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老年呼吸机相关性肺炎严重程度和预后分析

2021-03-11 160 上传者：管理员

摘要：目的研究血清血管内皮生长因子(VEGF)、前肾上腺髓质素(pro-ADM)水平与老年呼吸机相关性肺炎(VAP)的严重程度和预后的相关性。方法筛选机械通气时间>2d的患者432例,其中94例出现VAP为VAP组。按患者病情的严重程度分成低危组(30例)、中危组(38例)及高危组(26例),根据临床结局分成存活组(69例)和死亡组(25例),采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定各组血清VEGF及pro-ADM的水平,对各组的VEGF和pro-ADM水平差异及两者之间的相关性进行比较,并评价血清VEGF、pro-ADM水平对VAP病情严重程度与预后的预测价值。结果VAP组血清VEGF含量、pro-ADM较非VAP组显著升高(P<0.05);患者血清中VEGF和pro-ADM水平随危重程度的提高而增高(P<0.05);二者在死亡组的表达水平显著高于存活组(P<0.05)。对VEGF和pro-ADM进行相关性分析发现,VAP组中二者呈正相关(r=0.864,P=0.000)。血清VEGF曲线下面积(ACU):0.804(95%CI:0.752～0.856),最佳工作点:130.8pg/ml,此时则判定VAP患者的预后不良特异性为62.90%及敏感度为73.70%;pro-ADMACU:0.748(95%CI:0.693～0.804),最佳工作点:3.12nmol/L,此时则判定VAP患者的预后不良特异性为93.70%及敏感度为86.80%。结论血清VEGF含量与pro-ADM含量呈正相关,联合检测血清VEGF与pro-ADM含量可有效预测老年VAP患者病情的严重程度和临床预后,有较高的实用价值。

关键词：
前肾上腺髓质素
呼吸机相关性肺炎
肺部感染
血管内皮生长因子
重症医学
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呼吸机相关性肺炎(VAP)指通过呼吸支持获得的肺炎。造成的原因主要来自于患者经气管插管或者气管切开后,需要外部机械进行辅助呼吸,在插管48h后或拔管48h内产生的肺部感染。VAP是医院造成感染的最常见种类之一[1]。现在临床上对机械通气方法的大量运用,是导致VAP发病率显著上升的重要原因之一。VAP不仅会增加患者及家属的痛苦,延长治疗时间,给患者造成经济损失,更重要的是,对于患有多种并发症、免疫力低下的病人,尤其是老年人,会显著影响其预后,甚至导致死亡[2]。因此,对VAP的进一步研究和了解就显得尤为重要。首先要对VAP的严重程度和对预后的作用进行准确的预判。血管内皮生长因子(VEGF)在血管通透过程中发挥重要作用,其主要作用于中性粒细胞,从而促进VAP的发生和发展,加速肺部炎症的产生[3]。有研究表明,血清中VEGE含量与急性肺损伤具有相关性[4]。前肾上腺髓质素(pro-ADM)是近年来出现的一种与感染导致的炎症相关的分子[5],肺部感染严重程度与其表达水平具有高度相关性[6]。本研究是拟通过对老年VAP患者的临床资料进行回顾性分析,以确定血清中VEGF与pro-ADM水平与VAP严重程度和预后的相关性,旨在为临床的评估和应用提供数据支持。

1、资料与方法

1.1一般临床资料

选择2016年3月至2019年3月邢台医学高等专科学校第二附属医院在重症监护室进行治疗,且机械通气时间超过2d的432例老年患者作为研究对象,年龄60～82岁,平均(70.1±8.2)岁,男240例,女192例。收集患者的一般临床资料,包括患者的年龄,是否出现VAP,是否患有急性或慢性病,临床转归情况等。根据是否出现VAP分为VAP组和非VAP组,VAP组94例,男52例,女42例,平均年龄(69.1±8.2)岁;非VAP组338例,男188例,女150例,平均年龄(70.1±8.4)岁。按照健康状况评分(APACHEⅡ评分)分为低、中、高危组,低危组30例,男21例,女9例,平均年龄(70.1±7.9)岁;中危组38例,男23例,女15例,平均年龄(70.3±8.6)岁;高危组26例,男18例,女8例,平均年龄(70.6±8.7)岁。按照28d临床转归分为存活组和死亡组,存活组69例,男49例,女20例,平均年龄(68.1±8.9)岁;死亡组25例,男20例,女5例,平均年龄(69.1±8.6)岁。VAP诊断标准参照中华医学学会2013年诊断指南[7]:患者的呼吸机使用时间应长于2d且至少满足以下两项:①高热,温度高于38℃;②患者肺部有湿啰音,呼吸道可见脓性物质;③外周血白细胞计数范围为<4.0×109/L或>10.0×109/L;④胸部X片显示肺部有浸润阴影;⑤呼吸道有病原菌感染。病例排除标准:①机械通气前伴有肺部感染者;②无法耐受机械通气,终止治疗者;③合并免疫疾病及恶性肿瘤者。本研究经医院伦理委员会批准同意,且患者及家属均签署知情同意书。

1.2研究方法

对气管插管时间、机械通气时间进行统计记录,常规对患者进行祛痰、营养支持及补液等治疗。收集患者的性别、年龄、血常规、基础疾病、通气时间等资料,对患者的健康状况和疾病严重程度进行评分。血清中VEGF、pro-ADM测定:受试者采集静脉血5.0ml,室温静置1h,1500r/min,4℃离心10min,将上层血清转移至干净、干燥的EP管中,置于-80℃冰箱中保存。利用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清中VEGF、pro-ADM含量,试剂盒购自ebioscience公司。

1.3统计学方法

利用SPSS20.0软件进行t检验、单因素方差分析、χ2检验、Pearson分析,受试者工作特征(ROC)曲线利用Graphpad7.0软件进行制作,同时对曲线下的面积和最佳的工作点进行计算。

2、结果

2.1VEGF和pro-ADM含量

与非VAP组相比,VAP组血清中VEGF和pro-ADM的水平及APACHEⅡ评分均显著升高(P<0.001)。见表1。住院28d,VAP组的病死率较非VAP组显著升高[18例(25.0%)vs54例(16.2%);P<0.05]。

表1两组临床指标比较

2.2VEGF、pro-ADM水平在VAP组间的比较

低、中、高危组血清中VEGF、pro-ADM水平及APACHEⅡ依次升高,且差异具有统计学意义(P<0.001)。见表2。低、中、高危组死亡率也依次升高,差异具有统计学意义[2例(11.1%)、7例(38.9%)、9例(50.0%);P<0.05]。

表2不同严重程度VAP组间临床指标比较

2.3VEGF、pro-ADM水平在不同预后组差异比较

死亡组VEGF、Pro-ADM水平显著高于存活组(P<0.05),见表3。

表3不同预后VAP组间临床指标比较

2.4相关性分析

VAP组患者血清中的VEGF与pro-ADM呈正相关(r=0.864,P=0.000)。

2.5血清VEGF含量和pro-ADM含量ROC曲线分析

在VAP组中,经ROC曲线的分析发现,血清中VEGF>130.8pg/ml及pro-ADM>3.12nmol/L时,对VAP组患者出现预后不良有较高诊断的精确率,见表4、表5、图1。

表4血清VEGF含量与pro-ADM含量ROC曲线的AUC

表5血清VEGF含量与pro-ADM含量的OOP

图1血清VEGF与pro-ADM的ROC曲线

3、讨论

VAP是一种以医院为源头的感染性疾病,主要来自于机械通气过程中,并且重症监护室(ICU)由于机械通气治疗使用频率高,导致较高的VAP发病率,严重威胁着患者的身体健康和预后[8]。随着对VAP研究的不断进展,由于VAP导致的死亡率仍然在14%～40%,对于患有多种并发症的患者和老年人,死亡率可以高达60%[9]。对临床来说,VAP的精确诊断首先就是一个难题,作为诊断金标准的组织活检,尽管可以准确判断VAP,但由于有创性加取材难度大,同时不利于最初的治疗,因此无法作为非常有效的手段[10]。此外,在实际临床上有利用降钙素原和C反应蛋白对肺部感染的情况进行判断的方法[11],但降钙素原具局限性,如今可以用于细菌干扰导致的肺部感染,无法准确判断由于真菌我病毒导致的肺炎;而C反应蛋白由于特异性较低,无法准确区分感染和肺感染患者,因此这二者也无法明确判断肺部感染[12]。

VEGF是由两条单链构成的二聚体糖蛋白,分子量约为48kD,在不同物种间高度保守。VEGF分子有多个亚型,常见的有VEGF121、VEGF145等。VEGF是一种细胞通透因子,主要通过促进血管内皮细胞的生长和移位来促进血管渗透,增强血管的通透性[13]。有报道表明[14],肺损伤小鼠模型的血清中,VEGF水平与肺泡毛细血管的通透性正相关。本研究表明,VAP随病情的严重程度而升高。对于不良预后诊断有较高的准确性。肾上腺髓质素是肾上腺髓质产生的主要激素,具有抗菌、扩张血管、利钠利尿及降低血压等作用,还可以维持机体稳态[15]。但是由于肾上腺髓质素产生后会迅速降解,难以进行准确的定量。而pro-ADM是肾上腺髓质素的前体,不仅可以稳定存在于血清中,且可以长期存在,因而容易进行定量,与肾上腺髓质素的水平正相关,因此可以反映出肾上腺髓质素的水平,因此临床上多通过测定pro-ADM来评估感染性疾病的感染程度,如脓毒症和肺部感染等[16]。本研究结果表明pro-ADM对不良预后的判断具有较高的准确性。

综上所述,血清中VEGF和pro-ADM水平与老年VAP具有相关性,可以有效反映出患者病情的严重程度及不良预后,为临床判断VAP及后续的治疗提供依据。本研究也存在一定的局限性:①由于临床样本有限,本研究所得出的结论仍然需要扩大临床样本后进行进一步的判断;②本研究只考虑了比较单一的情况,对于原发基础疾病较重的患者,本研究的结论是否适用需要设计试验进行更深入的研究;对于入住ICU时已经肺部感染及入住ICU后并发其他感染的患者,不在本研究的讨论范围内。

参考文献：

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