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膈的中医再认识

2023-07-20 124 上传者：管理员

摘要：中医学对于膈的论述散见于各家典籍，向其中探寻，可看出中医对于膈的认识囊括了形态、结构、解剖位置、功能等多个方面。膈的生理活动、病理变化与人体生命活动息息相关。此文章结合中医学中有关膈的记载，从源流、解剖、形态、功能、病理特点等方面展开论述，旨在揭开中医之膈的神秘面纱，更多了解和应用膈之中医理论。

关键词：
理论探讨
生理功能
病理特点
膈
鬲
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1、膈之源流

膈，即横膈膜。“膈”最早写作“鬲”,《尔雅·释器》中记载：“鼎，款足者谓之鬲”[1],其内分隔出3个空间，可用于烹煮不同的食物，因此“鬲”有分隔、阻隔的意义。膈膜与人体胸壁衔接，将胸腹相互分隔，故亦称之为鬲，因其为人体脏腑组织，故以肉字旁表明，写作“膈”。张景岳在《类经》[2]中注：“膈，膈膜也。人有膈膜居于心肺之下，前齐鸠尾，后齐十一椎，周围相着，所以遮隔浊气，不使上熏心肺也”,是中医学历史上较早对膈的详细描述。膈作为人体重要的软组织之一，于中医古籍中却少有完备系统的记载，多数对膈的描述散见于典籍之中。

2、解剖位置

膈的解剖位置早在《素问》[3]中便有侧面描述：“膈肓之上，中有父母”,可推测出膈位于心肺之下。《难经》[4]中记载：“五脏俱等，而心肺独在膈上者”也言明了相同观点。《脉经》[5]中云：“心肺在膈上……肝肾在膈下”,《类经》[2]中亦写道：“心肺居于膈上，肝肾居于膈下，脾居在下，近于膈间”,对膈的位置有了进一步的描述。宋朝杨介根据死囚尸体的解剖材料绘成《存真环中图》,其中直观地标明膈的解剖位置。王清任实地查看多具尸体后，于《医林改错》[6]中记：“膈膜以上仅止肺、心、左右气门，余无他物，其余皆膈膜以下物，人身膈膜是上下界物”,由此看来，膈膜分隔胸腹，膈上为心与肺，膈下为肝、脾、肾及其余六腑是古代医家普遍统一的认识。

3、膈之形态

膈，膈膜也。“膈膜”一词于古医籍中多次被提及[7]。谈及膈的形状，《医宗金鉴》[8]称其为“胸下腹上之界内之膜”。《医林改错》[6]中描述：“人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实”。它是一层单薄、质韧的人体组织，周围与胸壁相接，这些都体现了古代医家对膈的形态已经有了初步的认识。

4、生理功能

4.1界隔清浊

《类经》中记载膈膜能遮隔浊气，不使浊气上熏于心肺。膈又为上中二焦分界，上焦如雾，心肺居于膈上，重重膈膜，遮蔽清虚之宇[9],使心肺免于浊气熏扰，中焦如沤，化精微布散濡养全身。膈膜使清气在上，浊阴在下，清浊各行其道，各脏腑方能各司其职。

4.2分别阴阳

阴阳为构建中医理论的基础，中医以阴阳学说阐述人体生命活动、分析病机、指导疾病诊断与治疗。《素问》[3]记载：“背为阳，阳中之阳，心也……阳中之阴，肺也；腹为阴，阴中之阴，肾也……阴中之阳，肝也……阴中之至阴，脾也”。将脏腑阴阳划分以膈为界，居于膈上为阳，居于膈下属阴。膈处于胸腹界线上，负阴而抱阳，发挥着特殊作用[10]。《素问》[3]云：“中膈者，皆为伤中，其病虽愈，不过一岁必死”。张景岳认为其中原因是：“伤其膈，则脏气阴阳相乱，是为伤中，故不出一年死”[2]。由此不难看出，膈对协调脏腑阴阳平衡，使其处于平和状态有着重要作用。

4.3协调气机

《灵枢》[11]中写道：“肺手太阴之脉……上膈，属肺。大肠手阳明之脉……下膈，属大肠。胃足阳明之脉……入缺盆，下膈。脾足太阴之脉……络胃，上膈……其支者，复从胃别，上膈，注心中。心手少之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠。小肠手太阳之脉……下膈，抵胃。肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈。心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦。三焦手少阳之脉……散落心包，下膈，循属三焦”。足太阳膀胱经经穴膈俞，位于胸腹分隔处，内与横膈相应，为气血上下传输要道，有理气通脉之效[12]。细数十二经脉之循行，可以发现十二条经脉皆经过膈，经气行于脉中，循环往复，与膈息息相关。《读素问钞》[13]载：“膈伤则五脏之气相互克伐”。《素问悬解》[14]云：“中膈者，泻其神气，其病虽愈，不过一岁必死”。《黄帝内经灵枢集注》[15]又言：“五脏之气，皆从内膈而出”。此皆可说明膈与脏腑之气联系紧密，维持脏腑之间气机升降的协调平衡，从而保证各脏腑功能的正常运行。张锡纯认为膈上有大气，“当吸气入肺时，肺胞膨胀之力，能鼓舞诸气，节节运动下移，而周身之气化遂因之而流通”[16]。胸中大气虽与其余脏腑相隔，但可透膈主持全身。经气循行和五脏之气的协调运行以及胸中大气主持全身之气的流通皆有赖于膈的辅助，由此或可推断，膈为通行气机要塞，对人体一身之气升降出入有着重要的协调平衡作用。

4.4明确病位

病邪所处病位不同，其症状各异，病位的确定对疾病的诊疗有一定的指导意义。当疾病与膈有关，范围较广，具体病位难以确定时，可以把膈作为标记，通过疾病的临床表现，对病位进行大致的判断。如《金匮要略·咳喘痰饮病脉证并治》[17]和《医宗金鉴》[8]中记载了痰饮有停于膈上、膈间、膈下之分，以及饮停部位不同相应的临床表现。《伤寒论》[18]白散方后注有：“病在膈上必吐，在膈下必利”,通过患者药后反应的不同表现来判断病位。在《金匮要略》[17]中亦载有“病在膈上者，吐脓血；膈下者泻出”的描述。《脉经》[5]载：“上部主候从胸以上至头，中部主候膈以下至气街”“诸浮，诸沉，诸滑，诸涩，诸弦，诸紧，若在寸口，膈以上病”,通过三部九候脉诊法，诊上部、中部的脉象异常，从而分辨出疾病位于膈上或膈下。

4.5指导治法

《黄帝内经素问集注》[19]言：“病在胸膈之上者，因其上而发越之。其在胸腹之下者，因其下而引去之”。指出临证时，可根据病位因势利导，达到驱邪外出的目的[20]。《本草纲目》[21]归纳了张子和攻邪三法，记载：“痰饮宿食在胸膈为诸病，皆可涌而出之。寒湿固冷火热客下焦发为诸病，皆可泄而出之”。指出了病于膈上、膈下对于治法起指导作用的病位治疗观点。《本经》[22]曰：“病在胸膈以上者，先食而后服药，病在心腹以下者，先服药而后食”。提出根据病在膈上、膈下选择不同的服药时机，以使药力上行下达病所，从而更好地发挥疗效。王清任所创血府逐瘀汤和膈下逐瘀汤即是以膈定病位指导中医诊疗创立的代表性的方剂。

5、病理特点

5.1易受邪扰

膈界分胸腹，临近心肺，为脏腑气机升降和经脉气血通行必由之道，加之膈喜清虚通利，恶浑浊邪扰[23],故易受痰饮、瘀血、热邪等邪气滞留为病，气机失常也容易使膈处于病理状态。《金匮要略》[17]中记有痰饮停于胸膈而见满、喘、咳、吐、悸、眩的病证。《伤寒论》[18]栀子豉汤证中“胃中空虚，客气动膈”乃是胸膈郁热所致；大陷胸汤证中“膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈”为水热互结胸膈；四逆汤证中“膈上有寒饮”为阳虚寒饮停于膈上为病；蛔厥证中“蛔上入其膈，故烦”;旋覆代赭汤证中痰阻气逆致使膈气机升降失调而见“心下痞鞕，噫气不除”。“膈气虚”则为无形邪热客于膈间的病理状态[24]。充分证明了膈易受邪扰的特点。膈的病理状态往往是多重因素共同影响致病，如噎膈，历代文献中对其病因病机多有论述，其中《太平圣惠方》[25]认为噎膈是“寒温失宜，饮食乖度，或恚怒气逆，思虑伤心”,影响胸膈气机升降，阴阳失和，而症见胸脘痞塞。膈间气机升降易受邪气、临近脏腑气病及情影响，同时膈气机升降失宜，脏腑间气机调节亦受扰动。

5.2位于半表半里易藏邪气

“膜原”一词最早见于《黄帝内经》之中，王冰注：“谓膈募之原系”,指膈膜，经后世医家阐发，认为：“膜者，横隔之膜，原者，空隙之处……为内外交界之地，实一身半表半里也”[26]。《左传》[27]中载：“肓之上，膏之下，攻之不可，达之不及，药不至焉，不可为也。”则点明了膜原处于半表半里之位，有邪气容易聚伏，不易去除的特点[28]。《证治要诀》[29]认为小肠气是“痰饮顽涎，伏在心膈上下，变为此疾”。《备急千金要方》[30]用阳起石汤治“膈中伏热，月经不利”。皆为反复发作，经久之疾。《幼幼集成》[31]中认为小儿病痫之初误治，“以致蔽固其邪，不能外散，所以留连于膈膜之间”,遇寒则引动其痰，倏然发病。张锡纯[32]认为伏气为病是由于外感伏邪伏膈膜之下，久而化热，其热透膈上熏肺脏，导致肺病。上述印证了膈为膜原的组成部分，为半表半里之位，邪气易于伏藏致病。

6、结语

膈虽未归于中医学五脏体系，但膈所起到的作用是不可忽视的，通过对古医籍中膈的形态、位置、生理功能、病理情况等方面的论述，发现中医对膈有较为完整的认识。膈为膜状，处于心肺之下，为半表半里之位，界分阴阳、清浊、胸腹、中上二焦，遮隔浊气，通调气机，喜清虚通利，易为邪扰，伏邪易藏。通过对膈生理病理特点的了解对临床诊疗有参考意义。

参考文献:

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