在机体免疫循环中，肿瘤细胞会通过各种途径逃避免疫监视及清除[1]，如激活免疫抑制检查点、增加基因突变频率[2]、改变肿瘤微环境等，最终抑制T细胞活化，引起抗原识别障碍，无法识别肿瘤组织，导致机体的免疫系统对肿瘤抗原产生耐受性[3]。因此，使肿瘤患者的免疫监测正常化，触发免疫应答，达到清除肿瘤细胞的目的是现今的研究热点。既往研究发现，中医药可促进肿瘤组织免疫细胞浸润，提高外周血淋巴细胞亚群数量及细胞因子含量[4,5]，但多为中药单体、注射液或经验复方[6,7]，研究用药繁杂、规律不明确，尚未进行系统归纳整理，临床上缺乏较为明确的指导意见和理论基础。基于以上现状，本研究从中医整体观念出发，采用数据挖掘方法，纳入中医药改善肿瘤患者免疫功能的临床研究，总结中医药改善肿瘤患者免疫功能的用药规律，以期为临床用药提供参考。

1、资料和方法

1.1文献来源及检索策略

以中国知识资源总库（China National Knowledge Infrastructure,CNKI）、中文科技期刊数据库（China Science and Technology Journal Database,VIP）、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库（China Biomedical Litera⁃ture Database,CBM）为对象，检索时限自建库至2022年5月。选择高级检索功能，以“中医药”“肿瘤”“免疫”为主题词或关键词进行组合检索。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准

(1）研究对象为病理诊断明确的非血液系统恶性实体肿瘤患者。（2）运用中医药或中西医结合治疗的临床研究。（3）以中药内服汤剂为主，有明确的方药组成及剂量。（4）有明确反映患者免疫功能的观察指标，包括淋巴细胞亚群如自然杀伤（natural killer,NK）细胞，表面分化抗原4(cluster of differentiation 4,CD4）+、CD8+、CD3+T细胞等；免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA）、IgG、IgM；细胞因子如肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α）、干扰素-γ(interferon-γ,IFN-γ）、白细胞介素-4(inter⁃leukin-4,IL-4）、IL-10等；还有单核-巨噬细胞功能、补体等。（5）治疗后患者免疫功能得到改善，与治疗前或对照组比较，差异具有统计学意义。（6）涉及基本方及随证加减药物时，只纳入基本方。

1.2.2排除标准

(1）个案报道、综述、理论探讨及动物实验研究类文献；（2）治疗疾病为肿瘤相关不良反应或肿瘤并发症；（3）少数民族医药类文献，如壮医、蒙医等；（4）使用中药成分单体、单味中药或药对；（5）配合使用针灸、穴位贴敷、中药穴位注射等其他中医治疗手段；（6）联合影响免疫功能的其他药物，如生物制剂、菌群调节剂、激素等；（7）重复发表及复方组成相同的文献。

1.3数据筛选及数据库建立

采用NoteExpress软件进行文献管理，剔除重复文献后，按照前述纳入和排除标准筛选文献，在Excel 2019软件中建立文献数据库，内容包括文献篇名、肿瘤类型、免疫指标、方剂名称、药物组成及剂量等。

1.4处方规范

中药名称参照2020版《中华人民共和国药典》[8]及《中华本草》[9]中的标准进行统一规范，如将“仙灵脾”改为“淫羊藿”，“金铃子”改为“川楝子”，“地鳖虫”改为“土鳖虫”等；因炮制方法不同使功效发生变化者分别录入，如“白术”和“麸炒白术”；中药功效及性味归经参照《中药学》[10]进行分类。

1.5数据分析

使用Excel 2019软件对录入文献信息、中药进行数据管理，进行性味、归经、功效的频次统计。使用SPSS Modeler 18.0、Cytoscape 3.9.0软件构建核心中药关系网络图，设置强链接下限35，弱链接上限15；使用Apriori算法对中药进行关联分析，设置支持度≥10%，置信度≥80%，前项为1或2，增益>1，挖掘改善肿瘤患者免疫功能的高频中药组合；使用Origin 2019b软件对中药性味归经、高频药对进行可视化。使用SPSS 20.0软件对前5位肿瘤处方的中药归经进行非参数检验；对前24位的高频中药进行聚类分析，以皮尔逊相关系数作为度量标准，组间联接作为聚类方法，输出谱系图以探究用药配伍规律。

2、结果

检索中医药改善肿瘤患者免疫功能的临床研究文献，其中CNKI 2 583篇、万方数据库2 707篇、VIP869篇、CBM 1 974篇，依照纳入和排除标准筛选，最终纳入文献186篇，涉及处方186首。

2.1基本信息

对纳入文献的肿瘤类型、免疫指标进行统计，主要类型为肺癌、胃癌、结直肠癌和肝癌。见表1。经中药治疗后免疫功能改善差异有统计学意义的阳性指标有10类，主要为外周血T淋巴细胞亚群、自然杀伤细胞、免疫球蛋白及细胞因子等。见表2。具体指标涉及52项，总频次为632次，主要涉及CD4+T细胞、CD4+/CD8+、CD3+T细胞，频次均超100，有36项指标的频次仅为1或2，前18项见表3。

2.2中药频次分析

186首处方涉及中药256味，总频次共2 250次，频次>20的中药共24味，前3位中药为黄芪、茯苓、白术。见表4。

表1纳入文献所涉及的肿瘤类型占比

表2纳入文献的免疫指标类别

表3纳入文献免疫指标阳性结果

表4处方中的高频中药（频次>20)

2.3中药功效、性味、归经分析

对256味中药的功效、性味、归经进行总结，按功效可分19类，前3位为补虚药、清热药、化痰止咳平喘药。见表5。药性以寒、温、平为主，药味以苦、辛、甘为主；归经的前3位为肝、肺、脾经。见图1～3。

表5中药功效类别

图1中药药性分布雷达图

图2中药药味分布雷达图

图3中药归经分布条形图

2.4中药归经与肿瘤类型

为了总结中药归经与肿瘤类型间的关系，分析表1中前5位肿瘤的处方中药，结果提示肺癌涉及中药153味，频次731次；胃癌涉及中药153味，频次731次；结直肠癌涉及中药100味，频次302次；乳腺癌涉及中药95味，频次399次；肝癌涉及中药87味，共204频次。按照肿瘤类型总结中药的归经规律，各肿瘤的处方中药都对十二归经有所涵盖，以肺经、脾经、胃经及肝经的频次最高。各肿瘤涉及处方中药的具体归经频次见表6，包含了相应肿瘤处方中药的总归经在十二归经中的占比，可视化分布结果见图4。经非参数检验得出，前5位肿瘤的处方中药归经分布间的差异无统计学意义（P>0.05）。

表6前5位肿瘤处方中药的归经频次及占比

图4前5位肿瘤涉及中药处方归经分布

2.5关联规则分析

对中医药改善肿瘤患者免疫功能的复方进行关联规则分析，以图示同时使用频次≥15的两味中药的关联规则网络关系，图案、连接线表示中药频次、配伍关系，其大小、颜色、粗细、透明度均与关联频次正相关，可得出茯苓-白术、白术-黄芪等链接较强的组合。见图5。运用Apriori算法，得出核心药对的关联规则共7个，其中女贞子→黄芪的置信度最高，陈皮→茯苓的支持度最高。见表7。对其进行可视化处理。见图6。核心药组共43个，其中支持度大于15.00%有19个。见表8。

图5高频中药网络关联规则图

表7药对关联规则分析

图6核心药对的置信度、支持度关系

表8药组关联规则分析

2.6系统聚类分析

运用SPSS 20.0软件对频次>20的24味中药进行聚类分析，设置截距为20，聚为5类时可更好地描述用药特征，聚类分析树状图见图7，聚类结果见表9。

图7高频中药聚类分析树状图

表9高频中药聚类分析

3、讨论

中医认为正虚邪实是肿瘤的基本病机，扶正祛邪是治疗的基本原则[11]。“阴平阳秘，精神乃治”“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”，肿瘤患者机体阴阳失衡，脏腑气血津液疏布异常，一则正气衰弱无以固表护卫，外邪侵袭，阳气抗衡无力，导致邪由表入里，深入脏腑；二则气血津液疏布不迭，气机不畅，痰湿内邪滋生，滞而生瘀，瘀生热毒，最后内外合邪，癥瘕积聚长居体内。“疾病之起也，亦不外乎阴阳二字，和则生，不和则病”[12]，阴阳不相顺接，继而失衡产生疾病[13]。“免疫”的概念最早出现于《免疫类方》中，是对免除疾病、顾护正气的一种阐述[14]，即免除和预防疫病，免疫机能紊乱与阴阳失衡密切相关。中医学中“免疫”的涵义更趋向于人体阴阳调节、正气防护，而现代医药中的“免疫”不仅局限于功能体现，更赋予了具体的物质成分，如免疫器官（胸腺、淋巴结和脾脏等），免疫细胞（淋巴细胞）和免疫活性物质等，构成了人体的系统。随着对免疫在癌症发生过程中的认识加深，现代临床研究证实中医药可改善肿瘤患者免疫微环境，多从扶正入手，配合攻邪等其他治法[15,16]，重塑免疫微环境，以提高免疫功能。

免疫指标的监测量化了机体的免疫能力，对临床疗效及病情评估具有一定意义。化疗后病情好转的患者其免疫细胞指标水平较前明显升高[17]，尤其是相较于疗效不佳的群体。而未经治疗的患者外周血淋巴细胞亚群则处于更低的水平[18,19]，如具有监控和杀伤能力的NK细胞、CD8+T细胞和幼稚CD4/CD4 T+细胞的百分比。有研究证实，外周血、肿瘤组织、正常邻近组织中的T细胞处于循环状态，即外周血的T细胞扩增状态可反映出肿瘤组织的免疫浸润程度[20]，水平变化可预测免疫检查点抑制剂的临床疗效[21]。因此外周淋巴细胞亚群可反映肿瘤的内部免疫状况，一定程度上反映了临床疗效。基于以上观点，本研究纳入了中医药改善肿瘤患者免疫功能的文献，包含免疫指标，结果评价具有统计学意义，保证了纳入中药处方的临床有效性。通过对免疫指标的频次分析，可看出临床试验中评价免疫功能的标本多来源于外周血，指标主要包括T淋巴细胞亚群、NK细胞、Ig等，与临床实际相符且应用普遍，但受制于纳入免疫评价指标类别的局限性，有36项免疫指标的频次仅为1或2，数量较少的指标的重要性并未很好地凸显。例如目前已知与肿瘤免疫有密切关联的调节性T细胞、辅助性T(T helper,Th）细胞17、Th1/Th2平衡及相关细胞因子变化等[22,23]。

本研究通过数据挖掘，分别从中药性味归经、关联规则、聚类分析三部分阐述中医药改善患者免疫功能的用药规律。

3.1性味归经——君臣相伍，补虚为先

本研究统计中医药改善肿瘤患者免疫功能的处方信息，最终纳入256味中药，常用种类为补虚药、清热药、化痰止咳平喘药，药性多寒、温、平，药味以苦、辛、甘为主。补虚药性味多甘温，扶正培本可为君，清热或化痰止咳平喘药多辛甘苦寒，祛邪抗癌以为臣，高频中药的前24味也大多是补虚或清热药，体现了中医扶正祛邪的基本原则，二者配伍可因证型、病种兼证而有所变化。频次统计提示，使用频次前5位的分别为黄芪、茯苓、白术、党参、甘草。此五味皆为补虚药，含黄芪四君子汤方义，温而不燥、补而不峻，以益气温阳健脾为主，可使“气足脾运，饮食倍进，则余脏受荫，而色泽身强矣”[24]。黄芪为补气第一要药，可补气升阳、益卫固表；茯苓健脾渗湿，“久服安魂养神，不饥延年”[25]；白术健脾益气、燥湿利水；党参又可“健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气而无刚燥之弊”[26]，皆为上品。药理学研究表明，黄芪多糖可调控免疫细胞功能[27]，黄芪甲苷可增强NK细胞杀伤能力，提高IL-2、IFN-γ含量[28]；茯苓水提物能增加脾脏NK、CD4+、CD8+细胞比例，增强NK细胞活性[29]；白术水提物则升高外周血T细胞及初始Th细胞水平[30]；党参、甘草亦能改善免疫功能[31,32]。256味中药的归经以肝、肺、脾、胃经为主，前5名肿瘤处方的中药归经频次都是肺、脾、胃、心经，与肿瘤类型无关。故在改善肿瘤患者的免疫功能方面，中药归经跟肿瘤类型无关，可排除肿瘤类型对归经偏向的影响。当然这也可能与纳入文章不足所致，各肿瘤处方数量不同，从而显现不出差异性。

3.2关联规则——调理脾胃，运化中气

关联规则分析得到7个核心药对和43个核心药组，凸显了调节脾胃中气在临床应用中的价值。“火降则水不下寒，水升则火不上热，平人下温上清者，以中气之善运也”“四维之病，悉因中气”[33]，脾胃中气不运，则阴阳失衡、水火不济。核心药对主要体现了气阴并补、健脾祛湿理气、扶正祛邪的治则。黄芪与女贞子相配以滋阴填髓、气阴并补，阳寓阴中，生生不绝，即贞芪扶正配伍之意；黄芪与太子参可健脾益肺、气阴同调，取参芪扶正之效；黄芪与清热解毒抗癌的半枝莲相伍，体现了扶正抗邪的治疗原则；茯苓与陈皮、山药、砂仁相配则以健脾祛湿理气为中心。核心药组中分别以益气的黄芪、祛湿的茯苓为基础，搭配益肺健脾的党参、白术，清热解毒的白花蛇舌草、半枝莲，理气祛湿的陈皮、薏苡仁，活血止痛的白芍、当归等。最终体现了以中气为中心的基本搭配模式，强调了“脾为后天之本”“脾为之卫”的重要性[34,35]。

3.3聚类分析——扶正培本，祛邪治标

聚类分析结果共得到5类处方，C1、2、4以扶正为主，C3、5以祛邪为先。C1由当归、熟地黄、人参、白芍、柴胡、甘草组成，体现了四物汤和四逆散方义，具有益气养血、滋阴柔肝的功效，可行血中之元气，上达头目，下行血海，畅心气、疏肝气，理气不伤血，适用于肝郁血弱、气滞血瘀证。C2由炙甘草、麸炒白术、茯苓、白术、党参、陈皮、山药组成，体现了六君子汤的配伍，使其补而不滞，具有补益脾胃、健脾止泻的作用，适用于脾气虚证。C3中莪术可行气破血、消积止痛，山慈菇兼具清热解毒和化痰散结之功，半夏既燥湿化痰又降逆止呕，三者共起行气散痞、化痰散结作用，莪术、山慈菇提取物还可抑制肿瘤细胞增殖，促进凋亡，增强免疫功能[36,37]。C4由黄芪、女贞子、鸡内金、太子参构成，体现了气阴并补、健脾益肺之意，阴液制约气之蒸腾化火之性，使其缓缓温煦，否则益气过而化火，反助邪气，故应气阴并补。C5包括白花蛇舌草、半枝莲、薏苡仁、麦冬，此类以祛邪为主，白花蛇舌草、半枝莲为临床常用清热解毒药，具有抗癌作用[38]，薏苡仁祛湿泄热，全方清热解毒、利湿消肿以治标。故C1、2、4组方从扶正入手，以益气为先，各有调补气血、气虚、气阴的侧重，归经于肝、脾、肺的脏腑差异；C3、5则着眼于祛邪治标，其中C3偏于消痰散痞，针对于癥瘕积聚，C5偏于清热解毒，从寒热属性上进行平衡。

综上所述，中医药改善肿瘤患者免疫功能的处方以扶正祛邪为原则，扶正以益气为本，有气虚、气血、气阴的偏重，肝、肺、脾、胃等脏腑归经的指向，尤重脾胃中气的调理；祛邪因癌种的痰湿瘀毒滞、寒热属性不同，选择清热化痰、理气活血药以治标。

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基金资助:国家自然科学基金项目(81873396);首都卫生发展科研专项项目(2022-2-4065);

文章来源:郑玉敏,董慧静,张旭等.基于数据挖掘分析中医药改善肿瘤患者免疫功能的用药规律[J].浙江中医药大学学报,2023,47(09):1049-1058.