药物治疗管理(medicationtherapeuticalmanage‐ment,MTM)是指具有药学专业技术的药师为患者提供用药教育､咨询指导等一系列专业化服务,旨在提高患者用药依从性､降低用药错误､优化药物治疗方案,进而改善患者治疗结局[1]｡目前,国内已有许多城市开展了MTM服务,且多项研究证明,MTM服务可以减少慢性疾病患者医疗支出､提高患者对疾病的认知度和患者满意度､解决药物治疗相关问题(medicationrelatedproblems,MRPs)､提高药物治疗效果[2―4]｡MTM在加强医疗行业质量管理､过程诊断､过程控制等方面发挥了很大的作用,能有效提高医疗质量､改善服务流程[5]｡药学质控是对药师工作质量的监督,而药学服务作为医疗服务的重要组成部分,正确合理的工作质量监管是保证药学服务质量的基础｡然而关于如何控制MTM工作质量,如何评价药学人员服务质量,以及是否需要设定药师MTM服务达标标准等问题目前国内研究较少[6―7]｡本课题组自开展MTM服务以来,首先通过药学服务现状调查､借鉴临床路径､利用文献分析法[5,8―10]和德尔菲专家咨询法,结合医院药学工作实践,建立了MTM标准服务路径和MTM质量控制标准｡为了进一步验证该标准的科学性和实用性,本课题组引入Kozma等于1993年提出的经济､临床和人文产出(Economic,ClinicalandHumanis‐ticOutcomes,ECHO)模型[11],并以冠心病患者为例,利用该模型从经济､临床和人文3个维度对药师MTM服务产出效果进行量化评价,旨在为未来药学类医疗服务价格项目试行提供监测数据｡

1、资料与方法

1.1药学服务质量控制标准的建立

1.1.1课题背景

收集河北北方学院附属第二医院2023年1-3月质控工作实施前接受MTM服务的冠心病患者病例资料共96例｡纳入标准:(1)经医师初次确诊为冠心病;(2)本地区常住居民,可接受随访;(3)接受MTM服务｡排除标准:(1)处于各种疾病终末期;(2)发生非药品相关医疗安全事件;(3)存在认知功能障碍;(4)未成年人､妊娠或哺乳期女性;(5)资料不完整,不能满足研究需求｡药师通过多渠道(互联网/药师门诊/会诊查房)为患者提供MTM服务,随访3个月,若发现MRPs则给予干预或转诊｡医院质控要求以MTM服务中Morisky服药依从性量表(MoriskyMedicationAdherenceScale)评分是否提高､满意度是否提高以及MRPs是否减少为指标,单项干预成功率均需达到80%,3项均合格定义为药师服务合格｡按照医院质控要求,药师服务合格率(合格人数/服务患者数×100%)需达70%以上｡经计算,现阶段MTM服务合格率未能达到医院要求｡

1.1.2设定目标,并进行目标可行性分析

首先,对不合格项目进行分层､汇总,发现MRPs为主要不合格项目,占比约为55.32%｡然后,进一步对MRPs进行分析(图1)｡结果显示,药物治疗过度和药物治疗不足2个问题在MRPs中的占比高达79.41%,属于少数的关键问题,为本次质量控制的症结所在｡本课题组通过综合分析讨论,认为能将症结解决80%;再根据目标值的计算公式,即目标值=现状值+(1-现状值)×本课题组能力×改善重点,测算药师服务合格率为70%,所以认定目标能够达成｡

图1MTM服务后MRPs的帕累托图

1.1.3问题症结原因分析

根据问题症结制定调查表,通过调查和分析原因,确定可整改的末端原因,包括:(1)医师-药师沟通不足,合理用药培训不到位;(2)药师建议患者转诊至医师时,病历填写不规范､内容不明确;(3)药师在疾病严重程度上与患者的沟通不到位;(4)药师没有按照规定进行随访;(5)没有规范地进行药师MTM服务质控检查｡

1.1.4制定对策

并实施根据末端原因制定相应的对策和措施,每项措施由专人负责,明确对策目标,确保完成时间和完成质量｡具体措施如下:(1)针对汇总的治疗过度的药品目录,与医师共同建立《常见药物治疗标准手册》(图2),明确不同类别药物的监护要点及用药指征,并对全院医师和药师进行培训和考核;(2)制定《MTM病历书写规范》,要求项目必须填写完整,并将此项目列为质控检查项目,每月进行质控;(3)制作标准化的宣教资料,且对于重点问题要求患者复述,确保沟通效果;(4)制定《MTM随访管理制度》,设计随访记录表,确定药师必填的随访项目,不得漏项,并将此项目列为质控检查项目,每月进行质控;(5)制定MTM工作流程(图3)和MTM服务质量控制考评标准(表1),每月对药师服务进行质控,得分≥95分为合格,得分≤85分为不合格,得分在85~95分为基本合格,给予绩效管理｡

1.1.5建立药学服务标准

化工作流程及质量控制标准收集2023年4-5月质控间隔期接受MTM服务的冠心病患者病例资料共87例,纳排标准同质控工作实施前｡比较质控实施前组及质控间隔期组药师的MTM服务合格率｡结果,质控实施前组药师MTM服务合格率为53.72%,质控间隔期组为74.87%,后者的MTM服务合格率显著上升,证明该对策实施有效｡该结果提示,可将有效措施标准化,建立药学服务标准化工作流程和质量控制标准｡

1.2根据药学服务质量控制标准实施药学质控

2023年6月开始,依据标准化工作流程开展MTM服务,并对服务进行质量控制｡收集2023年6-8月质控工作实施后接受MTM服务的冠心病患者病例资料共164例,纳排标准及随访时间同质控工作实施前｡本研究为观察性研究,为使研究等效于随机对照研究,将药学质控实施前和药学质控实施后的病例通过倾向评分匹配(propensityscorematching,PSM)法排除混杂因素｡使用SPSS27.0软件,以是否进行药学质控为因变量,质控前赋值为“0”,质控后赋值为“1”｡纳入匹配的因素包括基线性别､年龄､文化程度､合并基础疾病､MRPs､Morisky评分和满意度等,按照1∶1最临近模板匹配法进行PSM｡运用Logistic回归方法计算倾向值,卡钳值设置为0.02｡

1.3药学质控MTM服务的效果评价

1.3.1MTM服务工作质量的评价

以MTM服务后患者Morisky评分提高､满意度提高､MRPs减少为标准对工作质量进行评价,3条均满足即为MTM服务合格｡比较质控前与质控后MTM服务合格率｡

图2常见药物治疗标准手册示例

图3MTM服务工作流程表1MTM服务质量控制考评标准

1.3.2MTM服务效果产出

对比药学质控实施前和药学质控实施后接受MTM服务的冠心病患者病例资料｡利用ECHO模型理论从经济､临床､人文产出3个方面评价药学质控对MTM服务效果的影响｡(1)经济产出指标:应用TreeAgePro2011软件构建模型,对质控前后2组患者日均治疗总成本的经济性进行成本-效用分析｡其中,效用值采用欧洲五维生存质量量表(EQ-5D量表)对患者健康相关生命质量进行评价｡EQ-5D量表包括行动能力､自身照顾能力､日常活动能力､疼痛/不舒服及焦虑/抑郁5个维度,每个维度分为没有困难､有些困难和极度困难3个水平,分别用数字1､2､3表示｡根据孙利华[11]主编的《药物经济学(第3版)》中的“三水平五维健康量表”得出健康效用值U,具体公式如下:U=1.0-常数项-N3-行动能力-自我照顾能力-日常活动能力-疼痛/不舒服-焦虑/抑郁,其中N3的含义为至少有1个维度水平为3｡U值越大,表示生命质量越高｡从卫生体系角度出发,仅考虑直接医疗成本,统计两组患者的日均治疗总成本,包括:药费､检查检验费､床位费､挂号费､诊疗费､MTM服务费等｡药费以患者实际支付的费用计算;检查检验费､床位费､挂号费､诊疗费以该院公示价格为标准;随访期间未收取患者的MTM服务费,按照冀医保函〔2023〕108号文件[8]中省级三级公立医疗机构收费标准计算MTM服务成本,具体见表2｡计算PSM后两组的成本-效用比｡

表2MTM服务成本信息

(2)临床产出指标:①MRPs减少数量——依据《药物治疗管理教学与实践手册》[14],统计两组患者末次随访时MRPs较入组时减少的数量;②安全性指标——统计随访周期内质控前后两组患者药品不良反应发生率｡(3)人文产出指标:①用药依从性评分——比较两组患者的Morisky评分;②满意度——采用本课题组前期建立的满意度测评方法[4,9],比较质控前后两组患者的满意度得分｡

1.4统计学方法

采用SPSS27.0软件进行统计分析｡符合正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验;计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ2检验｡检验水准α=0.05｡

2、结果

2.1质控效果评价

2.1.1药学质控实施前后MTM服务合格率比较

研究纳入260例接受MTM服务的患者,2023年1-3月质控实施前组病例96例､6-8月质控实施后组病例164例｡质控后药师MTM服务合格率较质控前显著升高(79.35%vs.53.72%,P<0.01)｡

2.1.2PSM前后两组患者基线资料比较

PSM前,两组患者身体质量指数(bodymassindex,BMI)和MRPs数量差异均有统计学意义(P<0.05);PSM后,每组各纳入80例患者,两组患者性别､年龄､文化程度､BMI､基础疾病､MRPs数量､Morisky评分､满意度评分和EQ-5D效用值差异均无统计学意义(P>0.05),详见表3｡

2.2经济产出指标比较

与质控实施前组比较,质控实施后组患者的日均治疗总成本､成本-效用比均显著降低(P<0.001),EQ-5D效用值显著升高(P=0.003),详见表4｡

2.3临床产出指标比较

质控实施后组患者MRPs减少数量显著多于质控实施前组(P<0.001);两组均未发生严重的药品不良反应,质控实施后组患者一般的药品不良反应发生率显著低于质控实施前组(P=0.049),新的不良反应发生率比较差异无统计学意义(P=0.310),具体见表5｡

2.4人文产出指标比较

质控实施后组患者的Morisky评分([6.32±0.48)分vs.(6.10±0.37)分;t=3.26,P=0.001]和满意度评分([92.56±1.52)分vs.(91.95±1.56)分;t=2.51,P=0.013)]均显著高于质控实施前组｡

表3PSM前后两组患者的基线资料比较

表4两组患者的经济产出指标比较

表5两组患者的临床产出指标比较

3、讨论

目前,已有许多研究证实MTM服务可有效提高患者用药依从性,减少药品不良事件发生､提高患者自我管理能力､增强药物治疗效果､减少医疗支出､提高患者生活质量[10,15―16]｡本课题组前期研究数据显示,优质的MTM服务可显著降低患者治疗总成本[17]｡考虑到医院药学人员配备显著不足,多数临床药师参与药学服务的同时要担任调剂等其他工作,不能达到有效工作时长,且药师服务质量参差不齐等问题,本课题组运用质量管理工具对MTM工作质量进行改进,建立药学服务质量控制标准进行药学质控,形成了药师MTM服务标准化文件,包括《常见药物治疗标准手册》《MTM病历书写规范》等,从而提高MTM服务的质量｡

本课题组从MTM服务的结果出发,对药师服务效果进行追踪调查,具体包括:(1)正确服用药物是药物治疗效果实现的前提条件,而患者用药依从性又是正确服药的基础,因此将药师服务后用药依从性提高作为质控的评价项目之一,具体评价指标为Morisky评分｡(2)患者出现MRPs会严重影响药物的治疗效果,甚至疾病的预后｡药师识别患者MRPs之后会对患者进行干预,患者接受药师意见并且执行是减少MRPs的基础,而MRPs是否减少可直接体现药师干预的成功率,因此本研究将MRPs作为质控的项目之一｡(3)患者的满意度提高可增加MTM服务的社会效益,是目前药师服务的价值体现｡在质控工作中,本课题组将满意度是否提高作为了药师服务质量的一个项目进行考核｡药师最终服务合格标准为以上3项均考核合格｡本研究结果显示,药学质控后,药师MTM服务合格率较质控前有显著提高｡

本课题组对药学服务的临床产出､人文产出以及经济产出进行了评价｡临床产出指标包括患者的MRPs减少数量和药品不良反应发生率｡结果显示,与质控前比较,质控后患者的MRPs减少数量显著增加,提示药学质控可纠正患者不合理用药;患者一般的药品不良反应发生率显著降低,新的药品不良反应发生率差异无统计学意义,两组均未发生严重的药品不良反应｡若医疗机构对药学服务质量进行质控,可进一步提高药师对工作质量的关注度,降低患者一般不良反应的发生率,进而也可以进一步提高患者的满意度｡此临床产出结果与研究数据提示的人文产出结果,以及质控后患者的满意度评分和Morisky评分均显著提高相符｡本研究临床产出指标只考虑了MRPs减少数量和药品不良反应发生率略有不足,需在以后的研究中进行改进｡经济产出结果显示,与质控前比较,质控后患者的日均治疗总成本显著降低,EQ-5D效用值显著升高,成本-效用比显著降低｡这说明药学质控可进一步提高药师的工作质量,降低患者治疗总成本｡

本研究具有一定局限性:MTM服务对象集中于冠心病患者,未涵盖其他疾病谱系,可能影响结论的普适性;本研究中数据是基于单一医疗机构的分析,缺乏多中心验证,有效性有待进一步评估;本研究仅从经济､临床和人文结局3个维度进行评价,未纳入医疗质量､长期预后等关键指标｡本课题组在以后研究中将扩展疾病谱系提升研究结果的广泛适用性,开展回顾性队列研究或多中心前瞻性研究,增强数据可靠性,完善评价体系｡

综上所述,按照MTM服务标准进行药学服务,并通过药学服务质量控制标准对MTM服务进行药学质控,可显著提高药学服务工作质量｡ECHO模型可对MTM服务效果进行量化评价,使药学服务更好计价,更能适应临床诊疗和价格管理的需要,值得推广｡

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文章来源:刘坤,蒋欢欢,李玉双,等.利用ECHO模型评价药学质控对药物治疗管理服务的影响[J].中国药房,2025,36(09):1123-1128.