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中医药治疗的应用对新型冠状病毒感染愈后复阳的影响

2020-05-19 492 上传者：管理员

摘要：2019年12月自新型冠状病毒感染以来，经过各方努力，疫情得到了基本控制。出院的患者中，有部分出现复查鼻咽拭子及肛拭子新型冠状病毒核酸监测阳性，本人应用中医药治疗3例新型冠状病毒感染愈后复阳患者，考虑其病机为疫毒余邪未解，伏于膜原，予以辨证论治，取得满意疗效。

关键词：
中医药
临床影响
愈后复阳
新型冠状病毒感染
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2019年12月自新型冠状病毒感染以来，经过各方努力，疫情得到了基本控制。特别是在治疗过程中，中医药的参与起着举足轻重的作用[1-3]，中医药在早期症状的改善[4]、发展过程、肺部病灶吸收[5]、炎症风暴的预防阻断和改善[6-7]及康复期的恢复[8-10]，都体现出极大的优势，得到了大家认可。

本病是一种新发的疾病，从近几版诊疗方案[11]中看，我们对该病的认识还是有一定不足。虽然本次致病病毒与SARS-COV及MERS-COV有一定同源[12-13]，但该病的传染性，致病机理及诊治又有明显的不同。在疫情的中后期阶段，按照诊疗规范中规定的出院标准出院的患者中，有部分出现复查鼻咽拭子及肛拭子新型冠状病毒核酸监测复阳[14]，使我们对该病康复期的认识又有新的认识。作为一名中医工作者，有幸应用中医药参与治疗新型冠状病毒感染愈后复阳患者3例，现介绍如下。

病例１

患者王某，男，50岁，患者以发热咳嗽、乏力就诊，既往有新型冠状病毒肺炎确诊病人密切接触史，新型冠状病毒核酸检测连阳性，予以确诊，按照新型冠状病毒肺炎诊疗方案规范治疗，经治疗后，患者体温正常3天以上，呼吸道症状明显好转，经过复查冠状病毒核酸检测连续2次以上阴性，胸部CT提示病灶吸收，予出院。出院2周后复查咽拭子核酸检测再次呈阳性，肛拭子核酸检测阴性，以“新型冠状病毒肺炎恢复期复阳”收治入院。出院后至今患者无发热、寒颤，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。目前患者稍显胸闷，未诉气喘，钠食、睡眠尚好，大小便无明显异常。舌红，苔黄厚少津，脉弦细。查血常规及生化及肺部CT无明显异常。入院后观察病情，患者体温、指脉氧及心率基本正常。患者无明显寒热，无咳嗽胸闷，纳眠正常，二便正常，舌红，苔黄厚少津，脉弦细，四诊合参，辨证为：疫毒未清，欲自膜原出少阳，邪郁少阳，余邪伤阴，予以小柴胡汤加减以清解余毒，和解少阳，兼养阴健脾：麻黄5g，杏仁10g，石膏20g，甘草5g，柴胡6g，黄芩15g，姜半夏8g，蒲公英15g，石菖蒲15g，炒栀子10g，芦根20g，炒麦芽15g，厚朴8g，北沙参15g，枳实10g。上方三剂后原方加败酱草15g加强清解疫毒之力，继续服用4剂。经治疗连续两次咽及肛拭子核酸监测阴性，转为医学隔离观察。隔离观察1周及两周复查咽及肛拭子核酸监测阴性，复查胸部CT无异常，解除医学隔离，行家居隔离。

病例2

薛某，男，42岁，患者有外出旅游史，否认湖北地区旅居史，否认发热病人及新冠肺炎确诊病人接触史，因发热咳嗽乏力及腹泻就诊，查新型冠状病毒核酸检测阳性确诊，按照新型冠状病毒肺炎诊疗方案规范治疗，经治疗后，患者体温正常3天以上，呼吸道症状明显好转，经过复查冠状病毒核酸检测连续2次以上阴性，胸部CT提示病灶吸，出院。出院2周后，复查咽拭子核酸检测再次呈阳性，肛拭子核酸检测阴性，以“新型冠状病毒肺炎恢复期复阳”收治入院。出院后至今患者无发热、寒颤，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。目前患者未诉特殊不适，钠食、睡眠尚好，大小便无明显异常。舌淡胖，苔淡黄腻。脉濡软。四诊合参，辨证为疫毒未清，伏于膜原，湿邪内阻，邪欲内达，欲自阳明太阴，三焦不利，予以中药健脾除湿解毒，通利三焦水道。藿朴夏苓汤加减：杏仁10g，薏苡仁20g，白豆蔻10g，姜半夏10g，淡竹叶8g，厚朴10g，苍术10g，陈皮15g，藿香15g，佩兰10g，白茯苓15g，贯众5g，射干12g，泽泻10g，干姜3g，黄芩8g。3剂后腻苔渐化，略少津液，原方加知母10g，败酱草15g，继续服用三剂。经治疗连续两次咽及肛拭子核酸监测阴性，转为医学隔离观察。隔离观察1周及两周复查咽及肛拭子核酸监测阴性，复查胸部CT无异常，解除医学隔离，行家居隔离。

病例3

患者徐某，女，56岁，患者有新型冠状病毒肺炎患者有密切接触史。因发热、咳嗽于当地医院就诊，予以药物处理后症状改善。后患者再次发热，检查胸部CT提示“两肺斑片状影”，查“新型冠状病毒核酸监测阳性”，于定点医院治疗，入院后按照新型冠状病毒治疗方案治疗，经过治疗，患者具备新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案中的出院标准予出院。患者出院4周复查核酸，咽拭子核酸提示阴性，肛拭子核酸提示阳性，为进一步诊治，收入我区隔离观察。病程中无腹泻腹胀，无咳嗽咳痰，无憋喘呼吸困难，无发热，无咽痛，无无全身酸痛。目前神志清楚，精神一般，食欲睡眠可，大小便正常。舌红，苔黄厚少津，脉细软。四诊合参，辨证为疫毒未清，欲自膜原而出，郁于少阳，三焦不利，自三焦假谷道而出，先予以清肺排毒汤清解排毒[15]：麻黄5g，杏仁9g，石膏10g，甘草5g，贯众5g，桂枝10g，白茯苓10g，泽泻8g，猪苓8g，白术10g，柴胡6g，黄芩6g，射干9g，蜜紫菀12g，姜半夏9g，藿香10g，枳实10g，陈皮9g，山药9g。2剂后，舌转淡白，苔薄略白腻，脉细软，考虑前前药过于寒凉及宣肃，且患者无咳嗽等症状，调整方药，以小柴胡汤化裁，以和解少阳，通利三焦，健脾助气化：柴胡6g，黄芩8g，姜半夏8g，党参8g，苍术5g，桂枝5g，贯众5g，泽泻8g，陈皮15g，炒麦芽15g，藿香6g，白茯苓15g，麦冬10g，葛根15g，4剂，水煎服，日1剂。经治疗连续两次咽及肛拭子核酸监测阴性，转为医学隔离观察。隔离观察1周及两周复查咽及肛拭子核酸监测阴性，复查胸部CT无异常，解除医学隔离，行家居隔离。

讨论

按照新冠患者按照新冠诊疗方案，在中医药参与下，绝大多数患者都可治愈。然而各地报道有很少一部分患者出院后1到两周复查新型冠状病毒核酸，提示咽拭子及肛拭子核酸检测阳性的情况。目前关于新冠复阳的具体机制尚不清楚。钟南山等专家认为可能的原因是和病毒本身有关系，一方面由于治愈后病毒未完全清除，病毒周期性再次复制排毒，另一方面也可能是由于复查时病毒载量过低出现假阴性所致；也不排除操做不规范所致。但复阳患者是否具有传染性具体还不清楚，还需进一步观察及随访，但复阳患者绝大多数无明显症状，推测绝大多数一般不会有传染性，具体还要结合患者血中核酸抗体再定。一般还是建议复阳患者到当地指定隔离点隔离观察或暂缓出院，直至再次复查连续两次（不是同一天）转阴。目前还没有复阳患者感染他人的报道。

中医认为本病属于疫病，传染性强，以湿邪致病为主[16-17]，故治疗上已芳化除湿解毒，再根据偏寒偏热不同调整用药。关于复阳患者，笔者认为其病机是由于疫毒余邪未解，伏于膜原，“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里。入则太阴阳明，出则少阳”。疫病后期，正气来复，以拒邪气，余邪自何而出，或假道阳明太阴，自大肠谷道而出，或自少阳三焦上出于咽喉，下出于谷道。出于谷道者，多为太阴阳明体质之人，其证形多为寒湿或湿热，患者舌淡胖，苔白腻或黄腻，脉濡软，用药以霍朴夏苓汤，三仁汤等化裁，可加用些温药如干姜，桂枝，附子等，但不可太过，以防温热太过耗气伤阴。自咽而出者多为少阳体质之人，患者舌体瘦小，苔黄少津，脉弦细，舌治疗上以小柴胡汤加减，略加清热养阴之品。

因此本次治疗的王某及徐某两个患者的病机基本一致，都是疫毒余邪出于膜原，欲自少阳三焦而出，三焦，为六腑之一，是上、中、下三焦的合称。《灵枢·营卫生会》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”；“中焦亦并胃中，出上焦之后”；“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”。此时出于疾病的后期，湿邪不明显，疫毒之邪欲自三焦而出，或自上焦出于咽部，或自下焦出于谷道，其治疗之法以《伤寒论》小柴胡汤[18]为主，少阳病证，邪不在表，也不在里，汗、吐、下三法均不适宜，只有采用和解方法。本方中柴胡苦平，入肝胆经，透解邪热，疏达经气；黄芩清泄邪热；法夏和胃降逆；人参、炙甘草扶助正气，抵抗病邪；生姜、大枣和胃气，生津。使用以上方剂后，可使邪气得解，少阳得和，上焦得通，津液得下，胃气得和，有汗出热解之功效。再参照本次新冠患者的治疗特点，进行化裁，或加清解，或加芳香除湿制品，所以去的满意疗效。薛某患者的病机考虑为疫毒余邪出于膜原，欲通过太阴阳明而解，此种患者体质多为痰湿体质，故治疗上应以芳香化湿为主，故此次选择藿朴夏苓汤加减[19]，本方出自《医原》，能宣通气机，燥湿利水，主治湿热病邪在气分而湿偏重者。方中香豉、藿香芳化宣透以疏表湿，使阳不内郁；藿香、白蔻仁、厚朴芳香化湿；厚朴、半夏燥湿运脾，使脾能运化水湿，不为湿邪所困。再用杏仁开泄肺气于上，使肺气宣降，则水道自调；茯苓、猪苓、泽泻、苡仁淡渗利湿于下，使水道畅通，则湿有去路。据病情加入贯众、射干、黄芩、干姜等药物以加强去疫解毒、温化除湿，方证相和，故而取效。

史锁芳等[20]运用五运六气，据临床辨证，选用正阳汤等方剂，在新冠复阳患者的治疗中也取得满意疗效。

总之，此次新冠疫情对我们来说是一场考验，对我们中医来说又是一次机遇。相信我们一定会战胜病魔，中医更佳发扬光大。

参考文献：

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[2]李济仁.新冠病毒来袭中医为何可以发挥作用[N].健康报,2020-03-18(5).

[3]王晓群,李小江,王洪武,等.中医药治疗新型冠状病毒肺炎现状综述[J/OL].中国中医基础医学杂志:1-10[2020-04-02].

[4]徐建成,潘宏图,凌洲.中药早期干预治愈新型冠状病毒肺炎1例报道[J/OL].中医药临床杂志:1-7[2020-04-02]

[5]张永华,孟意琳.中西结合共战新冠肺炎[J].浙江中西医结合杂志,2020,30(3):177-178.

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[9]陈壮忠.中医促新冠肺炎患者早康复[N].家庭医生报,2020-03-30(7).