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子宫内膜癌复发症状和预后临床研究

2024-09-24 74 上传者：管理员

摘要：目的探讨子宫内膜癌(endometrial cancer, EC)复发模式和临床特征，以为改善患者预后提供相应建议。方法回顾性研究，选取2013年3月—2017年11月在安阳市妇幼保健院行手术治疗的EC患者271例。通过随访追踪，搜集到237例患者及生存资料，失访34例。被随访患者中，复发患者46例作为复发组，未复发患者191例作为未复发组，对患者各项资料进行比较，归纳EC复发患者的临床表现，分析EC复发患者不接受治疗的影响因素，对EC复发患者的预后进行比较。结果相较于未复发患者，复发患者的年龄更大，高血压发病率高，子宫内膜样癌、浆液性癌及透明细胞癌比例较高，淋巴血管间隙浸润(lymphovascular space invasion, LVSI)阳性比例高，雌激素受体(estrogen receptor, ER)阴性率高、孕激素受体(progesterone receptor, PR)阴性率高、P53蛋白阴性率高、肌层浸润>1/2率高、临床分期Ⅲ与Ⅳ期比例高；EC复发患者共46例，EC复发患者的复发时间为3～19个月，中位时间13个月，41.30%的EC复发患者表现出复发后的临床症状。15.22%的EC复发患者在复发后不愿意接受治疗；手术年龄大、有复发症状以及人均家庭月收入较低是EC患者复发后不愿意接受进一步治疗的显著影响因素(P<0.05);有症状复发患者的术后复发时间为：24(12,36)个月，无症状复发患者的术后复发时间为22(14,34)个月，差异有统计学意义(P<0.05);有症状复发患者的手术后5年总生存时间(overall survival, OS)为84.21%(16/19),无症状复发患者的手术后5年OS为81.48%(22/27),Logrank检验差异无统计学意义(P>0.05);有症状复发患者的手术后5年无进展生存期(progression-free survival, PFS)为63.16%(12/19),无症状复发患者的手术后5年无进展生存期PFS为62.96%(17/27),Logrank检验差异无统计学意义(P>0.05)。结论部分EC患者复发后是有症状的，疼痛是最常见的复发症状。存在复发症状患者复发后的生存时间明显短于无复发症状患者，这可能与部分复发症状患者不愿意接受复发后的治疗有关。

关键词：
EC
妇科肿瘤
子宫内膜癌
患者复发
预测复发模式
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子宫内膜癌(endometrial cancer, EC)是最常见的妇科肿瘤[1]。尽管EC在初诊时预后良好，但其复发仍是一个重要的临床挑战。早期EC复发患者的生存结果较差[2]。EC患者复发后中位生存期很少超过12个月[3]。预测复发模式有助于制定有针对性的监测和治疗策略。本次研究目的是对EC患者的复发模式和临床特征进行评估。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究，选取2013年3月—2017年11月在安阳市妇幼保健院行手术治疗的EC患者271例，通过随访追踪，搜集到237例患者及生存资料。失访34例。被随访患者中，复发患者46例作为复发组，未复发患者191例作为未复发组，复发率19.41%。患者年龄22～81岁，中位年龄57岁。患者随访追踪的方法为网络、电话、门诊复查。前2年每3个月随访1次，前5年每6个月随访1次，此后每年随访1次。共随访9～107个月，中位61个月。随访内容为：血清肿瘤标志物。盆腔检查、阴道视诊、临床特征和症状。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。纳入标准： ① 年龄 >18岁； ② 病理确诊原发性EC; ③ 初诊初治EC; ④ 均接受手术治疗。排除标准： ① 器官功能衰竭； ②全身性感染； ③ 合并其他原发性癌； ④ 免疫系统、血液系统先天或后天性疾病、缺陷；⑤临床资料不完整。

1.2 方法

①根据患者(237例)是否复发将其分为未复发组(191例)和复发组(46例),对比两组患者的一般资料。分析复发组患者的临床表现和不愿意接受治疗的影响因素。②根据复发患者(46例)复发时是否有症状进一步将复发患者分为两组：有症状组(19例)和无症状组(27例)对比有症状复发患者和无症状复发患者的预后。

1.3 资料收集

由经过培训的调查员对患者病历资料进行收集，提取需分析数据。内容包括：① 社会人口学，年龄、体重指数(body mass index, BMI)、合并症； ② 临床病理，组织学、淋巴血管间隙浸润(lymphovascular space invasion, LVSI)、淋巴脉管癌栓、腹水细胞学检查、雌激素受体(estrogen receptor, ER)、孕激素受体(progesterone receptor, PR) 、P53蛋白、肌层浸润、临床分期；③ 接受辅助治疗，化疗、化疗+放疗、骨盆放疗、近距离放疗；④ EC复发患者的临床表现，术后复发时间，复发症状(表现出临床症状或无症状是否于检查时发现)、是否在预定随访期内诊断出复发、是否坚持定期随访、复发后接受治疗情况； EC复发患者的预后：总生存期(overall survival, OS)从患者接受手术治疗至因任何原因导致死亡的时间。无进展生存期(progression free survival, PFS)为从患者接受手术治疗至因为任何原因导致的死亡或观察到疾病进展的时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均值±标准差

表示，组间比较采用t检验。计数资料以[例(%)]描述，组间比较采用χ2检验。EC患者术后复发时间等级资料以[M(Q1,Q3)]描述，采用Wilcoxon秩和检验(统计值Z)。生存分析采用Log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 患者各项资料比较

相较于未复发患者，复发患者的年龄更大，高血压发病率高，子宫内膜样癌、浆液性癌及透明细胞癌比例较高，LVSI 阳性比例高，ER阴性率高、PR阴性率高、P53蛋白阴性率高、肌层浸润>1/2率高、临床分期Ⅲ期、Ⅳ期比例高。此外，169例子宫内膜样癌患者中，复发患者的FIGO等级3比例较高，见表1。

表1 患者一般资料比较

2.2 EC复发患者的临床表现

EC复发患者共46例，其中60.87%(28例)的EC复发患者是在预定随访期内发现复发。EC复发患者的复发时间为3～19个月，中位时间13个月。41.30%的EC复发患者表现出复发后的临床症状(即19例有症状组)。其中23.91%(11例)的EC复发患者出现疼痛。15.22%(7例)的EC复发患者在复发后不愿意接受治疗，见表2。

表2 EC复发患者的临床表现 [M(Q1,Q3),例(%),n=46]

2.3 EC复发患者不接受治疗的影响因素分析

以EC患者复发后是否愿意接受治疗为因变量(哑变量赋值：不愿意接受治疗=1,愿意接受治疗=0),参考表1和表2,选择临床医师比较关注的因素/指标为自变量进行logistic回归分析。共选择了手术年龄、有无复发症状、经济收入，医保情况等。并选择逐步后退法(α剔除=0.10,α选择=0.05)。回归结果：手术年龄大、有复发症状以及家庭人均月收入较低，是EC患者复发后不愿意接受进一步治疗的显著影响因素(P<0.05)。见表3。

2.4 EC复发患者的预后

①EC患者术后复发时间：有症状复发患者的术后复发时间为：24(12,36)个月，无症状复发患者的术后复发时间为22(14,34)个月。差异有统计学意义(Z=4.027,P<0.001)。② 术后总生存时间OS比较：有症状复发患者的手术后5年OS为84.21%(16/19);无症状复发患者的手术后5年OS为81.48%(22/27)。两组生存数据比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表4,Kaplan-Meier生存曲线见图1。③术后无病生存期PFS比较：有症状复发患者的手术后5年PFS为63.16%(12/19);无症状复发患者的手术后5年PFS为62.96%(17/27)。两组生存数据比较，差异无统计学意义(Logrank χ2=2.411,P=0.118),见表4,Kaplan-Meier生存曲线，见图2。

表3 EC复发患者不接受治疗的logistic回归分析

表4 EC复发患者的预后资料比较

图1 两组EC复发患者的Kaplan-Meier生存曲线(OS)

图2 两组EC复发患者的Kaplan-Meier生存曲线(PFS)

3、讨论

国内报道Ⅰ期～Ⅱ期EC患者的复发率为8.91%～16.0%[4]。本次研究中EC患者复发率为19.41%。这可能与本次纳入研究对象包括Ⅲ期～Ⅳ期患者有关。

既往研究发现，高血压、年龄≥60岁、肌层浸润深度≥1/2肌层、非子宫内膜样腺癌、组织学分级G3、临床分期Ⅲ～Ⅳ期、ER及PR低表达是患者复发的影响因素[4-5],与本次研究结论相同。

有证据表明，40%至80%的患者在被诊断为EC复发之前出现症状，但哪些症状是主要症状尚不清楚[6]。本次纳为研究对象的患者复发后大部分是有症状的。本次报告的最常见症状是疼痛，这种疼痛很难进行分类，其病因与肿瘤诊断没有直接关系。局部肿瘤侵犯子宫肌层和子宫颈基质的EC患者更容易出血[7]。但以阴道出血为主要症状的患者在本次研究中并不常见。

早期诊断对复发性EC治疗至关重要[8]。对于早期EC的治疗后监测，如胸部X光片、磁共振成像、正电子发射断层扫描/CT和超声检查的实用性很低[9]。但本次研究发现，部分无症状妇女是于影像检查时诊断复发，提示影像检查在EC妇女中跟踪随访的重要性。

Zola等[10]认为强化随访并不能改善EC治疗患者的OS,即使是高危患者。但本次研究结果显示，近2/3的患者复发于随访期内发现，说明定期随访对于患者来说还是很重要的。考虑到EC的复发率较低，复发主要发生在治疗后的前3年，症状评估和体检是最有效的随访方法，本研究假设应考虑修改当前的医院随访模式[11]。

多因素分析结果显示，初次手术时年龄较小的患者更有可能接受复发性疾病的治疗，无症状表现的患者比有症状表现的患者更有可能接受疾病复发后的治疗，老年妇女不易接受治疗可能与其合并症多，不易耐受治疗不良反应有关。Charlson共病指数高是EC妇女拒绝手术治疗的危险因素[12]。

本次研究结果显示，相较于有症状妇女，无症状妇女复发后接受治疗率更高。有症状复发患者复发后至死亡的时间明显短于无症状妇女。但其它预后指标，OS和PFS比较，两组患者的差异均无统计学意义(P>0.05)。关于无症状妇女和有症状妇女的预后差异，目前研究存在极大争议。虽然一般研究认为早期发现EC可提高存活率[13]。但亦有报道[14],与绝经后出血患者相比，绝经后无症状妇女中诊断出EC与较高的生存率无关。作者推测，有症状妇女和无症状妇女的预后是否存在差异，可能与症状本身无关，而和患者的治疗选择相关。与无症状患者相比，有症状的EC患者早期复发和死亡的风险因素无显著性升高。多变量分析证实，预后恶化与其他临床参数相关，而与症状本身不相关[15]。与出血患者相比，无症状子宫内膜息肉患者的EC诊断与改善预后无关[16]。在有远处转移的EC患者中，无论是有症状的复发还是无症状的复发，其生存率都没有显著差异[17]。复发率和复发部位取决于肿瘤的组织结构和EC患者的治疗方案[18],辅助治疗是EC复发后的独立预后因素[19]。美国学者报道，是否接受EC的辅助治疗与妇女的预后存在关联[20],对于盆腔复发的女性来说，抢救性手术(HR=0.3,P=0.01)、抢救性放疗(HR=0.3,P<0.01)和抢救性化疗(HR=0.4,P=0.03)与OS改善相关[21]。但有研究结果显示，在Ⅲ期或ⅣA期EC患者中，与单用化疗相比，化疗加放疗不会增加或减少患者无复发生存期[22]。这可能是本次研究中，无症状和有症状患者虽然复发后接受治疗率存在差异，但其总体生存时间无差异的原因。即EC妇女复发后的预后更多取决于其治疗方案，而某些治疗方案的变动并不会改善其总体生存。

综上所述，虽然有症状表现的复发患者较之于无症状复发患者，其复发后会更快死亡。但其总体生存如OS和PFS指标无差异，推测有无症状患者复发后死亡时间的差异是由其是否积极接受治疗所决定的，而非症状本身的差异。对于手术后EC患者的监测，应强化教育，促使其复发后接受治疗。

参考文献:

[4]张正宇,凌静娴,李荣,等.46例Ⅰ~Ⅱ期EC复发的相关因素[J].肿瘤防治研究,2019,46(9):807-810.

[5]张敏.非Ⅰ期子宫内膜癌手术患者术后复发的危险因素分析[J].中国性科学,2022,31(8):110-114.

文章来源:王利敏.子宫内膜癌复发症状和预后临床研究[J].医药论坛杂志,2024,45(18):1928-1933.