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中西医结合内外兼治晚期卵巢癌伴颈部巨大肿块验案1则

2023-11-27 66 上传者：管理员

摘要：卵巢癌作为妇科常见的恶性肿瘤，目前其总体疗效还有待提高，配合中医药的综合治疗有助于提升卵巢癌综合治疗疗效，此文介绍1例中西医结合内外兼治晚期卵巢癌伴颈部淋巴结、乳腺转移患者验案，由于转移部位的特殊，中医药的运用很好地改善了患者的相关症状，帮助肿块退缩创面的愈合，改善了化疗相关不良反应，同时协同抗肿瘤，帮助耐受性较好的患者完成病因治疗，病灶退缩，创面愈合，大大提升了其生活质量。中医药对于卵巢癌的治疗多靶点，全方位已经成为目前肿瘤综合治疗不可或缺的一部分。

关键词：
中西医结合疗法
化疗
卵巢癌
妇科肿瘤
癥瘕
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卵巢癌是最常见的妇科肿瘤之一，目前临床的治疗手段以手术和化疗为主，临床上70%的卵巢癌患者经初始治疗后会出现复发和转移，并产生对化疗药物的耐药[1]。在全球癌症生存趋势检测中发现，卵巢癌的5年生存率多年来并没有实质性的提升[2]。卵巢癌患者的综合疗效始终存在瓶颈。

1、病因病机

在整体观念、辨证论治的治疗理念指导下，已全方位融入结合现代医学，结合中医药的卵巢癌综合治疗可以提高卵巢癌疗效及在减轻治疗相关并发症上也常具有显著疗效。中医学中并没有卵巢癌这个病名，但其和“癥瘕、积聚”所描述的症状体征类似。中医学对卵巢癌的认识，早在内经就有记载，《灵枢·水胀》云：“其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状。久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也”[3]。卵巢癌的发生综合现代中医学各家的观点，多由于正气虚、外感或情志、饮食、邪气入侵等因素，导致寒凝、气滞、血瘀、痰湿、毒热蕴结凝结于下而成，其中邪以湿邪最为常见，正气虚损以脾肾亏虚最为常见[4,5,6]。同时，卵巢癌的发病与天癸、肾阳最为相关，因此也多见于绝经前后的女性，《黄帝内经》云：“女子女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。这个年龄段的女性由于阴阳失衡的生理状态，天癸将竭，肾气虚，肾阳亏虚，阴气不荣，阳气不得宣发布散，阴寒伏于内而不发，正气无力御邪，命门火衰，寒邪与气、血、痰、湿相互搏结于胞宫，形成有形之邪，久之癥积难去[3]。

2、医案

卵巢癌在治疗上还是以手术为主，术后需要进行辅助化疗，降低复发转移的风险，在出现复发转移后，治疗方式还是以化疗为主，但化疗的疗效也有一定瓶颈，且两药联合的含铂化疗对于中晚期患者来说，毒副反应也比较大。临床及基础研究都表明中药无论是单药还是复方对卵巢癌都有一定的作用，同时可以改善因为放化疗而引起的不良反应[7,8]。中药复方通过辨证论治，对于晚期卵巢癌患者的症状，如腹腔积液引起的腹胀、肠梗阻，后腹膜淋巴结肿大引起的腹痛不适，体表转移性包块引起的活动受阻等，以及由于淋巴回流受阻而引起的下肢肿胀，具有一定改善作用，可以有效提高患者的生活质量。

田建辉教授师从国医大师刘嘉湘先生，在系统掌握和践行“扶正治癌”学术思想的基础上，善于运用中医药、放化疗及生物疗法综合治疗恶性肿瘤，尤其在中医药辨治妇科癌领域有独特体会。现介绍田建辉教授临床上运用中医药初中末分期诊疗、内外兼治手段综合治疗晚期卵巢癌伴颈部巨大肿块的医案1则。

孙某，女性，58岁。主诉：确诊卵巢恶性肿瘤近5年，颈部肿块进行性增大1个月。刻下：乏力，纳差，舌淡暗，脉弱。该患者的诊疗经过：2016年8月30日出现颈部肿块。2016年9月12日在当地医院行颈部包块穿刺，提示：见炎细胞、少量淋巴细胞。建议抗炎治疗，治疗后肿块退缩不明显。2016年9月20日再次穿刺活检病理提示：右颈部淋巴结穿刺，转移性腺癌。右颈部淋巴结穿刺免疫组化：CK7+;CK20-;Villin-,CDX-2-,PAX-8+,ER+80%,PR+10%;Her-2 -;WT-1+,P53+++90%,GCDFP15-mTTF-1-; NapsinA-,右颈部淋巴结转移癌，分化差的癌。请临床首先检查女性生殖系统(如卵巢等)。2016年9月28日行新辅助化疗3次，方案：紫杉醇180 mg ivgtt D1+卡铂487 mg ivgtt D1。2016年11月30日行全子宫+双侧附件切除术+大网膜切除术+种植灶摘除术。术后病理：左、右卵巢，高级别浆液性乳头状癌，伴有细胞退化，符合化疗反应I度。左右输卵管(-),阴道残端(-),网膜(-)。2016年12月12日行术后辅助化疗3次，方案：紫杉醇180 mg ivgtt D1+顺铂108 mg ivgtt D1。2019年10月9日 B超提示：双侧颈部、双侧锁骨上多发实质性及混合占位，考虑转移。右肾上方混合性占位，转移可能；术后盆腔未见占位。考虑肿瘤复，2019年12月10日开始化疗6次，方案：紫杉醇+洛铂。2020年9月患者疾病再次进展，当地医院给予盐酸多柔比星脂质体+顺铂化疗4个周期。后服用尼拉帕利维持治疗，服用仅1个月，疾病进展。2021年4月开始口服依托泊苷+阿帕替尼治疗，因不能耐受停药。2021年6月10日pet-ct提示：①右侧乳腺多发结节及肿块，FDG摄取增高，考虑乳腺癌，颌下、颈后三角、锁骨上窝、纵膈及两侧腋窝多发淋巴结转移，两肺多发小结节，建议密切随访。②“卵巢癌综合治疗后”术后未见异常FDG摄取增高灶。③甲状腺两叶腺体及峡部密度欠均匀，请结合超声检查。(2021年6月15日)乳腺穿刺病理：(右乳肿块穿刺标本)结合组织形态，免疫组化及监测结果，符合转移性腺癌，卵巢来源。中医诊断：积证，脾肾亏虚、癌毒壅盛证；西医诊断：卵巢恶性肿瘤 IV期，(乳腺、多发淋巴结) ECOG评分 1分。

考虑患者当时的主要问题，首先是肿瘤的复发转移，转移的病灶对患者的正常生活已经产生了很大的影响，患者首次就诊，右侧颈部巨大肿块，质地稍硬，患者颈部转动，夜间睡眠均受严重影响(图1)。

图1 患者4次诊疗的颈部病灶变化

2021年6月14日初诊：患者尚未行放化疗，乏力尚可，夜寐欠安，舌淡暗，脉弱。治拟“滋肾健脾，消毒散结”,自拟方如下：炙甘草9 g, 鸡内金15 g, 藤梨根30 g, 泽泻15 g, 枸杞子15 g, 当归15 g, 法半夏9 g, 山慈菇9 g, 皂角刺30 g, 紫花地丁30 g, 浙贝母9 g, 大枣9 g, 熟地黄9 g, 土茯苓15 g, 牡丹皮15 g, 山萸肉9 g, 白芍9 g, 柴胡12 g, 党参9 g, 山药15 g, 青皮9 g, 连翘9 g, 蒲公英30 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。同时联合金黄膏局部外敷。普通门诊随访，期间稳定，原方进退。2021年7月10日二诊：患者行化疗加靶向1次之后，肿块已明显退缩，且肿块已变软(图1),舌质淡，有瘀斑，脉细。患者此时为脾肾亏虚，毒伏邪恋。治拟“温肾健脾益气，排毒散结”,自拟方如下：肉桂3 g, 淫羊藿30 g, 猪苓18 g, 仙茅9 g, 法半夏15 g, 当归15 g, 黄芪60 g, 鸡内金15 g, 紫花地丁30 g, 山慈菇9 g, 枸杞子15 g, 麸炒白术9 g, 鹿角9 g, 蒲公英30 g, 浙贝母9 g, 青皮9 g, 山药18 g, 人参片9 g, 柴胡12 g, 连翘9 g, 熟地黄9 g, 巴戟肉18 g, 皂角刺27 g, 白芍9 g, 炙甘草9 g。14剂。每日 1 剂，水煎服，早晚分服。普通门诊随访，期间稳定，原方进退。2021年8月8日三诊：患者肿块已经大部分消退，颈部平整，无凸出，近两处稍有破溃尚未愈合(图1),自拟方如下：法半夏15 g, 当归15 g, 鸡内金15 g, 山慈菇9 g, 枸杞子15 g, 鹿角9 g, 蒲公英30 g, 浙贝母9 g, 青皮9 g, 山药18 g, 人参片12 g, 熟地黄9 g, 炒白芍9 g, 炙甘草9 g, 连翘9 g, 山萸肉9 g, 土茯苓30 g, 骨碎补27 g, 藤梨根30 g, 牡丹皮9 g, 泽泻9 g, 大枣9 g。14剂，每日 1 剂，水煎服，早晚分服。普通门诊随访，期间稳定，原方进退。2021年8月29日四诊：患者颈部稍有板滞不适，余症同前，上方去牡丹皮，加柴胡12 g, 肉桂6 g, 菟丝子27 g, 干姜9 g, 葛根30 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。普通门诊随访，期间稳定，原方进退。

图2 患者肿瘤标记物CA125变化情况

经过4个疗程化疗和中药治疗后，孙女士颈部的肿块有了明显的缩小，基本消退，同时肿瘤指标(CA125)也逐步下降到了正常范围(图2),整个人的生活质量得到了明显的提高，患者既往化疗过程中曾多次出现骨髓抑制等不良反应，本阶段化疗的反应也可以耐受，并未出现特别明显的不良反应，总体的疗效达到了部分缓解。

按语：这位患者初次就诊时尚未行放化疗，肿块质地较硬，证属初期脾肾亏虚、癌毒壅盛，故以六味地黄丸加减重在滋肾健脾，同时配合蒲公英、连翘、紫花地丁等清热解毒，消散颈部的痈肿。皂角刺等消肿排脓、消毒透脓。二诊时患者行化疗加靶向1次之后，肿块已明显退缩，且肿块已变软，同时由于化疗药物性苦寒，致使患者正虚，同时会出现气血亏虚之症，患者舌质淡，脉细佐证。此时癌肿病情进入中期，邪伏正弱，中药的治疗策略也从清热解毒消肿排脓，转换为重用人参、黄芪益气养血，托毒生肌，同时配合补肾健脾，及少量清热解毒药物的治疗。后续患者肿块进一步退缩，随着化疗的疗程增多，为了减轻化疗对患者的影响，患者脾肾亏虚之表现比较明显，故处方增加了鹿角、肉桂等温阳补血之品，温补脾肾之阳。三诊患者肿块已经大部分消退，颈部平整，无凸出，近两处稍有破溃尚未愈合，此时癌肿病情进入末期，邪去正虚，以平为期，故去除蒲公英、皂角刺、紫花地丁等清热解毒消痈的药物，给予人参、当归、熟地黄、山萸肉等温脾肾阳气及补血之品。患者颈部稍有板滞不适，仍然延续了温补脾肾，配合理气健脾之药，减轻寒毒的化疗药物所带来的反应，同时给予葛根对症处理患者的相关症状。

本案秉承田建辉主任治疗卵巢癌的主旨，重视扶正，同时结合祛邪，在根据患者实际的情况，对相应的症状给予辨证论治。田建辉主任认为妇科癌的病机复杂，同时根据疾病发展的不同阶段而转变，主要涉及湿、热、瘀、毒等邪气[9]。祛邪是治疗肿瘤不可缺少的一个方面，与此同时扶助正气也是非常重要，不可或缺的一个部分。正如《黄帝内经》所述：“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”,正气旺盛，邪气自然可消。

田建辉主任非常重视中西医结合，运用中西医彼此的长处，互补互之间的短处。西医的化疗细胞毒性药物杀伤肿瘤细胞的同时，损伤了患者的正气，本案患者运用化疗药物后，出现手足麻木、脱发、白细胞降低等相关不良反应，在治疗的过程中，运用中医药的理论给予辨证治疗，明显改善患者不良反应，同时运用中医托毒化脓、清热散结的药物结合化疗药物让患者颈部的肿块迅速地缩小或消失。患者既往也经历过化疗等治疗，但曾因不能耐受治疗而停止治疗。此次在中西医结合综合治疗下，患者很好地耐受了4个疗程的化疗，顺利完成了一个阶段的治疗，同时取得比较理想的治疗疗效。中医药治疗卵巢癌的机制包括诱导卵巢癌凋亡、调节免疫以及抗化疗药物耐药等多个方面[10,11,12],可以做到全方位为患者的治疗保驾护航。卵巢癌的转移最常见的是种植转移，其次是淋巴到转移，再次是血循转移[13]。卵巢癌颈部淋巴结转移和乳腺转移都是罕见的情况，两者同时发生更是罕有[14,15]。本案中西医结合治疗晚期卵巢癌取得了比较好的治疗效果，因为在治疗上考虑到患者转移部位比较特殊的情况，给予个体化的治疗，使患者有较高生活质量，最终有了较大的获益。

3、结语

中医药在肿瘤综合治疗中的作用毋庸置疑，整个的治疗过程中，每次复发后在接受治疗的中位无进展生存期(PFS)逐渐缩短，在5～6线治疗的患者中，无进展生存期约为4个月[16]。在卵巢癌的综合在治疗中，大量临床研究也表明，中医药发挥着改善患者化疗不良反应，提升生活质量，延长患者无进展生存时间的重要作用[17]。单独使用中药或单独使用化疗药物都可能效果不佳，中西医互相取长补短，有机结合起来，才能取得更好的效果。现代医学对于肿瘤的治疗理念也在不断地转变，从化疗到抗血管生成，到如今的免疫治疗；也是从针对肿瘤细胞本身，进一步转化到改变肿瘤周边的环境，这个理念的转化与中医药的治疗理念可以说是殊途同归，所以中医药治疗肿瘤也应该适时地联合现代医学，才能起到事半功倍的效果。

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