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处方前置审核在重点监控药品管控中的实践

2024-10-17 100 上传者：管理员

摘要：目的为药师参与重点监控药品管控和促进重点监控药品合理使用提供参考。方法药师通过可视化软件Power BI分析我院2023年2月重点监控药品临床使用金额占比情况，对2023年2—5月使用重点监控药品的处方和医嘱进行事后点评，根据点评结果对我院使用的“医浦前置审方合理用药软件”原有的重点监控药品进行规则梳理，从基础规则和个性化规则两方面重新设置重点监控药品审核规则、划分不合理用药等级和制订提示语内容，采用系统审核和人工审核相结合的模式对重点监控药品实施处方前置审核。药师通过统计分析2023年6—11月的重点监控药品处方(医嘱)的不合格率以及2023年2—11月重点监控药品使用金额变化，评价开展处方前置审核对促进临床合理使用重点监控药品的效果。结果加强重点监控药品处方前置审核后，重点监控药品不合理处方(医嘱)的不合格率明显下降，地佐辛、人血白蛋白、注射用雷贝拉唑、氨基酸注射液使用金额显著下降，重点监控药品使用金额占全院所有药品金额比从2月的8.7%下降至11月的4.7%，重点监控药品次均费用由2034元降至203元。结论药师设置的重点监控药品审核规则，有助于临床合理用药管理、规范临床用药行为、促进合理用药。

关键词：
临床用药行为
合理用药
处方前置审核
药品审核规则
重点监控药品
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为贯彻落实国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》要求[1]，进一步加强临床合理用药管理，根据《国家重点监控合理用药药品目录调整工作规程》(国卫办医函〔2021〕474 号)[2]，国家卫生健康委于2023年1月13日确定了《第二批国家重点监控合理用药药品目录》(以下简称《目录》)。同年3月28日，江苏省卫生健康委员会转发了《国家卫生健康委办公厅关于印发第二批国家重点监控合理用药药品目录的通知》(国卫办医函〔2023〕9号)，并指出将《目录》的药品全部纳入药学部门处方审核范畴，积极发挥药师的作用。同时，中华医学会临床药学分会、中国药学会药物流行病学专委会及四川省药学会药物流行病学专委会组织专家于2023年对纳入《目录》中的药品制订了临床合理用药管理规范[3]，强调应以处方审核软件、电子病历系统等相关信息辅助系统为协助工具，结合人工审核，对《目录》中药品使用的合理性进行干预。由此可见，借助信息化管理手段对重点监控合理用药药品实施处方前置审核，是提高重点监控合理用药药品的处方(医嘱)合格率和促进临床合理用药的必然途径，也是充分发挥药师专业价值的必然趋势。

我院于2022年引进了“医浦前置审方合理用药软件”(以下简称“审方软件”)，同年组建审方药师团队，成立审方中心。审方药师(以下简称“药师”)根据国家医药政策、医院管理规定、临床使用现状、药品使用原则等，在审方软件已有规则库的基础上，从适应证、用法用量、重复用药、医嘱类型等多个维度设置重点监控合理用药药品的审核规则，包括检验指标、医保支付范围、单瓶输注、单次剂量、给药频次、性别、年龄、溶媒、医嘱类型等21项审核内容，并通过审方软件采用系统审核与人工审核相结合的模式实施处方前置审核。这种处方审核模式，相较于传统的处方审核模式，可以从源头上发现问题处方，减少药物的不合理使用，具有更加实时、高效、全样本审核的特点[4]。本文旨在分享我院药师应用该审方软件制订《目录》中药品(以下简称“重点监控药品”)规则库的经验，以及我院加强重点监控药品处方前置审核后的成效，为药师参与重点监控药品管控和促进重点监控药品合理使用提供参考。

1、确定我院重点监控药品目录和使用现状把握

重点监控药品是指同时具有“三高”的药物：药费金额高、临床使用频率高、不合理用药概率高的非基本药物[5]。根据国家卫生健康委2023年1月发布的《目录》，结合本院院情，我院梳理重点监控药品目录共24个品种39个品规，包括抗菌药物、质子泵抑制剂(PPI)、肠外营养制剂、激素等多个类别。为促进重点监控药品使用金额占比持续改进，药师利用可视化软件Power BI对我院2023年2月重点监控药品使用金额占比情况进行监测分析，结果显示人血白蛋白和地佐辛单药品使用金额占比最高，尤其是人血白蛋白单药使用金额达到全部重点监控药品使用金额的三分之一；按类别分析，血液制品(白蛋白)、抗菌药物、PPI和镇痛药(地佐辛)四类药物使用金额占全部重点监控药品使用金额的79.9%。PPI药品中注射用雷贝拉唑和注射用艾司奥美拉唑使用金额占所有PPI药品使用金额的40%以上，其中，注射用雷贝拉唑未纳入医保，不受医保支付限制，是造成临床广泛使用的重要原因之一。药师协同临床药师对上述使用金额占比高的药品开展事后处方和医嘱点评。通过审方软件抽查2023年2月使用注射用雷贝拉唑住院病历30份、3月使用人血白蛋白住院病历30份、4月使用地佐辛注射液门诊处方15份和住院病历15份；同时，抽查2023年3—5月使用其他重点监控药品的门诊处方和住院病历各30份。

2、制订我院重点监控药品管控方案

根据我院合理用药相关政策规定，制订重点监控药品的具体管控方案：① 抗菌药物和PPI优先使用国家集中采购品种，同类别非集采品种使用占比不得超过国家要求比例；② 加强对人血白蛋白的处方(医嘱)审核和点评，发现不合理使用反馈临床促进整改，不予整改的采取限量管控等措施；③ 对其他重点监控药品，每月对全院所有药品销售金额排名，前100内的重点监控品种采取强制管控措施；④ 《目录》外的需要监控的药品继续临床使用监测1年，发现使用异动、无指征用药、超剂量用药等不合理使用情况时及时采取措施进行管控；⑤ 临床药师、门诊药师、住院药师、审方药师在对所有的重点监控药品的审核和点评中发现的不合理用药现象，均应向临床反馈促进整改，并采取限制使用等管控措施。

3、优化我院重点监控药品处方前置审核的工作流程

为解决原有的重点监控药品的处方(医嘱)审核规则时存在的提示语冗长、用药规则及警示等级设置不合理等问题，我院药师对审方软件原有的重点监控药品使用规则进行梳理，通过查阅指南、与临床沟通协商，重新设置用药规则、划分不合理用药等级、制订提示信息内容，并采用系统审核与人工审核相结合的方式对重点监控药品进行前置审核。医师提交重点监控药品处方(医嘱)后，审方软件自动审核处方(医嘱)。对于不合理使用重点监控药品的处方(医嘱)，审方软件会自动进行提醒、拦截或提交药师审核。

4、设置重点监控药品审核规则

针对重点监控药品临床使用中存在的问题，结合我院的管控方案，药师在审方软件中设置相应的规则来限制医师不合理开具重点监控药品处方(医嘱)。

4.1 设置重点监控药品的基础规则

药师从适应证、给药途径、剂量、给药频次、年龄、说明书溶媒、重复用药等12个方面设置审核规则，共分为检测、提醒、警告和拦截四个警示级别。具体问题及描述见表1。

表1针对重点监控药品设置的基础规则

4.2 设置重点监控药品的个性化规则

根据点评结果，药师通过查阅2020年版《医保药品目录》[6]、《质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020版)》[7]、肠外营养安全性管理中国专家共识(2021版)[8]等相关指南和专家共识，并与临床医师协商沟通后，对人血白蛋白、地佐辛、注射用雷贝拉唑、氨基酸注射液的审方规则从医嘱类型(长期医嘱、临时医嘱)、检验指标、组套体积、诊断等多个方面做精细化设置，并制订个性化提示语，具体问题及描述见表2。

5、我院重点监控药品管控成效

我院药师通过分析和点评2023年2—5月使用重点监控药品的处方和医嘱，发现存在以下问题：① 人血白蛋白的不合理病历共11份，不合理率为36.7%，不合理原因为患者白蛋白水平正常情况下仍补充人血白蛋白或补充人血白蛋白至指标大于30 g·L-1[9]后未及时停药；② 地佐辛不合理病历5份，不合理率为16.7%，不合理原因均为用药疗程偏长；③ 注射用雷贝拉唑不合理病历12份，不合理率为40%，均为肿瘤科化疗患者常规预防性使用；④ 重复开立抗菌谱类似的抗菌药物，比如同时开立头孢他啶和头孢哌酮舒巴坦；⑤ 肠外营养氨基酸注射液单瓶输注；⑥ 其他包括给药途径不适宜，比如布地奈德鼻喷剂雾化吸入，溶媒不适宜，比如乙酰谷酰胺注射液稀释于100 mL的溶媒中。并根据点评结果设置重点监控药品的处方前置审核规则，通过2023年6—11月的重点监控药品处方(医嘱)不合格率(见表3)和可视化软件Power BI分析的2023年2—11月重点监控药品使用金额及金额占全院药品比，评价重点监控药品管控的成效。

表32023年6—11月部分重点监控药品处方(医嘱)不合格率(%)

5.1 重点监控药品的不合格率

针对2023年2—5月处方(医嘱)不合格率高、使用金额占比大的重点监控药品，药师每月点评30份处方(医嘱)，统计2023年6—11月处方(医嘱)不合格率。表3的数据显示，重点监控药品的不合格率明显下降。其中，复方氨基酸注射液、地佐辛、注射用雷贝拉唑、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射液等不合理用药问题得到明显改善。

5.2 重点监控药品的使用金额

图1、2的数据显示，重点监控药品使用金额占全院药品金额比持续改善，从2月的8.7%下降到11月的4.7%。其中，地佐辛超疗程使用减少、人血白蛋白符合医保支付标准使用、氨基酸注射液单瓶输注减少、注射用雷贝拉唑不作为预防用药，是使用金额下降的主要原因。

6、讨论

表2针对重点监控药品设置的个性化规则

图1 2023年我院第二批重点监控药品占全院所有药品金额比

图2 2023年2—11月我院部分重点监控药品使用金额(元)

加强重点监控合理用药药品的临床应用管理，可以切实减轻患者医药费用负担，提升临床合理用药水平[10]，是深化医药卫生体制改革、控制医疗费用不合理增长的重点之一[11]。

重点监控药品的合理使用规范[12]、审核点评规则[13]、超说明书用药[14]也相继发布，其有效管控显然是各个医疗机构管理的重点目标。由于重点监控药品的管控目录是动态的、不确定的，管控措施也是随之变化的。与此同时，各医疗机构或许还面临着因完成带量采购药品指标而造成临床滥用重点监控药品的难题，比如PPI、抗菌药物的广泛应用，这些无疑都增加了重点监控药品管控的难度。因此，信息化建设已然成为重点监控药品管控的重要手段。药师可以借助审方软件实施处方前置审核，为解决当前重点监控药品存在的共性问题提供一种可行的途径；也可以运用个性化规则进行特殊化管理，成为一种灵活可变的手段。

我院药师借助审方软件开发强大的审核功能进行规则设置并审核，利用审方软件同质化、个性化的管理模式对重点监控药品处方(医嘱)进行管理。一定程度上降低了重点监控药品的使用率，减少了不合格处方(医嘱)，实现了重点监控药品的精细化管理。比如，住院患者单瓶输注肠外营养使用占比从2023年第三季度的86.52%，降至2023年第四季度的57.98%；地佐辛注射液使用金额占比持续改善，这为各大医疗机构解决肠外营养制剂单瓶输注率居高不下、临床滥用地佐辛注射液的难题提供了新思路。

与此同时，在设置相应审方规则后运行的过程中，药师发现存在以下问题：① 审方规则中的适应证与临床实际书写的适应证存在差别，强制拦截该处方(医嘱)不合理。比如，依达拉奉右茨醇注射用浓溶液用于改善急性缺血性脑卒中患者所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍，审方规则中设置依达拉奉右茨醇注射用浓溶液的适应证为“急性缺血性脑卒中”，医师反馈患者脑梗死发作入院常常是急性的，在实际书写适应证时不会注明“急性”，可能仅作“脑梗塞”“脑梗死”“脑栓塞”“短暂性脑缺血发作”诊断；② 重复用药拦截，当出现药品丢失、打碎等情况需要重新开立处方(医嘱)时被拦截，给患者带来不便。药师通过采取以下措施来解决以上问题：① 对需要设置适应证拦截的重点监控药品，通过审方软件抽取最近半年的处方(医嘱)，统计其诊断信息，并查阅病历和相关指南，列出存在疑问的诊断名称与临床沟通，双方达成一致后录入适应证规则库；② 设置重复用药拦截的重点监控药品，提示语中增加“人为因素导致重复开立的，请开立手工处方或由病区领药”，以为医师提供解决方案。

因此，药师需要不断地挖掘出重点监控药品处方(医嘱)中存在的问题，不断地更新、优化用药规则，提高软件对处方前置审核的可靠性和有效性。并重视与临床沟通，才能更有效地约束医师的处方(医嘱)行为，以达到促进医师合理使用药物的目的。

参考文献:

[1]国务院办公厅.关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见:国办发〔2019〕[EB/OL].(2019-01-16)[2023-06-16].

[2]国家卫生健康委办公厅.国家重点监控合理用药药品目录调整工作规程:国卫办医函〔2021〕474号[EB/OL].(2021-08-30)[2023-06-16].

[3]徐菲飞,边原,韩勇,等.国家重点监控药品合理用药管理规范[J].中国药房,2023,34(19):2305-2310.

[4]高悦,王申雅,杨林,等.医疗机构前置审方系统运行实践与初期效果评价[J].中国药事,2021,35(4):479-486.

[5]李韦韦,樊婷婷,姚敏娜,等.某院重点监控药品的药事管理实践[J].中国医院药学杂志,2018,38(17):1860-1862,1873.

[6]国家医保局,人力资源社会保障部.关于印发《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》的通知医保发〔2020〕53号[EB/OL].(2021-02-08)[2020-12-28].

[7]国家卫生健康委员会.关于印发质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版)的通知[EB/OL].(2020-12-09)[2022-07-01].

[8]丛明华.肠外营养安全性管理中国专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2021,8(5):495-502.

[11]张明珠,宋金方,杨静,等.我国不同地区重点监控合理用药药品与管理政策分析[J].临床药物治疗杂志,2021,19(2):31-35.

[12]边原,陈岷,杜姗,等.第二批国家重点监控药品合理使用规范[J].中国药房,2023,34(20):2433-2453.