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阴茎鳞状细胞癌预后因素的分析

2021-10-07 102 上传者：管理员

摘要：目的:探讨影响阴茎鳞状细胞癌预后的因素,并对影响PSCC患者预后的危险因素进行分析。方法:回顾性分析106例确诊为PSCC患者的临床资料,去找出影响预后的因素。考虑的因素包括T分期、组织学分级、浸润深度、淋巴管/血管的浸润、阴茎海绵体的浸润、尿道海绵体的浸润、尿道的浸润和腹股沟淋巴结转移。运用Kaplan-Meier法初步筛选出预后因素,再运用Cox回归模型进行多因素分析这些筛选出的预后因素与预后的关系。结果:101例获随访,随访率95.3%,随访8～86个月,中位随访53个月,死亡39例,其中死于肿瘤32例。Kaplan-Meier单因素生存分析T分期(P<0.05)、组织学分级(P=0.006)、肿瘤浸润深度(P=0.005)、肿瘤浸润淋巴管/血管(P<0.05)、肿瘤浸润尿道海绵体(P<0.05)、肿瘤浸润尿道(P<0.05)、腹股沟淋巴结转移(P<0.05)与PSCC预后密切相关;Cox多因素生存分析只有组织学分级(P=0.009)、肿瘤浸润淋巴管/血管(P=0.006)、腹股沟淋巴结转移(P<0.05)差异有统计学意义。结论:肿瘤组织学分级、肿瘤浸润淋巴管/血管、腹股沟淋巴结转移是PSCC预后独立预测因素。

关键词：
恶性肿瘤
治疗方法
肿瘤手术
阴茎癌
阴茎鳞状细胞癌
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阴茎癌严重影响男性身体、心理和性健康，阴茎癌在发达国家是一种罕见的疾病，美国阴茎癌占男性恶性肿瘤不到1%[1],而在发展中国家发生率相对较高，特别是在一些医疗水平、卫生条件较落后的国家，阴茎癌是当地最常见的恶性肿瘤之一[2]。阴茎癌多数为鳞状细胞癌约占95%,且大部分呈浸润性生长。此病在博茨瓦纳发病率较高，且死亡率也相对较高，与博茨瓦纳医疗卫生条件较差、艾滋病感染率高有关。本研究收集了中国援博茨瓦纳医疗队援助医院Nyangabgwe医院2008年1月—2012年11月106例确诊为阴茎鳞状细胞癌患者的临床资料，对各预后因素进行分析，现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

无法手术晚期患者未纳入本研究。本组106例均为手术后确诊病例，年龄23～74岁，中位年龄46岁。记录患者病变范围、肿瘤的位置、肿瘤的形态、肿瘤侵犯的程度、肿瘤与尿道海绵体和阴茎海绵体的关系、肿瘤与尿道的关系、肿瘤的颜色和边界、双侧腹股沟淋巴结情况，胸部、腹部、盆腔影像学检查明确有无远处转移情况。根据PSCCBorders分级系统进行分级，根据2009年国际抗癌联盟阴茎癌TNM分期对肿瘤进行分期。

1.2治疗方法

根据术前评估给予保留阴茎术、阴茎部分切除术、阴茎全切除术、会阴部造瘘术和阴囊睾丸一并切除术；博茨瓦纳尚未开展腹股沟“前哨淋巴结”活检术和术中病理冰冻技术，术前可触及腹股沟淋巴结肿大患者均予肿瘤表面分泌物细菌培养及药敏实验，根据药敏结果予4～6周的抗生素治疗后再评估淋巴结肿大情况，再酌情予腹股沟淋巴结清扫术和盆腔淋巴结清扫术。有多个腹股沟淋巴结转移、盆腔淋巴结阳性者术后予放疗及辅助化疗。

1.3随访

前2年每4个月随访1次，第3年每6个月随访1次，第4年开始每年随访1次，以门诊、电话随访相结合。随访从患者出院2周开始，终点为死亡或最后随访日期。随访内容为局部肿瘤复发、局部和区域淋巴结转移或复发及患者生存状况。

1.4统计学方法

采用SPSS16.0软件对数据进行分析，采用Kaplan-Meier生存方法单因素分析预后因素与生存的关系，经单因素分析筛选后再采用Cox多因素生存分析进一步确定预后因素与生存的关系，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

本组106例均术后病理证实为PSCC。92例(86.8%)表现为阴茎外生型肿瘤，肿瘤大小不等，最大者直径为12cm,14例(13.2%)表现为溃疡型生长。出现症状到确诊的时间为6～108个月，平均32个月。50例(47.2%)触及腹股沟淋巴结肿大，经积极抗感染治疗后24例(48%)仍能触及肿大淋巴结。高分化33例，中分化46例，低分化27例；T1期21例，T2期61例，T3期21例，T4期3例。肿瘤浸润深度、淋巴血管、阴茎海绵体、尿道海绵体、尿道浸润情况见表1。5例出现肺部和骨转移。保留阴茎手术12例，阴茎部分切除术70例，阴茎全切除术24例，双侧腹股沟淋巴结清扫术24例，其中6例行盆腔淋巴结清扫术。

随访8～86个月，中位随访53个月，101例获得随访，随访率95.3%,死亡39例(38.6%),其中死于肿瘤32例(31.7%),时间8～60个月，中位时间24.5个月，5年肿瘤特异性生存率为68.3%,复发15例(14.9%),复发中位时间为11个月，生存者的中位随访期为71个月。

Kaplan-Meier单因素生存分析见表1,分析表明T1～T2期患者生存率高于T3～T4期患者(P<0.05)、高分化患者生存率高于中至低分化患者(P<0.05,见图1)、肿瘤浸润深度<5mm患者生存率高于浸润深度≥5mm患者(P<0.05)、无淋巴管/血管浸润患者生存率高于有浸润的患者(P<0.05,见图2)、无尿道海绵体浸润患者的生存率高于有浸润患者(P<0.05)、无尿道浸润的患者生存率高于有浸润患者(P<0.05)、无腹股沟淋巴结转移患者生存率高于有转移者P<0.05,见图3),而有阴茎海绵体浸润生存率与无浸润患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。Cox多因素生存分析见表1,总体生存函数曲线见图4,分析显示只有组织学分级(P<0.05)、是否浸润淋巴管/血管(P<0.05)、是否腹股沟淋巴结转移(P<0.05)对PSCC的预后有统计学意义。

3、讨论

阴茎癌虽然在发达国家是罕见的疾病，但发病率在一些发展中国家仍在上升[3],主要发生于老年男性，随着年龄的增大发病率越高[4],本组患者中位年龄为46岁，较相关报道[4]的平均年龄60岁更年轻，可能与当地人卫生健康意识差、患有艾滋病有关。

Aita等[5]报道PSCC组织学分级大部分低级别，而本研究发现大部分是中等级别，有47例(43.4%)。PSCC低级别的10年生存率明显高于中等级别和高级别的患者[1]。美国学者对593例PSCC患者回顾性研究发现组织学高级别作为临床N0期PSCC预后的一个独立预测因子[6];Gunia等[7]运用多因素分析提示组织学分级是PSCC的一个独立预测因子。本研究通过Kaplan-Meier单因素生存分析发现低级别患者生存率明显高于中至高级别患者(P=0.006),同时Cox多因素生存分析同样支持组织学分级是PSCC一个独立预测因子(P=0.009),和以上的研究相一致。

Graafland等[8]研究发现当腹股沟可触及肿大淋巴结时有37%患者出现腹股沟淋巴结转移和19%～48%患者出现盆腔淋巴结转移。本组初诊患者中50例可触及腹股沟肿大淋巴结中有24例(48%)出现腹股沟淋巴结转移，6例(12%)出现盆腔淋巴结转移。固对于初诊患者的区域淋巴结应该在原发灶积极治疗后数周，炎症消退后再进行评估。阴茎癌的淋巴结转移不会发生跳跃转移，也不会直接转移至盆腔淋巴结已达成共识。而淋巴结转移是阴茎癌最重要的一个预后预测因素[9],Novara等[10]研究发现pN0、pN1、pN2、pN3期阴茎癌的5年特异性生存率分别为94%、89%、7%和0,有显著差异。Zhang等[11]Meta分析1142例阴茎癌患者发现合并结外淋巴结侵犯的肿瘤特异性生存率明显低于无结外淋巴结侵犯的患者(HR=1.9,P=0.0002),认为结外淋巴结侵犯的阴茎癌患者具有更差的预后和有更高盆腔淋巴结转移的风险。我们运用单因素生存分析发现合并腹股沟淋巴结转移患者生存率明显低于无转移患者(P<0.05),多因素生存分析认为腹股沟淋巴结转移是PSCC独立预后预测因子(P<0.05)。

Geng等单因素生存分析发现淋巴管/血管浸润的阴茎癌患者预后比无浸润者更差(P<0.001),多因素回归分析认为淋巴管/血管浸润是阴茎癌的预后独立预测因素(HR=15.06,P=0.042)。其他学者[13]发现淋巴管/血管浸润与淋巴结转移有关，并认为是阴茎癌预测淋巴结转移的一个独立预测因素(P=0.001),无淋巴管/血管浸润患者的5年生存率较有浸润的高，差异有统计学意义。本组与以上研究结果一致，单因素生存分析和多因素生存分析均有统计学意义(P<0.05,P=0.005),淋巴管/血管浸润是PSCC预后一个独立预测因素。

Lopes等报道运用单因素分析阴茎癌肿瘤侵犯深度≥5mm患者有更高淋巴结转移率(P=0.02)。本组也通过单因素分析发现肿瘤侵犯深度<5mm的患者生存率有统计学意义(P=0.005),但多因素分析中差异无统计学意义。由于阴茎筋膜和白膜坚韧，除晚期病例，阴茎癌很少见侵犯尿道海绵体和尿道，所以肿瘤侵犯尿道海绵体和尿道大部分属晚期病例，预后较差。Ficarra等[15]单因素分析阴茎海绵体、尿道海绵体和尿道侵犯与区域淋巴结转移相关。本组单因素分析提示只有尿道海绵体和尿道侵犯患者生存率具有统计学意义，但多因素分析均无统计学意义。

单因素生存分析T分期(P<0.05)、组织学分级(P=0.006)、肿瘤浸润深度(P=0.005)、肿瘤浸润淋巴管/血管(P<0.05)、肿瘤浸润尿道海绵体(P<0.05)、肿瘤浸润尿道(P<0.05)、腹股沟淋巴结转移(P<0.05)与PSCC预后密切相关；然而，多因素生存分析只有组织学分级(P=0.009)、肿瘤浸润淋巴管/血管(P=0.006)、腹股沟淋巴结转移(P<0.05)是PSCC预后独立预测因素。