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椎间孔镜BEIS技术治疗腰椎间盘突出症的临床研究

2024-06-11 165 上传者：管理员

摘要：目的探讨椎间孔镜宽视野、简易、即刻手术(BEIS)技术治疗腰椎间盘突出症(LDH)的临床优势。方法采用随机数字表法将2015年1月至2022年12月临沂市中心医院疼痛科收治的400例LDH患者分为两组，各200例，对照组予传统椎板开窗减压髓核摘除术治疗，研究组予椎间孔镜BEIS技术治疗，观察两组手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、住院时间、并发症发生率及复发率；并比较手术前后两组患者视觉模拟评分法(VAS)、日本骨科协会(JOA)评分标准评定脊柱功能、Oswestry功能障碍指数(ODI)，半年后使用改良MacNab标准评价疗效。结果研究组手术时间和术后首次下床活动时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)；研究组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)，但两组随访复发率差异无统计学意义(P> 0.05)；两组术前VAS评分差异无统计学意义(P> 0.05)，研究组术后24 h、术后48 h、术后1周时VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)；组间术前JOA评分与ODI评分差异无统计学意义(P> 0.05)；两组术后JOA评分与ODI评分较术前均有改善，其中研究组JOA评分高于对照组，ODI评分低于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)；研究组治疗有效率(94.27%)高于对照组(85.13%)，差异有统计学意义(P <0.05)。结论椎间孔镜BEIS技术是治疗LDH的有效术式，不仅疗效满意，且安全性高，术后恢复快，值得临床应用。

关键词：
并发症
手术治疗
椎间孔镜BEIS技术
肢体功能障碍
腰椎间盘突出症
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腰椎间盘突出症(LDH)是骨科及疼痛科的常见、多发病，发病会导致突发性或持续性的腰部和腿部疼痛，及肢体功能障碍[1]。一般多见于青壮年男性，尤其是长期重体力劳动、久坐、久站者。LDH的治疗分为保守缓解和手术治疗控制病情，手术通常适用于严重LDH患者，该患者症状长期无法得到缓解。但传统开放手术创伤相对较大，软组织被大量剥离，严重破坏脊柱的稳定性或加速邻近节段退行性改变[2]。而微创治疗LDH一直广受国内外专家的关注，近年来，随着新理念和新技术的出现，椎间孔镜技术得到众多医师与患者的认可。其中椎间孔镜宽视野、简易、即刻手术(BEIS)技术治疗是由白一冰等人在“泰可视”椎间孔镜技术(TESSYS)的基础上进一步改良所得，该术式的推出解决了临床上合并腰椎侧凸或髂棘及横突被阻挡时治疗的难题[3]。为进一步探索椎间孔镜BEIS技术治疗LDH的临床效果，通过对照研究，选取2015年1月至2022年12月临沂市中心医院疼痛科收治的400例LDH患者作为研究对象，现总结如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月至2022年12月本院疼痛科收治的400例LDH患者。使用随机数字表法分为研究组和对照组各200例，组间比较基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本次研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

纳入标准：符合第四版《腰椎间盘突出症》胡有谷[4]著诊断标准，且与临床症状和体格检查结果一致；年龄18～75岁，病程≥6周，经非手术治疗症状无缓解。

排除标准：疑似感染性/炎症性病变，脊柱肿瘤；出现明显运动、感觉神经损害及马尾神经损伤体征；合并新发脊柱骨折及其它严重腰椎疾病；合并凝血功能障碍、妊娠、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、严重贫血及严重的肝肾功能损害；对本研究过程中所需要使用的药物过敏。

脱落标准：同期参加其它临床研究者；不遵医嘱服用药物和/或擅自停/换药者，擅自接受其它治疗者；主动要求中止研究者。

表1两组患者的基本资料

1.2方法

对照组通过椎板开窗减压髓核摘除术治疗，患者取平卧位，行硬膜外麻醉，在脊柱后正中部位做一切口，长度约3 cm，逐层切开皮肤及皮下组织，沿患侧棘突、锥板剥离骶脊肌，充分暴露病灶部位，将椎板下缘和关节突内侧咬除，形成骨窗；分离后咬除增厚黄韧带，暴露硬膜囊组织和神经根，检查椎管和神经根管状况，剥离椎管；再使用髓核钳去除椎间盘突出部位和纤维环，摘除突出的残留髓核，合理留置引流管，将切口分层缝合。

研究组行椎间孔镜BEIS入路治疗，患者取侧卧位，标记棘突中线，C臂机透视定位病变椎间隙，以患侧在上，对体表腰部穿刺处进行定位，向患侧旁开后正中线10～12 cm，向头侧2～3 cm作为穿刺点标记。选用盐酸利多卡因注射液(上海朝晖药业有限公司；国药准字H31021072;5 mL∶0.1 g)进行局部浸润麻醉，确认信息无误后，X线引导下穿刺，经上关节突尖部进椎管至下位椎体后上角，退出针芯，插入引导钢丝，做8 mm横行切口，用铅笔芯扩张器行软组织扩张后，应用五级骨钻逐级打磨上关节突前缘，最后置入工作套管，C臂机透视下，正位工作管尖端视突出位置达到1区(图1)或2区(图2)，侧位达到下位椎体后上缘(图3)。镜下用髓核钳摘除疝出的椎间盘组织，伴黄韧带增生肥厚者，可稍摆动工作通道，应用镜下黄韧带切钳切除，伴有椎体后缘骨赘或钙化者，可应用镜下环锯或微动力磨钻磨除，达到椎管充分减压，上述操作完成后再一次探查椎管，确保局部神经根压迫已完全解除(图4)，无误后肉眼观察手术区域是否存在活动性出血，应用双极射频电刀止血，必要时可放置引流管，缝合切口后术毕。

图1正位工作管尖端视突出位置达到1区

图2正位工作管尖端视突出位置达到2区

图3侧位达到下位椎体后上缘

图4局部神经根压迫已完全解除

1.3观察指标

(1)观察两组手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、住院时间。

(2)比较两组并发症发生率，常见包括脑脊液漏、神经根损伤、椎间盘炎、硬膜囊损伤、感染。

(3)疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)[5]对两组患者术前、术后24 h、术后48 h、术后1周进行疼痛评估，用10 cm长的尺子将痛感平均分成10个刻度，每个刻度的两端分别对应0和10;0为“无痛性”，10为“最大痛性”。将有刻度的一面朝向患者，使其画出能反映自己痛苦程度的数值，将之与刻度值对应，即为患者疼痛度，分值越高，表示患者疼痛感越为剧烈。

(4)腰椎功能：采用日本骨科协会(JOA)制定的脊髓功能评定标准评价，JOA主要包含3个项目，即日常活动、主观症状、客观体征，分值为0～29分，得分越低表示患者腰腿痛症状越严重[6]。结合Oswestry功能障碍指数(ODI)评估患者自我功能状态，分值为0～45分，分值越高，功能障碍越严重[7]。

1.4疗效判定标准

采用改良MacNab标准[8]，患者自述无症状，一切恢复正常为“优”；患者自述症状轻微但不影响日常生活与工作为“良”；患者自述症状存在且影响日常工作和生活为“可”；不达上述任一标准为“差”；各组治疗有效率=(各组优例数+各组良例数)/各组总例数×100%。并随访1年，统计两组复发率。

1.5统计学方法

本次研究涉及相关数据均采用SPSS 22.0软件计算处理，计数资料以%输入，行χ2检验，计量资料以输入，行t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组手术情况比较

研究组手术时间和术后首次下床活动时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2两组患者术后并发症发生率比较

研究组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3两组患者VAS评分比较

两组术前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，研究组术后24 h、术后48 h、术后1周时VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4两组患者JOA评分与ODI评分比较

组间术前JOA评分与ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后JOA评分与ODI评分较术前均有改善，其中研究组JOA评分高于对照组，ODI评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表2两组手术情况比较

表3两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

2.5两组患者术后对比改良MacNab疗效差异及复发率比较

对照组完成随访195例，脱落5例，其中3例患者选择其他治疗，2例患者无法取得联系；研究组完成随访192例，脱落8例，其中5例患者选择其他治疗，3例患者无法取得联系；研究组治疗有效率(94.27%)高于对照组(85.13%)，差异有统计学意义(P<0.05)，两组随访复发率差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

2.6典型病例

患者男性，37岁，腰痛伴右下肢放射痛2月余。查体，腰3右侧棘突旁深压痛，右侧股神经牵拉试验(+)，右侧小腿内侧皮肤感觉麻木，右侧股四头肌力Ⅳ级，右侧膝腱反射(-)，术前磁共振成像(MRI)显示，L3/4椎间盘向右侧后方脱出(见图5A、图5B)，接受研究组治疗方案；完成术后6个月，右下肢疼痛消失，遗留腰部酸胀不适，查体，腰3右侧棘突旁轻度深压痛，右侧股神经牵拉试验(-)，右下肢皮肤感觉及肌力恢复正常，右侧膝腱反射(+)，复查MRI显示，L3/4椎间盘较前吸收(见图5C、图5D)。

表4术前后两组患者VAS评分比较

表5两组患者JOA评分与ODI评分比较

表6两组患者术后对比改良MacNab疗效差异及复发率比较[n(%)]

图5手术前后MRI

3、讨论

LDH为临床常见的综合征，是引发腰腿疼痛的主要因素。现如今，LDH发病率呈逐年上涨趋势，严重干扰患者的日常工作和生活[9]。同时腰椎疾病长时间未愈，亦可影响到上位的颈椎、胸椎，需临床加以重视。目前治疗LDH有非手术治疗和手术治疗，通常大多数患者可通过非手术治疗得到缓解。有研究显示[10]，仍有8.82%的患者治疗无效。但对于非手术治疗效果不佳者，通过各种显微镜、脊柱内镜辅助下椎间盘髓核摘除术极大地减少了手术创伤和并发症，尤其是椎间孔镜技术以其疗效好、出血少、创伤小、恢复快等优势成为目前治疗LDH的首选微创手术方法[11]。然而该术式经历了多年的发展演变成BEIS技术，目前已能在微小切口下完成髓核摘除、去除骨性致压物，达到治疗目的，造福LDH患者。

关于椎间孔镜BEIS技术的临床应用已有众多学者研究论证，李嗣生等人表示[12]，相较于传统椎板开窗术，经皮椎间孔镜BEIS技术在腰椎间盘突出症治疗中具有创伤少、术后功能恢复快的优势；钟如意等人得出结论[13]经皮椎间孔镜BEIS技术治疗老年LDH虽然手术时间较长，但术后应激反应、疼痛感较轻，神经功能恢复良好，并发症少。本研究通过比较椎间孔镜BEIS技术与传统椎板开窗减压髓核摘除术治疗LDH的临床效果，结果显示：研究组不仅手术创伤更小，且术后恢复用时更短，术后首次下床活动时间、住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；说明椎间孔镜BEIS技术虽然操作步骤相对繁杂，但却节省了手术时间，微创的技术加快了患者术后康复。研究组术后24 h、术后48 h、术后1周时的VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，主要由于椎间孔镜BEIS技术在局麻下操作，术中尽可能的避免神经根损伤，保留了脊柱的生理结构，术后短期内即可下床活动，促进全身血液循环和新陈代谢，减少对身体造成的创伤，减轻疼痛程度[14]。同时两组患者的术后并发症发生率相比，研究组明显更低，差异有统计学意义(P<0.05)，传统椎板开窗减压髓核摘除术造成的创伤大，不仅延长患者的住院时间，也影响患者的康复依从性；而椎间孔镜BEIS技术在镜下操作，不仅视野开阔，能直接探查处理病变节段以及更多的椎管内结构，且骨钻的操作相对环锯更加安全，不损伤神经根。本研究中两组随访复发率差异无统计学意义(P>0.05)。研究组JOA评分高于对照组，ODI评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，且研究组治疗有效率(94.27%)高于对照组(85.13%)，进一步证实BEIS椎间孔镜技术在LDH患者功能恢复中的有效性与可行性。

总结此次BEIS椎间孔镜的手术经验及不足之处，穿刺和镜下操作是BEIS手术的关键，穿刺前检查判定责任椎间隙，并规划好进针路线，后解除压迫[15]。本研究与其他BEIS技术研究的不同之处在于，本研究选择侧卧位下进行手术，增加了头顷及腹顷角度以便更快置入工作套管，扩大术中操作空间，追求彻底摘除髓核组织。但BEIS椎间孔镜技术亦有不足之处：(1)初期操作学习周期长、难度大、学习曲线陡峭。BEIS技术对靶向穿刺置管、内部结构的准确辨认以及减压是否充分的要求极其严格，需要术者对手术流程铭记于心。(2)术中需频繁借助影像设备完成操作，所用器械复杂，增加了医护培训的难度[16]。

综上所述，椎间孔镜BEIS技术是治疗LDH的有效术式，不仅疗效满意，且安全性高，术后恢复快，值得临床应用。

参考文献:

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