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清热解毒汤剂湿化干预预防ICU呼吸机相关肺炎发生临床实践

2024-07-30 35 上传者：管理员

摘要：目的探讨清热解毒汤剂湿化干预预防ICU呼吸机相关肺炎（VAP）发生的临床效果。方法选取2022年1月到2023年1月在本院进行治疗的98例ICU机械通气患者，按照随机数表法分为观察组与对照组（各49例）。对照组给予氯己定常规口腔湿化护理干预，观察组在对照组基础上给予清热解毒汤剂口腔湿化护理干预。比较2组患者VAP的发生情况、住院情况、口腔分泌物致病菌检出情况及干预前后的口腔不良情况及血气分析指标、炎性指标水平。结果观察组共发生1例（2.04%）VAP,对照组共发生8例（16.33%）VAP,观察组VAP发生率低于对照组（χ2=5.995,P=0.014）;干预后，2组患者牙龈肿胀、口腔异味发生率均比干预前低，且观察组牙龈肿胀、口腔异味均低于对照组（P<0.05）;观察组住院时间、ICU时间及机械通气时间均短于对照组（P<0.05）;观察组真菌孢子菌丝、革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌检出率低于对照组，口腔正常菌群检出率高于对照组（P<0.05）;干预后，两组患者氧饱和度（SaO2）、氧分压（PaO2）水平均比干预前升高，二氧化碳分压（PaCO2）水平均比干预前降低，且观察组SaO2、PaO2水平高于对照组，PaCO2水平低于对照组（P<0.05）;干预后，2组患者白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平均低于干预前，且观察组WBC、CRP、PCT水平均低于对照组（P<0.05）。结论清热解毒汤剂口腔湿化干预可有效预防ICU患者VAP的发生，改善患者血气指标及口腔不良情况，减少致病菌的种植，缩短治疗时间，更利于患者康复。

关键词：
ICU
临床效果
呼吸机相关肺炎
清热解毒汤剂
湿化干预
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医院ICU患者大多病情严重，不能进行自主呼吸，需要采取机械通气来维持生命活动，保障机体器官组织的供氧，防止其重要器官功能衰竭，促进患者病情的恢复[1]。而呼吸机相关性肺炎(VAP)是一种医院内获得性肺炎，是指拔管后2 d内或机械通气2 d后发生的肺部感染性疾病，这也是机械通气患者较为常见的并发症之一。轻者可延长住院及撤机时间、增加医疗费用，严重者可增加病死的风险性，影响疾病预后[2-3]。ICU患者由于本身机体较为虚弱，抵抗能力差，加之有创操作也可带来风险，故易发生VAP。此外ICU患者VAP发生还与环境及空气因素、外源性细菌感染、全身及呼吸道防御功能减低、误吸口咽部定植菌、菌群失衡、胃及十二指肠定植菌的反流等相关[4]。其中口咽部定植菌误吸是其主要发生机制之一，建立人工通道行有创机械通气可影响口腔功能，使得口腔中的菌群失调，当口咽部细菌进到下呼吸道发生定植及感染的几率就增加[5]。而进行可靠的口腔护理措施可减少VAP发生的危险性，其中在临床上常见的口腔护理液主要有氯已定、生理盐水等，但其对于抗真菌及耐热耐酸细菌效果均差强人意[6]。而将中医的清热解毒汤剂应用到口腔护理液中具有独特的优势，其对于抑制口腔真菌及细菌的繁殖效果较好[7]。现本研究探讨清热解毒汤剂湿化干预预防ICU患者VAP的效果，旨在临床提供依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2022年1月到2023年1月在本院进行治疗的98例ICU机械通气患者，按照随机数表法分为观察组与对照组(各49例)。对照组男27例，女22例；年龄35～79岁，平均年龄(56.38±4.25)岁；疾病类型：慢性阻塞性肺疾病13例、心脑血管疾病15例、脑外伤12例、多发创伤6例、其他3例。观察组男28例，女21例；年龄36～80岁，平均年龄(57.35±4.38)岁；疾病类型：慢性阻塞性肺疾病12例、心脑血管疾病13例、脑外伤13例、多发创伤7例、其他4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2病例选择

1.2.1纳入标准

①所有患者均经气管插管留置导管，机械通气时间均超过2天；②所有患者均病情较为稳定，初入ICU;③所有患者资料均完整；④本研究经医院伦理委员会通过，患者及其家属同意并签署知情同意书。

1.2.2排除标准

①合并食管或气道损伤者；②伴有认知障碍或者精神疾病者；③以前进行过口咽部手术，或合并口腔疱疹、溃疡、肿瘤等口腔疾病者；④合并严重的脏器功能障碍者；⑤对本研究所涉及的药物过敏者；⑥在进行机械通气前已有呼吸道感染或肺部炎症病变者；⑦伴有恶性肿瘤、血液系统疾病及活动性大出血者。

1.3治疗方法

2组患者入院后均给予基础病的常规治疗及ICU重症监护护理。其中对照组给予口腔内氯己定冲洗及擦拭的常规口腔护理措施干预，具体如下：先吸干净咽部、口腔、鼻腔及气管内的分泌物，并采用氯己定清洁冲洗、擦拭咽部、舌头、牙龈、牙齿、上颚、脸颊黏膜等部位，每隔8 h清洁一次。观察组在对照组的基础上给予清热解毒汤中药口腔护理液来防护口腔。药方组成：桂枝20 g,三七花10 g,金银花10 g,黄芩10 g,重楼10 g,甘草10 g,白及6 g,薄荷6 g。加水煎，每日1剂，留取200 mL浓缩药液，纯化、装袋备用。操作方法：先用氯己定同上述方法对口腔进行冲洗，再用适量浓缩中药液按上述方法冲洗、擦拭口腔，2组患者均干预2周。2组患者进行口腔护理操作前护理人员通过气囊测压器对气管导管气囊充气量进行检查，以保障气管壁和气囊密封性，避免误吸，且2组患者均由同组经过培训的护士进行口腔护理。

1.4观察指标

①记录2组患者VAP的发生情况：VAP诊断参照中华医学会呼吸病学分会2018年制订的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年级)》[8]中相关诊断标准进行。即肺部CT等影像学检查诊断有新发的或进展性的肺部炎症或肺部浸润影；血白细胞计数(WBC)<4×109/L或>10×109/L,核转左移不伴或伴；体温<36℃或>38℃;下呼吸道痰培养菌检测为阳性；气道有脓性分泌物；在机械通气期间需要提高呼吸机条件，有原因不明的动脉血氧分压下降，且无肺不张、肺部肿瘤、肺结核等肺部疾病。满足以上所有条件即可确诊。②对2组患者干预前后口腔牙龈肿胀、异味等口腔不良情况进行记录并比较。③记录2组患者住院时间、ICU时间、机械通气时间。④记录2组患者口腔分泌物致病菌检出情况，均于干预后对患者口腔痰液进行采集，并进行真菌及细菌检测，检测3次，3次中有任意一种真菌孢子菌丝及革兰氏阳性、阴性菌检测到，均为阳性。⑤记录2组患者干预前后氧饱和度(SaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)等血气分析指标。⑥于干预前后清晨空腹抽取患者静脉血，对患者WBC、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平进行检测并比较。

1.5统计学方法

采用统计分析软件SPSS 24.0进行数据分析，计数资料用百分率(%)表示，比较用χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，比较用t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 2组患者VAP发生情况比较

观察组共发生1例(2.04%)VAP,对照组共发生8例(16.33%)VAP,观察组VAP发生率低于对照组(χ2=5.995,P=0.014)。见表1。

表1 2组患者VAP发生情况比较

2.2 2组患者干预前后口腔不良情况比较

干预后，2组患者牙龈肿胀、口腔异味发生率均比干预前低(P<0.05),且观察组牙龈肿胀、口腔异味均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后口腔不良情况比较

2.3 2组患者住院情况比较

观察组住院时间、ICU时间及机械通气时间均短于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 2组患者口腔分泌物致病菌检出情况比较

观察组真菌孢子菌丝、革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌检出率低于对照组(P<0.05),口腔正常菌群检出率高于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 2组患者住院情况比较

表4 2组患者口腔分泌物致病菌检出情况比较

2.5 2组患者干预前后血气分析指标水平比较

干预后，2组患者血气分析指标SaO2、PaO2水平均比干预前升高，PaCO2水平均比干预前降低，且观察组血气分析指标SaO2、PaO2水平高于对照组，PaCO2水平低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

与本组干预前比较，*P<0.05。

表5 2组患者干预前后血气分析指标水平比较

2.6 2组患者干预前后炎性指标水平比较

干预后，2组患者WBC、CRP、PCT水平均低于干预前(P<0.05),且观察组WBC、CRP、PCT水平均低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者干预前后炎性指标水平比较

3、讨论

呼吸机机械通气是ICU抢救各类因素引起的呼吸衰竭、呼吸障碍疾病的重要治疗方式，可有效的改善患者预后。在进行机械通气治疗前需要行气管插管，可改变气道中生理环境，损伤气道的天然屏障，使得咽反射减低，加之插管本身是一种侵入操作可破坏气道黏膜的正常防御机制，从而增加下呼吸道的感染机会[9-10]。患者排除其他原有的呼吸道感染疾病后，在拔管后2 d内或机械通气2 d后新发的肺部感染被称为VAP,其发生率在医院获得性肺炎中约占一半，具有引起病原菌耐药、致死率高、发病率高及医疗成本高等特点[11]。既往数据表明，机械通气患者VAP发生率约为9%～70%,致死率为15%～45%[12]。而ICU患者本身病情较为严重，机体较为虚弱，若进行较多的侵入性操作，对于致病菌的抵抗能力变差。此外在建立人工气道行机械通气时需开放患者的口腔，这可对呼吸道的防御功能造成破坏，促进口腔中大量致病菌定植机会[13]。故机械通气的ICU患者其VAP的发生率更高。既往临床上大多研究已报道，机械通气患者VAP的发生与口腔卫生情况密切相关。革兰氏阴性杆菌是VAP的主要致病菌，在健康人口腔中其较难定植，而机械通气患者致病菌的移位和定植、菌群失衡是感染VAP的主要方式[14]。因此有效的清洁口腔，可减少口腔致病菌的误吸，对于预防ICU机械通气患者VAP的发生有重要意义。研究报道，住院时间、机械通气时间也和VAP的发生密切相关，而发生VAP也可延长住院时间及机械通气时间，二者相互影响，形成恶性循环[15]。故有效口腔防护在减少院内感染的同时还可减少治疗时间。临床上常用口腔护理液有氯己定、碳酸氢钠、生理盐水等，其中氯己定属于双胍类广谱抗菌药，其部分抗菌成分长期应用可破坏口腔菌群平衡，但对于耐热、耐酸细菌及一些真菌抑制效果较差，加之VAP致病菌本身易耐药，故整体应用效果不尽如人意。而中西医结合的治疗及护理措施可为临床上多种疾病提供思路参考，效果满意。高翔等[16]研究中表明在常规西药基础上应用中药汤剂可有效的预防VAP。

本研究结果显示，观察组VAP发生率、口腔分泌物致病菌检出率、口腔不良情况发生率低于对照组，住院时间、ICU时间及机械通气时间均短于对照组，血气分析指标改善程度优于对照组(P<0.05),可提示为清热解毒汤剂口腔湿化干预可有效预防院内感染，减少致病菌的定植，改善口腔环境及血气指标，缩短住院时间，促进患者康复，这也与吴伟飞等[17]研究结果相似。这可能和以下原因相关：中医中认为VAP患者卫外不固，血气虚弱，外感病邪风热，侵入口鼻，引起肺宣发肃降功能降低所致[18]。故应以清热解毒、解表疏风进行防护。清热解毒汤中的桂枝具有固阳化气、解热发汗的功效，在现代药理学中其对于流感病毒、金黄色葡萄球菌等有抗菌作用，还可祛痰止咳[19];三七花有生津祛热、解毒止血的功效，在现代药理学中有抑制炎症的作用；金银花具有解毒清热的功效，在现代药理学中有抗内毒素、抗炎、降热、增强免疫功能及抗伤寒杆菌、溶血性链球菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等多种致病菌作用[20];黄芩具有清热解毒、祛火燥湿的功效，在现代药理学中其有增强免疫功能、利尿、抑制炎症及抗真菌、病毒及多种革兰阳性菌、革兰阴性菌的作用；重楼具有止痛消肿、解毒清热的功效，在现代药理学中具有抗氧化、止血的作用；薄荷具有解热镇痛、发汗利咽的功效，在现代药理学中具有抗炎的作用；白及具有生肌止血、固表消肿的功效，在现代药理学中有抗结核杆菌及革兰氏阳性菌的作用；甘草调和诸药，具有解毒祛火、补气润肺的功效，在现代药理学中具有抗炎、抗病毒的作用。诸药一起煎熬取浓缩药液用于ICU机械通气患者口腔湿化及冲洗，可起到协同作用，从而可有效的预防VAP的发生。

综上所述，清热解毒汤剂口腔湿化干预可有效预防ICU患者VAP的发生，改善患者血气指标及口腔内环境，减少致病菌的种植，缩短治疗时间，更利于患者康复。

参考文献:

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基金资助:南通市卫生健康委员会科研课题(编号:QB2021017);

文章来源:王燕芸,陆玉梅,丁磊,等.清热解毒汤剂湿化干预预防ICU呼吸机相关肺炎发生的临床实践[J].河北中医,2024,46(07):1078-1082.