过敏性紫癜是儿童时期最常见的血管炎性疾病之一，其临床主要表现为皮肤紫癜，兼见腹痛、关节痛，累及肾脏时可见血尿、蛋白尿，严重影响患儿远期预后，且近年来发病率呈不断上升趋势，引起广泛关注[1]。现代医学将其发病机制归于感染、免疫反应、凝血机制及遗传等，临床常予激素、免疫抑制剂等抗炎及调节免疫治疗为主[2-3],虽有一定疗效，但病情多易复发而迁延难愈，部分可发展成为慢性肾功能不全，给患儿及家属带来了极大困扰。 “脏络”是与五脏结构与功能密切相关的深部络脉，是络脉系统的重要组成部分。近年来，“脏络”理论逐渐发展并成熟，现已广泛运用到免疫系统、血液循环系统及内分泌系统等多种疾病的诊治中。《素问·皮部论》言：“邪客于皮肤则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则舍于脏腑也”,六淫外侵，留而不去，传入经脉，迁延不愈，内舍脏络，恰合过敏性紫癜的发病传变规律。过敏性紫癜是全身系统性小血管炎，与五脏相关，属于中医“血证”的范畴，陈守真认为小儿血证病因病机之一为“热伤阴络，脏病也”,加之《素问·调经论》载：“病在血，调之络”,故五脏络理论与过敏性紫癜诊治密切相关。鉴于此，本文将从“五脏络”探讨过敏性紫癜的发生发展规律及辨治方法，为临床治疗提供理论基础。

1、五脏络理论渊源

《黄帝内经》中虽未明确提出“五脏络”的概念，但记载有“阴络”一词，“阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。张隐庵在《黄帝内经灵枢经集注》中多次提到“五脏六腑之大络”的概念。叶天士在《临证指南医案·便血》明确指出“阴络即脏腑隶下之络”,在其医案中多次使用“肝络”“心络”“脾络”“肺络”“肾络”。吴鞠通在《吴鞠通医案》中也多次提及诸脏腑络病。江涵敦在《笔花医镜》中较为具体地对各脏腑所络属的经脉循行所过及其外在的病候表现进行描述。唐容川在《血证论》中提出“阴络者，谓躯壳之内，脏腑、油膜之脉络”,将深而在里的脏络归于阴络。后世医家依据络病学说研究的“三维立体网络系统”理论框架，将阴络与其内属脏腑有机结合起来，并分为“肝络”“心络”“脾络”“肺络”“肾络”五类[4]。“脏络”深而在里，呈网状散布于诸脏腑组织之中，与五脏特性、生理功能密不可分，以输布络血、互渗津血为主，将气血津液发散敷布至全身，维持人体内环境的稳态。“脏络”深入在里，位于经络系统的终段，“邪既入络，易入难出，势不能脱然无累”,故五脏病变往往亦反映在“脏络”上，恰合过敏性紫癜患儿病情反复难愈的特点。

2、基于五脏络探讨过敏性紫癜病因病机

本病病位涉及“心络”“肺络”“脾络”“肝络”“肾络”五类，病因主要概括为“风、湿、热、虚、瘀”五个方面[5],病因病机与相应脏腑结构损伤及功能失常关系密切，且均可见虚实两端之络脉失和之象。

2.1心络热盛，扰及肠肾

心络指沿心经分布深延于里的与心功能密切联系的络脉[4]。《灵枢·痈疽》曰：“变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注入络脉，皆盈，乃注入经脉。”心主血生络，受中焦之汁化赤而为血，外合脉管以生络。石寿棠《医原》记载：“夫人周身经络，皆根于心。”心为五脏六腑之大主，心主血脉，则心络是全身络脉的中心环节，畅行气血、沟通内外，为心行使功能，心之血络受心阴充盈，满溢而自由出入，输注血液并濡养诸脏腑经络，心之气络受心阳温煦，推动全身血液运行[6]。 《温热论》记载：“心主血属营……营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐。”即皮疹与心脉的运行息息相关，小儿心常有余，心属火，为阳中之太阳，易化热生火。《小儿卫生总微论方·血溢论》所言：“小儿诸血溢者，内热乘于血气也。”心络热盛，蒸腾血液，脉流薄疾，热灼营血，脉络受损，血溢脉外而见皮肤紫癜；心与小肠经络表里相连，心火下移小肠，灼伤肠络则见尿血。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉，起于小指之下……其支者，从肺中络心，注胸中。”经络系统将心、肾联系在一起，心络热盛则可下扰肾络，耗伤肾水，导致血热阴虚，肾络失养失其封藏，肾络损伤则见血尿、蛋白尿；肾络受损，肾水不能上济于心，则心火更胜，形成恶性循环。 “盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血涩，气有一息之不运，则血有一息之不行。”若先天不足，元气亏虚，或后天饮食失调，年老体衰，脾胃虚弱，水谷之气生化乏源，或久病耗损，损伤正气等皆可使心络受损，心阳不足，则心之气络失于温煦，则络脉主血、行血功能减退可致血瘀，脉不摄血，血不归经，外溢于肌肤则为紫癜，溢于肠道、肾络则为便血、尿血；《医林改错》所谓：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀。”心之血络不充，则脉管不张，血行不畅，而成瘀血，影响新血形成。

2.2邪袭肺络，失于固表

肺络系指广泛分布于肺内、沿肺经分布深延于里的网络系统，是与肺脏有功能联系、联系整个肺系的络脉[4]。肺合皮毛，通过在表的阳络固密肌表，免受外邪侵扰；肺脏主气以司呼吸、朝百脉，助心行血和通调水道以行津液之功，需经在里之阴络才可正常发挥；阳络、阴络结构及功能正常，则可使卫阳得固，营阴得守[7]。 “疹为太阴风热”。风热之邪侵袭肺络肌表，热邪蒸腾外透，肺主皮毛，故见皮肤紫癜。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”《灵枢·本输》云：“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏。”在经络上，肺与肾两经相连，肾经向上入肺、循喉咙。咽喉作为肺之门户，位于肺入口，易受外邪侵犯，成为先受邪之地。外邪盘踞咽喉，母病及子，循足少阴经下行内舍于肾，邪伏肾络，继而损伤肾之体用，可见病情的反复与加重，故本病发病初期多有呼吸道感染，表现为发热、咽喉肿痛等，即肺络受邪，而后循经入肾络则见血尿、蛋白尿[8]。有学者认为，黏膜免疫器官扁桃体因感染等引起异常免疫反应所产生的分泌型免疫球蛋白A可能参与本病的肾小球系膜区的沉淀[9],与此观点不谋而合。 “肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口……”肺、脾同为太阴之经，太阴肺起源于中焦脾胃，两者在经络方面联系紧密。小儿“脾常不足”“肺常不足”,脾气虚弱，生气无源，土不生金，常加重肺气虚。而脾主肌肉，肺主皮毛，肺脾气虚，肌表失固，外邪易透过肌表而犯肺，发为紫癜。肺络失养，卫外不固，易受外邪侵扰，故可见本病因反复肺炎等感染而频繁复发[10]。

2.3湿热瘀滞，脾络受迫

脾络系指沿脾经分布深延于里的与脾功能相关的络脉。脾胃是人体气血津液运化的主要枢纽，而无微不至之细小脾络正是其功能通道，且脾与余四脏功能联系同样是通过脾络实现的。脾络与胃络密不可分，而阳明为十二经之长，统领诸络，与诸络相通。 王肯堂《证治准绳》言：“盖血虚液少不能滋养脾肉，以致湿热滞于脾络。”小儿“脾常不足”,过食肥甘厚味、误食药毒、病初多用清热凉血之物损伤脾胃，运化失健，湿浊内生，湿胜易困脾胃。《丁授堂先生医案》亦云：“氤氲未澈，脾脏受湿……脾络受迫，血溢络外，漏卮不已”,湿热困阻肠道，损伤肠络则发为便血、吐血；络气郁滞，脾胃升降失常则出现恶心呕吐，不通而痛见腹痛，日久络脉瘀阻、络脉绌急，从而使上述症状更加严重。湿毒留滞于脾胃络脉，阻塞不通，导致功能障碍及结构损伤，气血津液运行失常，气滞血瘀水停，蕴而化热，热邪熏蒸营血外溢于肌肤则见脾胃经络循行部位，即下肢、臀部、关节伸侧等斑新出，正如陆子贤《六因条辨》记载“斑为阳明热毒”。脾胃位属中焦，内生之热毒可迅速波及全身各部位，流窜至四肢关节可见关节肿痛，深入灼伤少阴心、肾脉络，肾失封藏，可见血尿、蛋白尿等。 清代沈明宗《张仲景金匮要略》载：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”《血证论·脏腑病机论》所言：“脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉。”脾主要通过无微不至之脾络发挥运化水谷精微、主统血功能，脾虚则水谷精微无以化生，血液不足，脾络空虚失于充养，则功能结构亦可受损而致血溢脉外。

2.4肝络失和，筋脉失养

肝络与肝脏深部及其周身的络脉关系密切。肝主藏血以养络，肝络为肝贮藏血液；肝主疏泄则通络，肝络为肝输送血液的通道，调节全身的气血津液运行，加强肝脏与其他脏腑、体表、腠理、筋脉等联系。 所求不遂、教育方式失当等易造成小儿情志不畅、肝气郁结，肝络不通，疏泄失职，影响藏血功能，血不循经、溢出脉外而出现皮肤紫癜；肝乘脾土，可以制约脾土的运化功能，气血津液不能正常运行，瘀滞蕴阻于皮腠、肠络、肾络、关节而引发此病。小儿为“纯阳”之体，“阳常有余，阴常不足”,蕴结肝络之气、痰、湿、瘀邪从火化，热灼津伤致阴津不足，故临床常见肝肾阴虚证候，水不涵木，阴虚则阳亢，相火不藏，以致热扰肝经，脉管受损，肝不藏血，溢于脉外而见紫癜；煎熬血液，致使血液黏稠，运行无力成瘀血，阻碍经脉畅行，血液错行脉外导致出血，离经之血即为瘀血，即见过敏性紫癜患儿血液高凝状态。 《临证指南医案》载：“血虚不萦筋骨，内风袭络。”血藏于肝制约肝阳以安肝络，病久肝血亏损，肝阳亢盛，肝络失和，虚火妄动，肝不藏血，疏泄失司，血运不循常道则出血；肝络血虚，则肝之筋脉失于濡养，可见关节疼痛。

2.5风袭肾络，肾体失用

肾络指沿肾经分布深延于里与肾功能密切相关的络脉[4]。肾脏作为封藏之本、先天之本，通过调节肾络以实现其渗灌濡养、津血互换、营养代谢的功能。肾络气血津液流通无阻，则肾藏精、主水、主气，从而使得气、血、水得以正常输布。肾络与现代医学认为的分布在肾脏区域中的微血管[11],特别是肾小球的毛细血管襻极为相似。 有学者将本病病机总结为“风伏肾络、因加而发、渐次为癥”[12]。初为风邪在经，正虚驱邪未尽，循经内伏肾络，伺机而发；后因外感六淫、内伤饮食情志或劳损正虚等，引动伏风，扰动肾络，封藏失职而复发；日久伏风反复被扰，气滞、血瘀、毒留、湿郁及长期过度使用激素等阳热之物均可伤及肾络，输布失常，肾络瘀阻，日久络息成积，癥积而成，可见肾脏弥漫性系膜增生、新月体形成以及肾小球硬化等病理改变[13];癥积蕴而成毒，伤及脏腑，肾之阴阳两虚，络虚不荣，肾体失用，可见肾功能不全、肌酐清除率下降等，相当于西医的肾功能衰竭。“久病及肾”,伤及肾络之络气，元气不足，推动无力，血行迟缓，精微输布失常，外泄而产生蛋白尿。

3、基于五脏络辨治儿童过敏性紫癜

3.1清心络——清心解毒，补虚通络

热邪在心络，主治以清心解毒通络，临证多用犀角地黄汤加减，方中水牛角、生地黄入心经解心火，竹叶清心火，黄芩泻心火，连翘散心火，使内燔火邪泄通，从而阻断毒邪从心络下至肠络或肾络，亦可加用琥珀与小蓟清心经烦热，凉血利尿通淋[14]。“大凡络虚，通补最宜”。心络主血、行血无力者临床多选用生发之物辛温补阳以温心之气络，归脾汤益气通络、补血养络，为临床常选方药[15]。“络以温为补，以通为用”,方中黄芪甘温，取其温补之性，使络气充足，气满而行，气通则络合。方中人参性温，可补元气、生津血，可使心阳充足，维持脉络节律搏动；远志、酸枣仁养血宁心[16]。心之血络空虚者，临床常用濡养络脉之品以补为体，此以至阴聚秀之物滋阴作通络之用，使脉络充盈而气血运通。心络诸虚而络脉虚滞而瘀阻，故补益的同时辅以活血化瘀以通络祛滞。《本草纲目》载：“丹参色赤味苦，气平而降，阴中之阳也。入手少阴、厥阴之经，心与包络血分药也。”故丹参可为心络虚滞临床常用药[17]。

3.2固肺络——疏风散热，补肺养络

邪在肺络，主治以疏风清热、通经活络，以银翘散加减。方中金银花、连翘性寒，外散风热，入肺络以解热毒；金银花、荆芥又可入肺之血络，清散血分伏热；薄荷、防风可入血络以祛风[12]。《药笼小品》称牛蒡子可“泻热散结，宣达肺气，清咽喉，消斑疹，行十二经”,从咽喉而治，减少入肾络之毒邪，从而减少肾性蛋白尿复发[18]。临床试验证实银翘散治疗过敏性紫癜疗效显著[19],具有调节免疫、抗感染等作用。取象比类加用藤类药物，可明显增强疗效，海风藤味辛能散风，辛味入肺，可通达络脉之气机，又可疏散络中之风邪；忍冬藤根白能入肺，藤蔓走经络，木部细孔似人之汗孔，可给邪气以出路，使邪气外达，故能清肺及络脉之热、散其风[20]。 肺络失养者重在养络以固肌表，而玉屏风散是扶正固本的代表方，研究发现其可提高免疫力，减少反复呼吸道感染次数[10]。玉屏风散中黄芪补气而益肺，固实肌腠以御邪；白术益气健脾，培土生金，补脾气以养肺气；防风助黄芪补气而不滞，加用党参益气，加强固表、补虚之力，共奏益气固表之功。另肺脾气足则运化精微物质为精、气、血、津液等，布散全身，气血充足、阴液得养，脉络得利，瘀滞得通，紫斑得散[21]。

3.3健脾络——除湿健脾，养络摄血

湿邪主在脾络，关键在于给湿热之邪以出路，治以健脾除湿通络。黄芪、党参、白术、山药固护健脾，杜绝内湿生化之源；砂仁、扁豆、陈皮化中焦之湿，枳壳、厚朴行气通腑、利下焦湿热，佩兰、藿香宣散肌表之湿，黄芩、黄柏、苍术燥化三焦之湿，使湿热之邪从上中下三焦分消[22]。湿滞血瘀腹痛者，可加用紫草，配伍黄连，清热燥湿、泻火解毒、活血化瘀，恰合幽门螺杆菌相关性腹型过敏性紫癜病机[23];湿阻气机呕吐者，加用枳实行气散结，宣通胃络。而对于“病起中原，火燥八方”之象，则遵陆子贤提出的“斑宜清化”原则，选用钱乙所创泻黄散清利脾胃湿热、泻阳明经络、祛邪以安血[24]。 脾络气虚不摄者，治以补脾养血，脾络得养，统摄之力恢复，则血不外溢而减少血尿[25]。黄芪、白术归脾经，为补气健脾的要药，白芍健脾养血。对于久病体虚者，多用四君子汤加减，补益脾气之时不忘陈皮、半夏、砂仁等和降胃气，以防滋碍脾胃，从而使中焦气机调和，脾胃和则病自祛。鸡血藤为过敏性紫癜特色用药，味涩能助摄血，断面含红色汁液，与人之血液类似，故能补血行血活血，藤类药又具舒筋活络、通络之功，故能祛络中之瘀邪，使瘀血祛而新血生，新血生成后以血养脾气而摄血。

3.4疏肝络——祛邪调肝，养血安络

“肝藏血，即一切血证，总不外理肝也”,故治血证离不开理肝，邪在肝络，法当调肝祛邪通络。“血气不和者，小柴胡汤可以从中疏达肝气，木气冲和条达，则血气和平”,临证多用柴胡、川芎、香附、郁金等调肝理气通络之品；肝郁加用逍遥散，郁而化热加用龙胆泻肝汤；紫草、茜草均入肝经凉血解毒通络，且茜草可活血通经止痹痛；唐宗海言：“故凡血证总以祛瘀为要”,瘀血留于肝络，常用丹参、桃仁、莪术、三棱等调肝化瘀通络[26];痰湿蕴结关节，予三仁汤等调肝祛湿通络，热者加用入肝经之桑枝与木瓜以达祛风通络、滑利关节之功，寒者加用海风藤、威灵仙与伸筋草温经除湿、活血通络[27];风湿侵犯人体，痹阻经络而肿痛，加用归肝、肾经之雷公藤，有祛风除湿、消肿止痛之效，临床上常用于活动期肿痛较重的患者。 肾精亏损多予六味地黄丸合二至丸加减滋水涵木、降火止血。《本草纲目》言制何首乌可养血益肝，固精益肾，五味子可强阴涩精，两者可填补阴血之不足，滋肾养肝，滋化源之阴，为肝肾阴虚之要药；肝络失养，治以调肝养血和络之法，多予川芎、熟地黄、枸杞子、肉苁蓉等，使气血充盈，脉络通利[28];肝络失和者予平肝以复血海安宁，多选用钩藤、牡蛎、蝉蜕等安络止血[29]。肝脏体阴而用阳，故以白芍敛阴泄热，补血养肝。

3.5养肾络——搜风通络，剔络消癥，固本养络

肾络损伤初期，风邪入络，治以搜风通络以灭伏风，《本草便读》云：“藤蔓之属，皆可通经入络，此物善治风疾。”藤类药物既能祛风又善通肾络，故临证常在犀角地黄汤基础上加用藤类药物。在肾络损伤进展期，予以生地黄、墨旱莲、茜草、白及、仙鹤草、黄芩、连翘等清热止血解毒，加用僵蚕、蝉蜕、水蛭等虫类药物剔络搜风，同时配伍雷公藤、牡蛎、大黄等散结消癥，使热除湿消，瘀化血行，经络血脉通畅，水液气血运化正常，精微蛋白则无以漏出，可有效减少肾小球系膜区免疫球蛋白表达，减轻炎症反应所介导的滤过膜损伤及肾小球系膜增生、基底膜增厚等病理改变[30]。后期治以补肾固本养络，气虚者重用黄芪，《本经逢源》载：“黄芪，性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”,同时加用桂枝、肉苁蓉、淫羊藿等温阳之品以替代减停之激素，气阳双补以荣络[9],芡实与益智仁温补脾肾，具有封藏固摄人体精微物质之功，从而封藏固摄外泄于尿中的蛋白，减轻紫癜患儿的蛋白尿[31];阴虚为主者要重视滋肾之法，常选用知柏地黄汤加减滋肾固精以治蛋白尿，全方益肾固本，滋阴降火，散瘀通络，清热泄浊。研究发现其可调节免疫功能，减轻炎症反应[32],可明显减少患儿隐血、尿红细胞计数，同时亦可改善中医证候[33]。

4、小 结

过敏性紫癜是一种免疫介导的小血管变态反应性疾病，病变范围可波及全身小血管，西医予以抗炎、抗过敏及免疫抑制等全身治疗方案为主。本病在中医学中属于“紫癜”“血证”等范畴，病位在于心、肺、脾、肝、肾五脏，病变部位在于五脏络脉，分虚实两端，病因病机及临床表现与所属脏腑的生理功能密切相关。在叶天士“辛润通络”理论及后人延伸出的“宣络法”“透络法”“清络法”等基础上，予虫类药、藤类药深入五脏搜邪通络或配用血肉有情之品来补五脏之络，从而达到“络贵为通”的目的。 本文通过从五脏络论治过敏性紫癜不仅仅体现了络病理论现代应用的优势，同时也充分体现了中医脏腑、经络、八纲辨证论治的特色。但临床病情变化多端，本文所述不免有所欠缺，从五脏络论治时绝不能机械僵化，应顺其势以助之，分清主次、虚实，临证思辨，圆机活法，结合临床进一步探讨其内涵以更好地服务于临床。

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基金资助:国家自然科学基金青年基金资助项目(82305311,82305310);河南中医药大学研究生科研创新类项目(2022KYCX078);

文章来源:赵亚格,徐闪闪,丁樱,等.基于“五脏络”探讨儿童过敏性紫癜病机及治疗思路[J].陕西中医,2024,45(08):1091-1095.