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老年侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征的临床特征分析

2025-07-03 30 上传者：管理员

摘要：目的分析老年侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征(IKPLAS)的临床特征､实验室检查､影像学检查和治疗转归,提高临床医生对该疾病的认识｡方法回顾性分析2020年1月—2024年2月某院7例确诊老年IKPLAS患者的临床资料｡结果7例老年IKPLAS患者中,男性3例,女性4例,年龄60~78岁｡7例患者均为社区获得性感染,主要临床症状为发热(7例),畏寒(6例),上腹痛(4例),乏力､纳差(3例),咳嗽､咳痰(5例),呕吐(3例),视力下降(2例),意识障碍(1例)｡7例患者均有肺炎克雷伯菌病原学依据,其中4例来源于肝穿刺脓液,3例来源于血培养,1例在肝穿刺脓液及眼内脓液同时培养到该菌｡7例患者中,合并肺脓肿5例,眼内炎2例,脑脓肿1例,血流感染3例,泌尿系统和腹盆腔感染各1例｡结论老年IKPLAS患者基础疾病多,临床症状多样,无特异性,一旦怀疑IKPLAS应及时完善病原体检查并筛查肝外其他转移性感染部位｡及时进行肝脓肿引流,根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物治疗,提高患者生存率｡

关键词：
侵袭性感染
经典肺炎克雷伯菌
老年
肝脓肿
高毒力肺炎克雷伯菌
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肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae,KP)属于克雷伯菌属,常定植于人体上呼吸道和肠道｡KP是医院获得性感染和社区获得性感染的条件致病菌｡侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征(invasiveKlebsiellapneumoniaeliverabscesssyndrome,IKPLAS)是KP感染引起的肝脓肿伴肝外转移性感染,表现为脑膜炎､脑脓肿､肺脓肿､眼内炎和坏死性筋膜炎等[1],其并发症较重,预后不良,病死率高[2]｡本研究对某院老年IKPLAS患者的临床特征､实验室检查､影像学检查和治疗转归进行总结,旨在提高临床医生对该疾病的认识,早期诊断早期治疗,降低病死率｡

1、对象与方法

1.1研究对象

2020年1月—2024年2月复旦大学附属华东医院经血或体液培养及影像学检查确诊的7例老年IKPLAS患者,其中男性3例,女性4例,年龄60~78岁｡

1.2入组标准

(1)年龄≥60岁;(2)原发性肝脓肿,从患者的脓液或血液中分离出KP,同时影像学检查结果符合肝脓肿表现;(3)存在侵袭性感染的影像学或病原学证据｡

1.3研究方法

回顾性分析7例老年IKPLAS患者的临床特征､实验室检查､病原体培养､病原体宏基因组第二代测序(metagenomicnext-generationsequencing,mNGS)结果､影像学检查和治疗转归,总结老年IKPLAS患者的特征｡

2、结果

2.1临床特征

7例患者均为社区获得性感染,主要临床症状为发热(7例),畏寒､寒战(6例),上腹痛(4例),乏力､纳差(3例),咳嗽､咳痰(5例),呕吐(3例),视力下降(2例),意识障碍(1例)｡5例合并糖尿病,4例合并高血压,2例合并肺部恶性肿瘤,合并慢性肝炎和高脂血症各1例｡7例患者查体均有右上腹压痛,见表1｡

2.2实验室检

查资料7例患者均表现为白细胞计数(WBC)､中性粒细胞百分比(N%)､C反应蛋白(CRP)､降钙素原(PCT)和血沉(ESR)升高｡WBC(12.7~20.3)×109/L,CRP51~248.9mg/dL,PCT0.76~20.3ng/mL｡7例患者均有清蛋白(ALB)下降,5例患者丙氨酸转氨酶(ALT)升高,4例患者血小板(PLT)下降｡

2.3影像学检查资料

6例患者脓肿位于肝右叶,1例位于肝右叶和肝左外叶｡6例表现为单个肝脓肿,5例肝脓肿内为多房｡合并肺脓肿5例,眼内炎2例,脑脓肿1例,感染性休克3例,泌尿系统和腹盆腔感染各1例｡其中1例患者肝脓肿合并眼内炎､脑膜炎和血流感染,误诊为肺癌伴肺内及颅内多发转移,最终经血培养和血mNGS确诊｡

2.4病原体检查结果

7例患者均有KP病原学依据,KP产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrumbeta-lactamases,ESBLs)检测均阴性;其中3例在肝穿刺脓液培养出KP,3例血培养出KP,1例肝穿刺脓液及眼内脓液培养出KP;1例肝穿刺脓液mNGS,2例血mNGS结果为KP｡7例患者中,痰培养或者血培养报告阳性结果时间为4~10d,3例mNGS均为第一天送检,第二天进行检测,第三天出检测报告｡相比痰和血培养,mNGS诊断时间更短｡

2.5治疗和转

归7例患者初始经验性治疗均静脉使用抗菌药物,其中4例患者单药使用碳青霉烯类,1例患者予哌拉西林/他唑巴坦联合喹诺酮类,1例患者予头孢哌酮/舒巴坦联合硝基咪唑类,1例患者碳青霉烯类联合氨基糖苷类｡见表2｡5例患者行肝脓肿穿刺引流术,1例患者行眼球挖除手术,2例行玻璃体腔注抗菌药物,1例患者行腰椎穿刺术｡分离KP药敏结果见表3｡7例患者6例治愈,死亡1例｡死亡患者为肝脓肿合并眼内炎､脑膜炎､血流感染,见图1｡因长期卧床,继发感染,痰培养提示嗜麦芽窄食单胞菌,KP多重耐药菌,根据药敏提示替加环素中介､黏菌素敏感,根据药敏结果调整抗感染治疗,但患者高龄,合并疾病多,病情进行性加重,最终因感染性休克､呼吸衰竭死亡｡

表17例老年IKPLAS患者的病例特点

表27例老年IKPLAS患者治疗情况

表37例老年IKPLAS患者分离KP药敏结果

图1IKPLAS死亡病例相关检查结果

3、讨论

KP是临床常见的革兰阴性杆菌,可引起社区获得性感染或医院获得性感染,引起血液､呼吸道､泌尿系统､腹腔甚至中枢神经系统感染[1]｡20世纪80年代,研究者发现KP逐渐进化并形成了两个不同的克隆组:一个呈现多重耐药,即经典肺炎克雷伯菌(classicKlebsiellapneumoniae,cKP);另一个呈现高毒力,即高毒力肺炎克雷伯菌(hypervirulentKlebsiellapneumoniae,hvKP)｡hvKp具有高黏液表型和高毒力的特点,感染者可能发生多种侵袭性感染,包括肝脓肿､肺脓肿､眼内炎､前列腺脓肿､脑脓肿等[3]｡

hvKP感染与种族和地域密切相关,亚裔､太平洋岛民以及拉丁裔是hvKP感染的易发人群｡IK-PLAS的发病机制尚不明确,其中重要的危险因素包括糖尿病､酗酒､恶性肿瘤､慢性阻塞性肺疾病､糖皮质激素治疗和免疫抑制｡既往肝脓肿病史,肝硬化和尿路结石可能是IKPLAS的潜在危险因素[4-5]｡糖尿病是hvKP感染的重要基础疾病,高糖环境导致机体免疫力受损,同时增强hvKP荚膜多糖的合成能力[6]｡本研究中7例IKPLAS患者均为社区获得性感染,均为亚裔老年患者,其中5例有糖尿病病史｡IKPLAS起病隐匿,部分患者以肝外症状起病,容易漏诊和误诊,及时诊疗是改善患者预后的关键｡IKPLAS临床症状缺乏特异性,主要表现为发热､畏寒､寒战､乏力､肝区疼痛｡7例患者均有发热症状,部分有畏寒､寒战及肝区疼痛症状｡

KP作为肠道常居菌群,主要分布于人体肠道及鼻腔｡hvKP引起肝脓肿的来源可能有两种途径:一是肠道菌群异位移行,细菌穿透肠道屏障经门静脉循环引发肝脓肿;二是血液播散,吞噬了hvKP的中性粒细胞可随血流到达肝脏,导致肝脓肿的形成[7]｡由于KP易发生血源性播散,除肝脓肿外,常引发侵袭性感染综合征,常见肝外累及部位包括眼､肺､泌尿系统和中枢神经系统｡

本研究7例患者中,4例脓液或引流液培养阳性而血培养阴性,考虑肠道菌群异位所致;3例血培养阳性,考虑血流播散所致｡合并肺脓肿5例,眼内炎2例,脑脓肿1例,感染性休克3例,泌尿系统和腹盆腔感染各1例｡患者眼内炎易被漏诊忽视,临床表现为眼部红肿､结膜充血､视力减退或突发性失明,即使经过积极治疗,仍可能需要摘除眼球并最终失明｡本研究中2例合并糖尿病IKPLAS患者发生眼内炎,1例经手术摘除眼球,1例无法耐受手术予药物保守治疗,最终均失明｡1例患者肝脓肿合并肺脓肿､脑脓肿､眼内炎及感染性休克,预后不良(死亡)｡糖尿病是KP感染的独立危险因素,糖尿病患者发生眼内炎相关肝脓肿的风险是非糖尿病患者的3.6~11倍,且更易出现不可逆视力丧失｡糖代谢紊乱还会导致中性粒细胞吞噬功能下降,加重炎症失控｡因此,IKPLAS并发脑膜炎和眼内炎患者的致残率和病死率最高[8-9]｡

IKPLAS患者常伴有显著升高的炎症标志物,如WBC､N%､PCT､CRP和ESR｡此外,肝酶升高､低蛋白血症也较为常见,并可能伴随凝血功能障碍､肾功能损伤及血小板减少｡鉴于IKPLAS的临床表现和实验室检查缺乏特异性,影像学检查和病原学检查在诊断中至关重要｡超声和CT是诊断hvKP肝脓肿的主要影像学方法｡研究发现IK-PLAS影像学表现以肝右叶受累多见｡本研究中6例患者肝右叶受累,1例患者肝右叶和肝左外叶同时受累｡6例患者表现为单发脓肿,且脓肿内多房分隔结构常见｡病原学确诊是IKPLAS诊断的核心｡本研究7例患者通过血培养､肝脓液培养､眼内脓液培养,肝穿刺脓液或血mNGS获得病原学依据｡mNGS作为一种强大的病原体检测工具,具有灵敏度高､覆盖范围广､效率高等优点,可显著提升病原体识别能力｡本研究中,传统血或体液培养获得阳性结果需4~10d,而mNGS报告时间缩短至3d,为疾病的早期诊断和及时治疗提供支持｡本研究中1例患者因发热､咳嗽､咳痰､呕吐及意识障碍入院,胸部CT和头颅MRI考虑肺癌伴肺内及颅内转移可能,通过血培养和血mNGS诊断为KP感染,完善腹部CT考虑肝脓肿,最终综合诊断为IKPLAS｡

早期识别KP是实施有效治疗的基础｡IK-PLAS的治疗策略应包括:(1)在获得病原学证据前,根据流行病学及临床表现尽早启动经验性抗感染治疗｡(2)尽早获取病原学证据,根据药敏试验结果尽快将经验性治疗调整为精准的目标性治疗｡(3)及时对脓肿等局部病灶进行引流｡对于特殊部位感染,如内源性眼内炎,尽早采取眼内注射抗感染药物､玻璃体切割术等局部治疗措施;若判断已发生不可逆的永久性失明,则需及时行眼内容物清除术(剜除术)｡肝脓肿和肌间隙脓肿等部位的充分引流能显著改善疗效并缩短疗程[10]｡本研究中,5例肝脓肿患者接受了引流治疗,2例眼内炎患者接受了眼内注射治疗,1例患者因感染无法控制最终行眼球摘除术｡

KP耐药性,尤其是hvKP的耐药性演变,已成为当前临床工作的严峻挑战｡传统上,大多数hvKP除对氨苄西林天然耐药外,对多数抗菌药物保持敏感,产ESBLs和碳青霉烯酶(KPC)的菌株相对少见｡然而,近年研究不断检出多耐药(multi-drugresistance,MDR)､广泛耐药(extensivelydrugresistance,XDR),甚至全耐药(pan-drugre-sistance,PDR)的hvKP菌株｡MDR-hvKP已成为备受关注的“超级细菌”,给临床治疗带来了极大挑战｡目前已观察到两种主要耐药hvKP菌株的形成机制:一是cKP获得毒力基因(如毒力质粒),二是hvKP获得耐药基因(如通过质粒传递)[11-12]｡因此,在临床实践中,若能借助mNGS等快速诊断工具及时明确病原体,并根据药敏结果尽早降阶梯或优化抗感染治疗方案,不仅有助于改善患者预后,也可能在一定程度上延缓获得性耐药的发生｡

本研究存在一定的局限性:一方面本研究为回顾性研究,且样本量有限;另一方面本研究IKPLAS患者血或脓液培养提示KP,未对KP分离株进行血清分型及毒力因子测定｡之后的研究将进一步收集更多IKPLAS相关病例,同时联合检验科检测KP血清分型及毒力因子｡

参考文献:

[6]于昌萍,王术,田素飞,等.基于临床定义的高毒力肺炎克雷伯杆菌感染的临床表型及其荚膜血清型和多位点序列分型[J].中华内科杂志,2019,58(5):361-365.

[10]张欣,陈佰义.高毒力肺炎克雷伯菌感染研究进展[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(10):870-874.

[11]王粟,丁立,姜文容,等.高毒力肺炎克雷伯菌耐药性和治疗策略研究进展[J].检验医学,2023,38(1):81-86.

基金资助:上海市卫生健康委员会科研项目(202440004);复旦大学附属华东医院重点学科(ZDXK2216);

文章来源:牟艳,田娜,葛海燕,等.老年侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征的临床特征分析[J].中国感染控制杂志,2025,24(06):770-775.