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从上病下治浅谈“以痛为输”治疗非特异性腰痛的多变性

2023-08-21 58 上传者：管理员

摘要：非特异性腰痛是一种常见疾病,骨盆失衡是引起非特异性腰痛的重要原因。经筋病强调“以痛为输”取穴治疗,然而,仅在疼痛局部“以痛为输”寻找“筋结”并“解结”治疗经筋病不可避免地存在盲目性。本文试图在经筋理论的指导下,从上病下治视角看待非特异性腰痛,并从肌肉失衡角度分析不同腰、骨盆状态与腰痛的关系,通过定位病变肌肉以明确“以痛为输”取穴的方向,探讨“以痛为输”的多变性,探索提高治疗非特异性腰痛疗效的方法。

关键词：
上病下治
以痛为输
腰曲变直
非特异性腰痛
骨盆失衡
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非特异性腰痛（non-specific low back pain,NSLBP）是一种既找不到确切的组织病理学结构改变,又不能通过客观检查明确其病因的腰痛，可导致患者出现稳定性降低、运动协调障碍[1,2]。流行病学调查显示我国成人腰痛实时患病率为6.11%～28.5%，绝大部分腰痛为非特异性腰痛，NSLBP可能与骨盆侧倾、骨盆两侧肌肉失衡以及腰曲变直有关[3,4]。

NSLBP归属于中医学“腰痛”的范畴。《素问·脉要精微论》：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”认为腰痛的病因与肾虚有关。《灵枢·百病始生》：“邪不能独伤人…故虚邪之中人也…传舍于输，在输之时，六经不通，四肢则肢节痛，腰脊乃强”强调人体体质虚弱是外邪侵袭所致腰痛的内因。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中…腰以下冷痛，腹重如带五千钱”，指出腰痛与寒邪和湿邪相关，并创制甘姜苓术汤进行治疗。除脏腑辩证外，古人还借助经络理论来认识腰痛，如《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉…循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂…挟脊内…是动则病…脊痛腰似折…项背腰尻皆痛”“督脉之别…入贯膂，实则脊强”。《灵枢·经筋》：“足太阳之筋…上挟脊上项…其病…脊反折”、“足少阴之筋…循脊内挟膂…阳病者腰反折不能俯，阴病者不能仰”。从经脉、经筋循行及病候方面阐释了足太阳膀胱经、足少阴肾经、督脉与腰痛的密切关系。现代研究也证实了针刺的镇痛效应，与非甾体抗炎药、肌肉松弛剂或镇痛剂相比，针灸能更好地缓解疼痛，对于慢性下腰痛患者应当首选包括针灸等非药物疗法[2,5]，国内指南高质量证据强烈推荐以局部取穴为主，配合远端取穴针刺治疗慢性腰痛[6]。

然而，经筋系统与经脉系统相对独立，经筋损伤引起的经脉不通性疼痛，其原因在于经筋“横络”的卡压[7]。NSLBP属于经筋病的范畴，经筋病的治疗重视“以痛为输”，但疼痛范围往往因病而异，外在的疼痛部位并不一定就是病变之处，杨上善和王执中就曾分别提出以“病居处”和“受病处”概念。仅在疼痛局部“以痛为输”寻找“筋结”并“解结”治疗经筋病不可避免的存在盲目性，且一定程度上背离了整体观念，陆永辉等认为只在病损肌肉周围区域针刺而没有刺中核心病损肌肉是慢性腰痛患者久治不效的主要原因[8]。本文试图在经筋理论的指导下，从上病下治视角认识NSLBP，并从肌肉失衡角度出发分析不同腰、骨盆状态的成因，以确定“以痛为输”取穴的方向增强治疗的针对性，探索提高治疗NSLBP疗效的方法。

1、足经筋与骨盆失衡密切相关

经筋“联缀百骸,维络周身”“主束骨而利机关”。足六经经筋中,除足厥阴经筋外，其余经筋通过“结于髀”“结于臀”“结于尻”并“挟脊”“著于脊”“循脊内挟膂”的方式与骨盆、脊柱密切联系。日常生活中的各种急慢性损伤加之外邪的作用导致津液凝聚日久而形成“横络”，筋失濡养产生“筋结”并导致疼痛及功能障碍的发生。

任何外在的表现都不是孤立存在的，肌筋膜理论认为借助骨骼系统的支撑作用，肌筋膜之间、肌筋膜与骨骼系统之间形成整体性、有序的张拉力平衡结构，如前表线与后表线协调平衡实现人体的屈伸。肌筋膜前表线、后表线、体侧线分别经过髂前下棘、坐骨结节、髂嵴等部位，足三阳经筋循行于下肢的前、后、外侧，足三阴经筋循行于下肢内侧，而肌筋膜前深线、前表线、后表线、体侧线与足三阴经筋、足阳明经筋、足太阳经筋、足少阳经筋循行大部分相合[9]。因此，足六经经筋相互配合从而实现骨盆稳定，《灵枢·经筋》记载足经筋病变可出现“腹筋急”“引髀而痛”“腰反折，不能俯…不能仰”等表现，这可能与经筋失衡导致骨盆失衡有关。现代研究发现骨盆可发生前倾、后倾、侧倾且腰与骨盆可相互影响[10,11]。将腰-骨盆-下肢协同分析并根据腰、骨盆的外在状态针对性解除相应肌群的痉挛从而恢复经筋之间的平衡有利于增强“以痛为输”治疗经筋病的方向性与针对性。

2、腰-骨盆-下肢运动的协同性为“以痛为输”寻找““筋结”提供了方向性

腰-骨盆-下肢生理上的联系性要求从上病下治角度看待其病理上的相互影响，这也为“以痛为输”寻找“筋结”提供了方向性。骶髂关节是躯干与下肢应力传递的枢纽，由骶髂关节及周围韧带构成骨盆后环结构在骨盆的稳定作用中占60%，由耻骨联合和耻骨支组成骨盆前环结构在骨盆的稳定性中占40%[11]，腰骶间的关节突关节有助于维持直立状态下腰骶关节前后方向的稳定；髋、膝、踝关节将骨盆与下肢各骨相连从而为腰部提供间接支撑。在站立或行走时，骨盆将躯干、上肢的重量转移到下肢并借足弓传递至地面，从而实现脊柱、上肢与下肢、地面之间的压力转换。

人体的运动由肌肉收缩牵动骨绕关节运动产生，肌肉质量的下降、运动模式的改变与腰痛的反复发作有关[12,13]。腰椎和骨盆之间的运动协调被称为腰盆节律，正常人在主动前屈时使用腰椎和骨盆共享模式，而NSLBP患者明显使用骨盆主导的运动模式，并试图通过增加骨盆速度来补偿缓慢的腰椎运动[14,15]。主动肌与拮抗肌的相互协调实现正常的运动功能，二者肌力的改变往往伴随着功能障碍及疼痛的发生，《灵枢·经筋》则以“筋急”“筋纵”来认识这种改变，这也提示应当根据经筋病变的不同状态灵活寻找“筋结”。

3、骨盆状态与“以痛为输”

3.1骨盆前后倾斜与“以痛为输”

正常人骨盆微向前倾斜约10°且变化幅度很小，结构上的连续性使骨盆通过绕股骨向前或向后旋转参与脊柱的屈伸。肌肉最佳长度缩短或延长会降低力量输出，外在形体表现是肌肉之间博弈的结果[16]。骨盆前倾与腰大肌、股直肌挛缩有关,腹肌、臀大肌、腘绳肌无力也参与骨盆前倾的形成[17]。髂腰肌经过髂骨斜向后下方走行从而在髂骨下缘产生往后下方的力，直立状态下，紧张的髂腰肌、股直肌从髂窝、髂前下棘向下牵拉骨盆使骨盆往前倾；同时，腰痛患者双侧臀大肌活动减少[18]，马瑞雪等亦发现内侧腘绳肌延长术后会导致伸髋肌力降低从而加重骨盆前倾[19]。相反，骨盆后倾主要是由腹直肌、臀大肌、腘绳肌过度紧张从前后两个方向上提和下拉骨盆而髂腰肌、股直肌无力所致。此外，腘绳肌和腓肠肌分别到达胫腓骨近端和股骨远端，腘筋膜沟通大腿阔筋膜及小腿深筋膜，筋膜连续性使二者在膝盖伸直时实现功能同步，因此小腿三头肌的紧张也会过度牵拉腘绳肌,而腘绳肌缩短与腰痛存在相关性[20]，正如《灵枢.经筋》：“足太阳之筋…其病，腘挛，脊反折”。

重力可产生扭矩以帮助脊柱维持最佳生理弯曲，解剖姿势下人体重力线自上而下分别穿过颞骨乳突附近、第2骶椎前方、臀部后方、膝关节前方直至踝关节。骨盆的功能状态通过影响人体重力线从而对腰椎生理曲度产生影响，骨盆前倾引起骨盆、下肢重心前移，出于维持平衡的需要，腰椎生理曲度将代偿性增大；相反，骨盆后倾、重心后移将导致腰代偿性的前屈，久而久之则导致腰椎生理曲度减小，而腰椎曲度过大或者过小都有可能对腰痛产生影响[21]。

尽管人体肌肉骨骼左右対称分布，但并不意味着病变的同步性，甚至同一肌肉的左右侧也表现出明显的差异性。观察解剖姿势站立的腰痛患者可发现外在形体状态的差异性如腰椎生理曲度的改变，触诊可体会到同一肌肉、骨骼双侧的对比差异，临床常用体格检查试验有助于发现肌肉的病变，如腰大肌挛缩试验、托马斯试验有助于发现紧张的腰大肌、股直肌。研究发现，腰大肌所承受的应力随着弯腰角度的增加而增大并在弯腰75°时达到最大，而后再随着角度增加而递减[22]。这或许可以解释部分患者随着弯腰程度加深腰部疼痛反而减轻的现象，部分患者后伸腰部疼痛加重可能和后伸时痉挛的腰大肌被拉长有关。因此，对于存在骨盆前后倾斜的患者，应当关注腰大肌、股直肌及腘绳肌等肌肉的状态并寻找相应肌肉上的阳性反应点。李言杰等发现针刺“髂腰三穴”直接作用于腰大肌肌腹、髂肌肌腹、髂腰肌止点，可改善髂腰肌劳损患者疼痛及功能障碍，降低血清5-HT含量[23]。

3.2骨盆旋转与“以痛为输”

脊椎动物在进化的史诗中形成了脊椎骨为轴心的对称性机体结构，随之形成左右侧肌群交替协调的运动模式，人在行走时髋骨迈腿侧的旋前与站立侧的旋后同步协调进行，而骨盆的旋转必然引起脊柱的旋转。对侧腹外斜肌和同侧腹内斜肌、背阔肌是脊柱轴向旋转的主要激动肌，而同侧腹外斜肌和对侧腹内斜肌、背阔肌是主要拮抗肌[16]。肌纤维走行方向上的一致性使腹内斜肌和对侧腹外斜肌的协同收缩产生对侧躯干旋前；同侧背阔肌与对侧臀大肌因胸腰筋膜的连接而协同收缩使迈腿侧躯干旋后。

骨盆的旋转往往伴随着行走过程而发生，生活中的不良习惯如单侧负重行走会导致骨盆向对侧旋转、倾斜均增大[24]。慢性腰痛患者步行时下部腹直肌持续激活，腹内斜肌阶段性激活，且腹部肌群之间以及腹内斜肌和后侧肌群之间协同性降低[25]，这可能与人类正向行走的习惯导致腹直肌等腹部肌群活动水平增高，出于保持视野朝前的需要，背阔肌及对侧臀大肌协同收缩纠正脊柱旋转从而造成腰部两侧肌肉运动失衡有关。

患者双侧髂前上棘与脐的距离、仰卧位时双腿的长度可反映出骨盆的旋转，针对性的松解腹部与臀部主动肌群有利于解除诱发躯干旋转的异常拉力从而恢复或者建立新的平衡以缓解腰痛症状，因此，对于存在骨盆旋转的患者需要关注存在协同作用的腹内外斜肌、背阔肌、臀大肌上的阳性反应点并加以治疗。卢群文等报道采用腰腹配穴法结合腰腹部推拿治疗腰痛取得较好效果[26]，这提示将腰腹协同治疗有利于提高临床疗效。

3.3骨盆左右倾斜与“以痛为输”

人体左右交替的运动模式使得骨盆在行走过程中反复上下摆动，出于维持平衡的需要脊柱会发生相应的代偿性侧弯：在支撑相，骨盆向对侧倾斜，腰椎、颈椎凸向支撑对侧，胸椎凸向支撑侧。支撑侧髋关节外展肌主动收缩产生的肌力和体重产生的重力以股骨头为支点形成相反的力矩从而稳定同侧骨盆，对侧腰方肌收缩抬高对侧骨盆从而顺利迈腿，臀中肌是髋关节外展肌中最大的肌肉。研究发现，与健康对照组相比，慢性腰痛患者的髋关节外展肌群肌力下降，有腰痛的受试者臀中肌力量降低并伴随更多的触发点[27,28]。髂胫束形似“Y”形，阔筋膜张肌被包绕于髂胫束前上部分并维持其前上向的张力，臀大肌肌腱和髂胫束在大转子部紧密结合从而维持其后向上的张力，正如《灵枢.经筋》：“足少阳之筋…上走髀，前者结于伏兔之上，后者结于尻”；NSLBP患者臀大肌激活减少，且髂胫束的止点附着广泛、面积较大[29]，故而双侧小腿肌群的失衡亦会牵拉髂胫束并最终导致骨盆侧倾的发生。骨盆倾斜与不对称的腰椎运动高度相关并对身体施加异常的机械应力，这增加了腰部软组织的异常应力并可能导致腰痛的发展[30]。

行走时臀部肌群交替收缩舒张模式加之生活习惯的差异性造成了损伤的差异性，杨磊等发现双侧腧穴存在触诊感觉、针刺感应的左右差异[31]。触诊双侧髂嵴可发现髂嵴的高低差异，髂胫束挛缩实验、Trendelenburg征可有助于发现挛缩的髂胫束、阔筋膜张肌以及无力的臀中肌。根据双侧髂嵴的高低差异针对性的寻找一侧腰肌及对侧臀肌、阔筋膜张肌上的阳性反应点并进行治疗有利于恢复骨盆的平衡从而改善由于骨盆侧倾引发的腰椎两侧肌肉失衡现象。

3.4骨盆外其他部位的失衡与“以痛为输”

髋关节的垂直旋转轴为连接股骨和膝关节中心的一条直线并可向下伸展到踝和足，这条轴把下肢主要关节在水平面内的运动连接在一起。因此，躯干病变与肢体远端的病变可能相互影响，下肢肌肉活动不均衡，可出现骨盆倾斜、脊柱侧弯等继发问题[32]；扁平足患者内侧足弓塌陷,可引起旋前肌力异常造成小腿内旋,增加整个下肢动力链的负荷,从而继发骨盆前倾[33]。单侧髋关节发育不良患者全髋置换术后下腰部疼痛和功能得到显著改善[34]，提示下肢力线的改变对于腰痛症状具有明显的影响。因此，在NSLBP治疗中应当关注远离腰部但可能对腰痛产生影响的远部肌群上的阳性反应点。

4、小结

尽管针灸被广泛运用于经筋病的临床治疗，然而，同种疾病存在症状、体征及病因的差异性，现实中对于腰痛的临床诊断往往只是明确诊断属于何种疾病，缺乏对于腰痛病变肌肉层次这一诊断过程，这似乎并没有带来治疗上的个体差异，从而使“以痛为输”仅仅局限于疼痛局部。

本文在经筋理论的指导下，从上病下治的角度看待腰-骨盆-下肢的相互影响，从肌肉失衡角度出发分析腰、骨盆外在表现的成因以明确病变肌肉的部位，并在此基础上指导“以痛为输”寻找“筋结”的大致方向，避免了在疼痛局部触诊到“筋结”即“解结”的盲目性，有利于增强治疗的针对性。但尚需进行随机对照的临床试验进一步研究证实。

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基金资助:国家自然科学基金(No.81704152,No.82004497);四川省科技厅项目(No.23ZDYF1797);四川省科技厅项目(2023YFS0323);

文章来源:凌国良,唐毅,苏程果等.从上病下治浅谈“以痛为输”治疗非特异性腰痛的多变性[J].按摩与康复医学,2023,14(09):62-65.