消耗相近的同一组，以组为单位开展绩效评价，打包确定价格、收费、医保支付标准。DRG是实施医院绩效评价和按病种付费制度改革的基础，是推进公立医院改革强有力的工具[1]。

DRG在国内主要用于医院管理和医保支付，两类应用交叉进行并相互促进。国内DRG的开发、应用始于上世纪80年代末[2]。北京协和医院研究团队牵头组织探讨借鉴国外DRG付费经验，并研究我国实行DRG付费的可行性。2004年，北京开展对DRG分组器的模拟和验证工作。2008年，BJ-DRG分组器开发完成[3]。2011年，北京市人力资源和社会保障局启动DRG付费试点工作，北京成为国内首个推行DRG付费试点的城市。2015年，原国家卫计委指定北京市公共卫生信息中心开展全国DRG研究与推广工作，建立CN-DRG分组方案(2014版)。2016年以来，CN-DRG迅速被广东、陕西、辽宁等30多个省市的卫计委和医保管理机构采用。2019年5月，国家医保局，财政部，国家卫生健康委，国家中医药局四部门共同印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定30个DRG付费国家试点城市[4]。2019年10月，国家医疗保障局正式公布和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》和《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》，DRG医保支付方式进入实质推进阶段[5]。

2、广东省DRG建设

2015年我省按照国家卫健委要求，部署CN-DRG分组器，研发DRG省级平台，利用高质量全覆盖的全省住院病案首页大数据，通过DRG分组后的结果，结合多维度综合评价指标体系，实现对各级医院在能力、效率、安全方面的综合评价。省级层面明确DRG分组标准的唯一性，执行全国统一的分组标准，并在落地实施过程中不断完善。

2.1组建DRG管理机构和专家团队

2015年原广东省卫计委成立广东省DRG管理中心(设在委政务中心)，作为省级DRG工作技术牵头部门，承担全省DRG相关工作的研究、实施、应用和管理等工作。同时设立了数据维护、数据质控、标准代码、收费分类、费用控制、分析评价共6个专家组，组建了一支来自医院、卫健行政部门和高等院校的病案、统计、信息、质控、物价、医保、财务、临床、管理等专业的工作团队和专家团队，形成一套DRG的推广、应用、维护工作机制，有序推进数据采集、数据质控、代码维护、评价分析等各项工作。

2.2建设完善全省住院病案首页数据

2.2.1首页数据积累

DRG分组的数据源是住院病人的病案首页数据，DRG的正确分组、确定权重需要两种数据信息作为基础:(1)病案首页所包含的医学信息，含诊断编码和操作编码;(2)基于病历的费用信息。DRG相关工作能否取得应用成效，首页数据的完整和准确至关重要。广东能顺利开展此项工作，得益于坚实的病案首页数据基础。90年代起，我省逐步统一全省医疗机构院内使用的病案统计软件，2002年起开始采集住院病人病案首页数据，2017年在全国率先实现住院病人病案首页数据采集的全覆盖。经过近20年的建设积累，使广东拥有大样本量首页数据，2002—2019年出院病人个案信息累计超过1.3亿人次，达3TB。用于DRG分组的2016—2019年共5700多万人次。样本量是保障DRG分组科学性和准确性，确保分组后的结果具有统计学意义的基础，在此基础上建立的DRG标杆值才具有参考价值。

2.2.2首页质量控制

DRG对病案首页的质量、精度提出了更高的要求，病案首页数据的完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量的严谨性将直接影响DRG分组的质量和使用分组后的效果，评价与付费是否科学合理，首页的质量至关重要[6]。首页数据质量的关键难点是诊断编码和操作编码的规则制定、维护机制以及与分组器的适用性，编码的准确性问题等。

为保证首页质量，2015年起我省建立了“事前审核-事中控制-事后评估-现场抽查-督导通报”全流程质控机制。数据审核的第一关在全省统一基础软件，把多数质量问题在医院使用的病案统计软件中解决;第二关在省级网络直报系统，通过严格设置审核条件和县、市、省3级审核做到层层把关;第三关通过直报平台实现报表间、数据间的一致性检验，做到数数相通;第四关通过建立病案首页数据质量评估体系，定期对医院和地区的首页数据质量进行评分，通过平台公布评分结果及提供扣分明细供医院下载;第五关结合数据质量现场抽查和质量评估结果，多年来持续按季以省卫健委的名义发文通报各地数据质量，在全省形成“争先恐后”、“持续改进”的良性循环，切实保证了全省病案首页的数据质量。

2.2.3首页标准统一

“四统一”指统一病案首页书写规范、统一疾病分类编码、统一手术操作编码、统一医学名词术语[7]，标准的全省统一是开展DRG相关工作的重要基础。近年来，广东持续推进标准高度统一:(1)统一全省病案首页书写规范，医疗机构执行统一的书写细则要求及质控标准;(2)统一全省疾病与手术编码，全省医疗机构统一使用国标版疾病代码ICD-10和广东版手术操作代码;(3)通过研发标准编码维护平台，组织省级专家组线上维护疾病和手术编码，达到标准应用的高度统一;(4)在国家统一部署的基础上，研究推进医学名词术语的应用[8]。

2.2.4费用接口统一

由于国内普遍缺乏病种的成本数据，因此DRG病种权重的计算通常是依据该病种的平均费用除以全样本量的平均费用获得，为了减少药品耗材费用对病种权重的影响，CN-DRG在计算病种权重时，将病种的平均费用分成护理、医疗、管理、药品、医技5个部分加权获得。这就对首页数据中各类别费用的准确性提出了更高的要求。广东早在2017年就统一了首页费用项目与医疗服务收费定价目录的对应接口规范，极大地提高了费用数据的真实性和准确性，为下一步收付费改革打下坚实基础。

2.3建立完善广东DRG评价指标体系

2.3.1建立DRG评价指标体系

经过逐年完善，广东建立了一套相对成熟的DRG评价指标体系，由DRG能力指数、服务效率、医疗安全3个维度共8个指标组成。

“DRG能力指数”:包括DRG组数、病例组合指数(CMI)、总权重、学科建设、异地住院人次5项指标，分别反映了医疗机构收治病种广度、医疗服务技术难度、医疗服务总产出、学科建设水平、收治异地疑难危重服务能力等方面的综合产出指标，可以用于评价地区和医疗机构的综合服务能力。

“服务效率”:包括费用消耗指数和时间消耗指数2项指标，是利用DRG分组结果测算不同医疗机构在治疗同类疾病过程中消耗的相对“医疗费用”(费用消耗指数)和“住院时间”(时间消耗指数)，大于1说明高于全省平均水平。指数越大，效率越低。

“医疗安全”:利用DRG分组结果对住院病人死亡率标化后分为低风险组、中低风险、中高风险组、高风险组。“低风险组”是疾病本身导致死亡的可能性极低的病例类型，如果“低风险组”的病例发生死亡，表示临床过程有差错的可能性很大，采用“低风险组死亡率”来评价医疗安全可以反映病情相对较轻的病组发生死亡的概率。具体指标体系见表1。

表1广东省DRG评价指标体系

2.3.2部分评价指标算法

在参考北京DRG绩效评价指标体系的基础上，广东结合本地实际需求，增加了“学科建设”和“异地住院人次”2项指标，目的一是在于引导医院加强学科能力建设，二是引导大医院集中优势资源治疗疑难重症疾病，从而推进分级诊疗。以下列出这两个指标的说明及算法(鉴于另外6个指标在其他文献里已有详细记载，此文不再赘述):(1)学科建设:DRG工具将病人归入26个“疾病大类”(MDC)，不同的MDC反映了不同医学专业、学科能力建设情况，根据所承担的基本医疗服务职能，综合医院一般需要覆盖呼吸、循环、消化、创伤等18个MDC。根据DRG分组结果，结合专科人才队伍相关指标，综合评价学科的覆盖范围及其治疗水平。某MDC分值:采取百分制，对某医院或某地区分组后纳入该学科专业的病例信息的CMI(反映技术难度)、总权重(反映总产出)、学科专业人才配备情况评分，分值越高代表学科能力越强;学科建设综合指数:综合各MDC分值，测算地区或医疗机构18个专业学科建设的综合水平;(2)异地(疑难危重)住院人次:指医疗机构收治的来自外地(注:按市域统计，含外省及境外)且RW≥1.5患者的出院人次数，该指标用来反映医院收治异地疑难危重[9]患者的能力。

2.3.3科学调整DRG权重及风险组

通过DRG分组器分组出来的结果，对于个别DRG组存在权重计算逻辑错误，风险组划分不合理的情况，需要引入校正算法和专家审核机制来动态纠偏，以确保评价结果的准确、科学。

调整DRG权重:(1)调整原因:在分组过程中，由于个别DRG组样本量不足，出现年度间权重变化差异大、相似DRG组中复杂病组比一般病组权重低等问题，影响了这部分DRG组权重计算的准确性，针对相关问题我们对这部分DRG病组的权重做出相应调整。(2)调整方法:将2016—2018年权重差值在正负1以上或升降幅度大于50%以上的DRG组根据近3年数据计算5大类例均费用，重新计算权重;将权重倒置的问题病组按照分组标准调整分组并重新计算权重。调整结果:2018年全省数据分出的799个DRG组中，共调整54个DRG组，权重值比调整前更加科学、合理。

调整低风险组[10]:(1)调整原因:由于个别DRG组未细分为伴重要合并症与伴随病组、伴合并症与伴随病组、不伴合并症与伴随病组，出现部分严重病例被分组到低风险组，影响低风险组死亡率的真实性和准确性，因此对这部分DRG组的风险组划分需进一步核实;(2)调整方法:建立专家审核机制，由专家组判后甄别剔除个别“低风险DRG组”，确定省内低风险组，并核实剔除“低风险组”中的严重死亡病例，重新计算医疗机构低风险组死亡率;(3)调整结果:2018年106个低风险组中剔除2个DRG组，专家逐条核实318份低风险组死亡病例，一共剔除64份严重死亡病例，从而更科学、客观地评价医疗机构的医疗安全质量。

2.4研发省级DRG综合评价平台

2015年在国家卫健委医政医管局的指导下和北京市公卫信息中心的技术支持下，我省安装部署了CN-DRG分组器。为进一步推进分组后的数据分析评价工作，2016年我省组织力量研发了DRG省级综合评价平台，用信息化手段促进DRG的分析应用。平台采用了前沿的大数据挖掘技术，融入了广东评价指标体系，实现多维度、多形式的地区和机构的在线分析。各级卫健行政部门可通过平台查看辖区内医疗机构DRG综合评价结果;各级医院除了可以查看全省的DRG组分组概况(如:DRG组权重、风险等级、病种费用等)、二三级医院标杆值等信息外，还可以下载本院的分组明细。通过便捷高效的信息共享手段，充分地调动了各级卫健行政部门和医疗机构的积极性，让整个行业参与DRG的相关工作，使DRG真正成为推进广东医改的抓手和工具。

3、广东省DRG应用

3.1DRG相关专题分析成果

DRG作为一种管理工具实现了医疗服务同质化、可衡量的科学管理。近年来，广东利用病案首页大数据结合DRG分组器和综合评价指标体系，每年撰写系列DRG相关专题分析简报，包括《广东省DRG能力指数评价》、《广东省DRG服务效率评价》、《广东省DRG安全指数》、《广东省DRG学科建设评价》、《基于DRG广东省住院病人费用分析报告》等方面的专题分析，分析的重点包括医疗机构和地区的能力、效率、安全、学科建设情况，各DRG组出院人次、死亡人数、例均费用、平均住院日、权重、风险级别等相关指标，对常见DRG组进行地区间和机构间的费用横向对比分析;同时列出三级综合医院、二级综合医院、中医医院、妇幼保健院、县人民医院、区人民医院、18个学科专业得分排名等。

2019年撰写的《广东省DRG住院医疗服务综合评价分析报告》一书印发给三级医疗机构，包含DRG的国内和省内的发展应用、广东DRG评价指标体系、DRG能力指数、学科建设、服务效率、质量安全等方面评价结果及排名清单。相关分析结果无偿向省内医疗卫生行业公布，极大地促进了DRG分析结果的共享和应用。

3.2DRG相关分析结果应用

2015年广东省推进卫生强省建设，着眼于构建“顶天立地”医疗卫生大格局，强基层、建高地、登高峰[11]。自2016年以来累计投入700多亿推进强基创优、建设医疗高地等行动计划。在此过程中，基于DRG的大数据分析为政府、医院转型赋能，为医保支付方式改革助力，协助卫健行政部门实现从“办医院”到“管医院”的职能转变，当好客观公正的“裁判员”;帮助医院找位置，找差距，找短板，谋出路。评价结果被广泛应用于包括县级公立医院服务能力提升、高水平医院建设、公立医院绩效评价、医院等级评审、公立医院控费、医保支付改革等方面。

3.2.1县医院能力提升

行政部门依据评价结果，在经费投入方面改变以往撒胡椒面的方式，依据包括DRG相关指标在内的数据评价结果，有针对性地、有区别地精准投入县医院能力建设;县医院通过DRG分析结果掌握当地流出异地就医患者的DRG病组的特征，分析本院在这些病种治疗方面存在的短板，明确下一步努力的方面。

3.2.2高水平医院建设

2018年6月，广东启动高水平医院建设“登峰计划”，为在我省培育更多的国内一流医院，省财政共安排60亿元左右支持重点医院建设。在行政部门审慎遴选重点建设医院名单时，DRG组数、CMI等能极大体现医院能力水平的指标数据成为最强有力的参考依据。

3.2.3公立医院绩效评价

2017—2018年广东省卫健委组织开展二、三级公立医院绩效评价，将DRG能力指数、效率、安全等指标纳入评价体系中，并占具相对较高的权重，发挥数据引领效能;2019年国家卫健委组织全国三级公立医院开展绩效评价，力求用一把尺子横量各地医院的绩效管理水平，其中DRG风险组死亡率被作为用来反映医院医疗质量安全的指标，有效引导医院避免出现DRG低风险组死亡的病例。

3.2.4三甲医院等级评审

2019年广东首次在医院等级评审过程引入DRG工具，设定参评三甲医院的DRG组数和CMI的门槛值，参评机构如果这两个指标未达到每年划定的数值，则不具备提交评审申请的资格。这种创新的用DGR数据产出结果参与医院评审管理的方式，有效确保了三甲医院的整体水平。

3.2.5公立医院费用控制

2015年国务院下发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》及《公立医院医疗费用控制主要监测指标》，要求各省选取10个单病种开展费用控制。由于出院病人一般都有合并症或伴随病，单一病种的病例极少。据统计，选取全省出院人次排名前十的单病种仅能覆盖的病例不足1%，因此这种病种控费模式难以达到理想的效果。鉴于这种情况，广东率先将DRG病种用于病种费用的控制，通过选取出院人次前二十的DRG病种(占全省病例36.4%)，针对病种次均费用按地区、按机构排名，并分析其药占比、耗材占比等情况，其控费效果明显优于单病种控费，是DRG服务于医改的全新应用。

3.2.6医保支付方式改革

2017年底广东全面推行按病种分值付费[12]，省级提供参考病种范围和支付原则，各地市具体制订落地实施细则。在付费机制中，“医院系数”是一个核心内容，以往医保部门一般用医院级别来区分系数，2018年广州市、惠州市、湛江市医保局均将省级公布的CMI值作为医院系数的参考值。这从一定程度上，可以看作是按病种分值付费与DRG付费方式的一种结合[13]。

2017年国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，2019年国家医保局，财政部，国家卫生健康委，国家中医药局四部门共同印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，在国家层面明确了DRG付费国家试点城市及推进时间表，以DRG为主的医保支付方式改革被提上日程，深圳和佛山被列为DRG付费试点城市。DRG先期工作的开展，为当地实施按DRG付费打下了重要的数据基础。

4、结语

DRG作为绩效评价与医保支付的有效管理工具，为推进医院精细化管理，建立以公益性为导向的绩效考评机制，贯彻落实按诊断相关分组评价与付费提供有力支持与支撑，对推进公立医院综合改革有着重要的现实意义和长远意义。目前，DRG在虽然在国际上已经被广泛应用，但在国内来说，仍属于是一个新生事物，还在不断完善发展过程中;加强DRG研究，夯实首页数据质量基础，开展DRG大数据提分析，为进一步加强医疗卫生事业科学管理，推进精细化管理，助力收付费制度改革提供了一条重要途径[14]。

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