张发荣教授，成都中医药大学博士生导师，四川省首届名中医，全国名老中医药学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家。张教授行医60余载，潜心研习古代医家李东垣、张景岳、李中梓、薛立斋、叶天士等学术思想，充分汲取现代名医李斯炽、吴棹仙、廖冥阶、戴云波等学术经验，治学严谨，深稽博考，兼收并蓄，承启诸家，守正创新，擅长治疗糖尿病、甲状腺疾病、脑血管病等内科疾病，尤其对糖尿病及其并发症的治疗有独到见解。

《孙子兵法》[1]为中国春秋末期军事大家孙武所著兵书，全文13篇，内容博大精深，体系完备，哲理深邃，被誉为“东方圣经”“武经之冠”。千百年来，其缜密的军事和哲学思想体系，深远的哲理，变化无穷的战略战术，广泛应用于军事学、政治学、外交学、战略学、管理学等领域[2,3],亦对中医学的疾病诊治、遣方用药、养生防病等各方面有着深远的影响[4]。如《灵枢·逆顺》载有“无迎逢逢之气，无击堂堂之阵”之言论。又如清乾隆太医院徐大椿太医所著《医学源流论》中《用药如用兵论》言：“临证如临阵，用药如用兵”,提示医术与兵术法理契合，用兵之道，可资治病用药借鉴[5]。

良将乃“国家安危之主”,良医是“苍生之司命”,笔者在整理张发荣教授学术经验时，以《孙子兵法》作为参照，体悟张教授临证中运用兵法于无形，特归纳如下，以飨同道。

1、天地之道 知之者胜

《孙子兵法》在“形篇”中强调：“是故胜兵先胜而后求战，败兵先战而后求胜”。兵法重申审时度势，先谋后战，为战事争取优势。中医经典著作《黄帝内经》中《素问·宝命全形论》写道：“人以天地之气生，四时之法成”,《素问·五常政大论》指出：“必先岁气，无伐天和”,强调天人相应、天人合一的整体观[6,7,8],从宏观、全局把握病情，因人、因时、因地制宜。

张教授常年在蜀地行医，熟知四川盆地的气候特点。四川，雄居中国西南，古称巴蜀，沃野千里，物华天宝。成都四面环山，长期受亚热带暖湿气流的影响，湿气聚集较为明显。湿邪易困阻脾胃，阻遏气机，影响水谷运化及气血运行，助生痰饮、瘀血等病理产物。痰瘀不化，郁而化热，更伤五脏。有鉴于此，张教授提倡“祛湿除热”“舒畅气机，畅通路而存精微”,常选苍术(一般30 g),既燥脾湿，运脾阳，又能顺阳明腑气下降之性，寓补于通，充分体现了“气血流通即为补”的理念。

此外，糖尿病常以口干多饮、尿量增多、食欲旺盛、体质量减轻、小便带甜味等为表现，归属于中医学“消渴、消瘅、膈消、消中”范畴。消渴日久，气阴两伤，阴阳俱虚，络脉瘀阻，经脉失养，气血逆乱，可出现眩晕、中风、目盲、耳聋、胸痹、水肿等一系列变证，严重影响患者的生活质量。张教授发现不少糖尿病患者在春季易出现皮肤疾患反复，或瘙痒，或见红斑、疖肿，困扰日常生活。张教授从整体观出发，认为春季肝木升发，内热偏盛，血热生风，风气搏于肌肉，故易出现皮肤异常。治疗上，采用清热解毒、除湿止痒、凉血活血、熄风润燥之法，常以消风散、五味消毒饮为基本方。若瘙痒明显者，因肺合皮毛，张教授提倡使用麻黄，“外可宣透皮毛腠理，内可深入积痰凝血”,以其开宣肺气，取祛邪达表之效[9]。

2、惟民是保 莫贵于人

《孙子兵法·地形》云：“故进不求名，退不避罪，唯人是保”“视卒如爱子”。《孙子兵法·作战》亦言：“不尽知用兵之害者，则不能尽知用兵之利也”,强调以民为本。而中医行医者谨记“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”“人命至重，贵于千金，一方济之，德逾于此”的教诲，也是强调人生命的可贵。清代医家凌奂所著《本草害利》一书，着重叮嘱用药需谨慎，“凡药有利必有害，但知其利，不知其害，如冲锋于前，不顾其后也……遇证则慎思明辨……辨证不明，信手下笔，枉折人命”。

张教授行医60余载，一直以施行仁术、治病救人为宗旨。在临证过程中，注重对“度”的把握，强调“存生生之气”“中病即止，勿其过度”,避免用药太过。此外，张教授指出食疗助养、合理搭配的重要性[10,11],正如《素问·藏气法时论》所言：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”,通过日常饮食调护，使五脏功能旺盛，气血充实，提高适应自然界变化的应变能力，增强抵御外邪的力量，达到益寿延年的目的。

3、知己知彼 深谙医理

《孙子兵法·用间》中指出：“先知者，不可取于鬼神，不可象于事，不可验于度，必取于人，知敌之情者也”。即要事先了解敌情，不可迷信鬼神，不可主观地类比推测，不可机械地计度，而要从知道敌情的人中去了解，对双方力量进行客观评价。知己知彼，百战不殆[12]。

于医学而言，知己是指能病证结合，对诊疗方法、中药性能充分了解；知彼则是通过望、闻、问、切四诊合参，对病因病机、现证标本有清晰的掌握。历代医家对消渴的研究颇为深入。如《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”;《素问·奇病论》言：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。明代戴思恭指出：“三消久久不治，气极虚”,提示五脏虚损为消渴形成之病理基础。而消渴日久耗气，气虚失运、气滞不利，可产生水湿、痰浊、瘀血等多种病理产物。张教授认为，在明晰糖尿病的病机演变规律后，在治疗过程中当有预见性，“按其脉”“见其色”“知其病”,补气时兼顾理气、祛湿、化痰、活血诸法，有效截断病势，以防病情深入。

针对五脏虚损，张教授尤重调理先后天之本——脾肾[13,14,15]。患者常苦于脘腹痞闷、纳食不佳、大便稀烂等症，验舌多见苔厚腻。张教授认为，此乃脾虚失运，痰湿困阻所致，如《灵枢·本脏》所言：“脾脆则善病消瘅”。脾虚运化失职，无法蒸津液，化精微，布化气味，故血中之糖不能输布于脏腑经络百骸，下渗膀胱，自小便而排，发为糖尿病。由此可见，健运脾胃、化痰祛湿在糖尿病治疗中占有重要地位。用药上，张教授偏爱以大剂量黄芪补中益气，每日用量在60 g以上，取气旺则能生精血之效。

肾为先天之本，元阴元阳所藏。随年龄增长，肾精渐亏。肾气不足，固摄无权，开阖失度，清浊不分，可见水谷精微趋下，尿频数而味甘。若肾阴亏虚，心火独亢，灼伤肺津，易见口渴多饮，易饥多食，心烦难寐等症。病久阴损及阳，阳虚不足，可见畏寒肢冷、小便清长、肢体浮肿等表现。张教授特别强调，应把补肾贯穿于治疗始终，对出现蛋白尿者，除重用黄芪、葛根、益母草之外，每每伍入金樱子、桑寄生、益智仁、菟丝子、枸杞子、桑椹等药味，加强补肾固摄力度；若兼小便清长，夜尿频多，可酌加覆盆子以固精缩尿；若兼腰膝酸软、精神疲倦，可择菟丝子、淫羊藿；若兼虚火，可选加牡丹皮、知母、黄柏、龟板；若出现肢体浮肿，则重用黄芪、人参，并加熟附子、肉桂、杜仲温阳补肾。

4、见微知著 慧眼辨识

《孙子兵法·谋攻》曰：“故善用兵者，屈人之兵而非战也，拔人之城而非攻也，毁人之国而非久也”“故兵不顿而利可全，此谋攻之法也”。所谓“谋攻”,就是以谋攻敌，根据已知情况，釆取行动以消弭危机[16,17,18,19]。北宋文学家苏洵在《古文观止·辨奸论》中说：“事有必至，理有固然。惟天下之静者，乃能见微而知著”。临证中，“常者易以知，变者应难识”。古人有云：“医特意耳，思虑精则得之”,即深入思考，见微知著，乃行医之道。张教授常提醒学生，务必细致观察患者的各种细微变化，抓住特征性的表现，明辨真假，迅速决断。

糖尿病性脑血管疾病(脑梗死、脑出血)是糖尿病慢性并发症之一，常归于中医学“中风”范畴。中风病机多与肾阴亏虚，肝阳上亢，挟痰浊上犯，蒙蔽清窍相关。张教授认为“五脏六腑之精气皆上注于目而为之睛”,观察瞳仁的形状大小和瞳神状况，对中风的病情判断有重要意义。《素问·移精变气论》曰：“得神者昌，失神者亡”。中脏腑患者，神识异常，不能配合问诊，此时望诊尤为关键。所谓“望而知之谓之神”,若瞳仁大小正常，提示病情相对稳定，预后较好；若双侧瞳仁大小不一，为气机逆乱，阴阳失调之征。若瞳神晦暗无泽，双目无神，提示预后不佳。若双侧瞳仁缩小，多伴抽搐、痉厥等风痰瘀血痹阻经脉之象。若出现瞳仁散大，病情必定凶险，如兼见呼吸困难、烦躁不安，则为阴阳离绝之先候。在此类危重患者中，如果经过积极救治后，瞳仁逐步恢复正常，则为佳候。

5、开门逐寇 孤其病势

《孙子兵法·军争》指出：“以迂为直，以患为利”,即临证治病时，不能被疾病所牵制，而应抓住疾病治疗过程中的关键时期及有利时机，正确施治，“出其所必趋，趋其所不意”,使疾病的发展方向为医者所控[20,21,22]。

糖尿病病位多在肺、脾、肾三脏。生理上，此三脏相互配合，完成人体对水液的输布。张发荣教授认为，糖尿病病机中出现的湿浊、水饮、痰浊等病理产物，可通过化湿、利水、消痰诸法，开门逐寇，因势利导，使邪去正安[23]。其中，治湿常选苍术、厚朴、陈皮、茯苓、藿香、木香等，但因消渴患者常有阴虚基础，故芳香辛燥、淡渗宣散之品用量宜小，不可过服，否则会加重阴液耗伤。利水常择玉米须、亚腰葫芦、牵牛子、车前子、猪苓、冬瓜皮等，并酌添沙参、麦冬、五味子、天花粉等，防利水伤阴。消痰多用天竺黄、石菖蒲、远志、法半夏、瓜蒌皮、薤白、陈皮等，辅以沙参、葛根、知母、乌梅、天花粉等，固护阴液。

与此同时，消渴病程日久，血脉瘀滞，可见舌质淡暗、舌底络脉迂曲、肌肤甲错、肢体麻木疼痛等血瘀内阻之象，故活血化瘀药物的应用宜贯穿治疗全过程。在活血药物当中，张教授喜用丹参，因其药效较为温和，且既能活血，又能养血，对糖尿病病程长、正气不足者尤为适用。若血瘀之象明显，可选用活血力度较强或破血消癥之品，如红花、桃仁、川芎、郁金、赤芍、牛膝、鸡血藤、三棱、莪术、土鳖虫、水蛭等。诸药合用，瘀血得化，经络复通，气血和畅。若瘀血阻于清窍而致耳鸣目盲、多梦健忘，可服用通窍活血汤；若瘀血阻于胸中而出现胸闷刺痛等症，可选血府逐瘀汤；若瘀血留滞四肢而见疼痛麻木者，可予当归四逆汤。

此外，张教授重视通腑泄浊。若胃肠积滞化热，可治以通腑泻热；若痰浊盘踞，宜通腑降浊；若阳明通降不利，进而影响脾气升清，可通腑升清，以调理全身邪正关系与气血状态。

6、从顺相宜 灵动变通

《孙子兵法·势》曰：“凡战者，以正合，以奇胜，故善出奇者，无穷如天地，不竭如江河”;《孙子兵法·虚实》云：“水因地而制流，兵因敌而制胜。故兵无常势，水无常形，能因敌变化而取胜者，谓之神”。可见知守知变，因势利导，方能曲尽古法之用[24]。

《中藏经·水法有六论》云：“病者之乐慎勿违背，亦不可强抑之也。如此从顺，则十生其十，百生其百，疾无不愈矣”。张教授认为，治病应从顺相宜，同气相求。脾乃阴土，阴主味，土之味甘，脾虚则思甘。糖尿病患者喜食甘甜之物，从侧面亦反映出其脾虚之本。《周礼·天官》记载：“凡药，以甘养肉”。使用甘味药物治疗，因“甘”属土，与脾脏相应，“以甘治甘”不但可以顺从脏腑的特性，调理中焦气机，又可以发挥其补虚摄精、泻火缓急的治疗作用。此外，辛甘化阳、酸甘化阴、甘苦合化、甘咸同滋，不同性味配伍，可发挥不同的治疗效果，在临证中可灵活变通。就甘味药代表之甘草而言，王好古曾言：“凡不满而用炙甘草为之补，若中满而用生甘草为之泻，能引诸药直至满所，甘味入脾，归其所喜，此升降浮沉之理也”。又如大枣，药性平和，甘缓温补，既能补中，亦无升高血糖之虞。

糖尿病的基本病机为阴虚为本，燥热为标，但是经过一段时间治疗后，证型可出现转化。张教授指出，此时应方随证变，不必一味清热泻火，否则苦寒败胃，中焦运化失司。如患者诉说胃脘胀满、饮食乏味、肢体困重时，需及时行气化湿，和中消滞，可拟平胃散、砂半理中汤之类化裁；如大便稀烂溏泄，可采用参苓白术散加减，佐以荷叶、升麻、葛根提升中气，白豆蔻、砂仁、木香理气燥湿。

7、防患未然 自保全胜

《孙子兵法·九变》言：“故用兵之法，无恃其不来，恃吾有以待也；无恃其不攻，恃吾有所不可攻也”。意为用兵的法则，并非寄望于敌人不来，而应依靠自身做好充分准备；不要寄望于敌人不进攻，而要依靠自己的力量使敌人无法进攻。这是“自保而全胜”的用兵之道。而《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”,着重强调治未病的重要性。

以糖尿病前期为例。糖尿病前期属于血糖调节受损，未达到糖尿病的阶段，与中医“脾瘅”相当。脾胃为气血生化之源，饮食入口，由胃腐熟，籍脾转枢而化生精微物质，并由脾运输于周身。若过食肥甘厚味，饮食过量，则精微物质或津液聚而成痰浊，郁久生热，“脾热则四脏不禀，故五气上溢”,发为脾瘅。清代医家叶天士在《临证指南医案·脾瘅》中详细论述道：“盖甘性缓，肥性腻，使脾气遏郁，致有口甘、内热、中满之患”。春秋时期军事著作之一《司马法·仁本》中载有：“为之于未有，治之于未乱”,治疗脾瘅需遵循病从浅中医的法则。张教授主张化湿醒脾、调理气机[25]。如见形体偏胖、乏力、不欲活动、头昏、四肢困倦、大便不调，舌苔厚腻等寒湿困重者，常用平胃散加减，主药用苍术、法半夏、陈皮、茯苓、白豆蔻、厚朴、藿香、黄芪等。如见形体肥胖，口渴，多汗，大便偏干，性情急躁，平素饮酒，小便色黄，苔黄腻，脉弦滑等湿热偏盛者，喜用黄连温胆汤合三仁汤加减，主药用黄连、淡竹茹、枳实、茯苓、法半夏、杏仁、薏苡仁、白豆蔻等。

又以糖尿病为例。张教授强调综合治理，需把控好糖尿病发生发展的各种高危因素，如规律饮食，戒烟限酒，控制血糖、血压、血脂；此外，鉴于瘀血贯穿在糖尿病病程始终，且是各种并发症发生发展的启动因素，故早期运用活血通络之法，可预防糖尿病各种并发症的发生发展，起到截断病势之效。临床酌情加用当归、三七、丹参、鸡血藤等养血活血药；川芎、桃仁、红花、牛膝、赤芍等活血化瘀药物；郁金、延胡索、荔枝核等理气活血药；三棱、莪术等行气破血药；细辛、木瓜、威灵仙、姜黄、海桐皮等通络舒筋药。同时，因气血相须相使，故气虚血瘀者，宜益气活血通络；阴虚血瘀者，拟益气养阴活血；阳虚血瘀者，则温阳益气活血；气滞血瘀者，可行气活血通络。既变化无穷，生生不息，又万变不离其宗。

8、结语

医家汪淇序云：“运用之妙，存乎一心。兵法也，亦医法也”。兵法与中医学均是中国传统哲学思维的产物，一并承载着中华民族博大精深的文化内涵，且兵法运用与遣方用药共通之处良多。近代名医张锡纯指出：“善用兵者必深知将士之能力，而后可用之以制敌；善用药者亦必深知药性之能力，而后能用之以治病”。

张发荣教授医德高尚，一生勤勉，医术精湛，集智、信、仁、勇于一身，其临证辨证精细、立法严谨、用方中肯，一韬一略，一计一谋，既反映了中医学的博大精深，又展示了其学术精华，值得反复品味，融会贯通。

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基金资助:广东省中医院张发荣学术经验传承工作室项目(No.中医二院[2020]161号);

文章来源:何嘉莉,夏亚情,唐咸玉等.籍《孙子兵法》管窥名中医张发荣教授学术经验[J].光明中医,2023,38(14):2691-2694.