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陈光明教授辨治小儿过敏性紫癜经验

2025-07-14 45 上传者：管理员

摘要：陈光明教授认为小儿过敏性紫癜的病因具有内外之别，疾病初期外邪侵袭，以邪实为主，风、热、瘀为主要病理因素，以祛邪安络消斑为基本治疗大法，对于风热伤络证治宜祛风清热、凉血安络，予银翘散加减；血热妄行证治宜清热解毒、凉血止血，予犀角地黄汤加减。疾病后期因病久或迁延反复多致虚证，或虚实夹杂，治疗当以扶正为主，兼以祛邪；阴虚火旺证治宜滋阴清热、凉血止血，予犀角地黄汤去水牛角、生石膏加减；气不摄血证治宜健脾益气、摄血止血，予归脾汤加减。陈教授将活血化瘀法贯穿治疗始终，并根据病情的轻重缓急，辨证选方用药，对于病情迁延反复者，又当顾护脾胃，以祛湿为要，重视饮食调理，标本同治，症因兼顾。附案例1则，以资验证。

关键词：
临床经验
儿童
血管炎综合征
辨证论治
过敏性紫癜
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过敏性紫癜是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征,以免疫球蛋白A(IgA)沉积､补体因子和炎症浸润为特征,临床常见双下肢对称性分布瘀点瘀斑,可伴关节疼痛､腹痛､便血､血尿､蛋白尿｡其机制可能与感染､食物过敏､药物､疫苗接种等外部因素有关,遗传易感性及免疫细胞､免疫分子等免疫微环境的改变与本病的发生也有密切的关系[1]｡本病归属于中医学“紫癜风”“葡萄疫”“血证”“紫癜”“肌衄”等范畴[2],早期以邪实为主,风､热､瘀､湿等为主要病机,治宜祛邪为主,如风热者疏风清热,血热者清热凉血[3];后期多因病程长､病情迁延,邪侵正虚,从而出现虚实夹杂之证[4-6],治宜扶正为主,祛邪为辅｡

陈光明,教授,江苏省名中医,江苏省第四批名老中医药专家传承指导老师,从事中医临床工作30余年,专注岐黄,崇尚临床出真知､疗效见真理｡陈教授擅治小儿过敏性紫癜,我们有幸侍诊左右,受益良多,现将陈教授治疗小儿过敏性紫癜的经验总结如下｡

1、病因病机

陈教授认为小儿过敏性紫癜的治疗需明辨病因病机,标本同治,症因兼顾｡本病的病因具有内外之别,内因､外因既可单独致病,也可合而为病｡外因多为实证｡小儿为稚阴稚阳之体,气血未充,卫外不固,易感受外邪,六气皆易从火化,蕴郁于皮毛肌肉之间,热伤血络,迫血妄行,溢于脉外,渗于皮下,则发为紫癜;或冒触异气,引动伏热,风热､异气与气血相搏,也可发为本病｡饮食不当也是诱发本病的重要外因,如平素恣食肥甘厚味,或进食海鲜､葱､蒜､牛羊肉等发物,导致脾胃积热或胃肠瘀热,发于皮肤则见出血诸症｡同时也要重视其他疾病的影响｡内因多为虚证,小儿素体正气亏虚是发病的内因｡风热邪毒蕴于肌肤,热伤血络,或气阴亏虚,虚火上炎,血脉受损,血溢脉外而发病｡离经之血经久不去,导致瘀血阻络,往往加重出血,使病程迁延｡

2、辨证分期

陈教授认为本病初期多为实证,多因外感引发,病程短､起病急,紫癜多色泽鲜红或紫红,以风､热､瘀为主要病理因素,常兼夹滞､湿邪｡该期以邪实为主,常见证型为风热伤络证､血热妄行证和湿热痹阻证,祛邪安络消斑是基本治疗大法,对于风热伤络证治宜祛风清热､凉血安络,血热妄行证治宜清热解毒､凉血止血,湿热痹阻证治宜清热利湿､通络止痛｡本病后期因病久或迁延反复多致虚证,或虚实夹杂,起病较缓,屡经诊治或失治误治,紫癜颜色较淡,多属虚证,以阴虚火旺证或气不摄血证较为常见,临床治疗应遵循“急则治标､缓则治本”的原则,以扶正为主,兼以祛邪｡对于阴虚火旺证治宜滋阴清热､凉血止血,气不摄血证治宜健脾益气､摄血止血｡

陈教授认为临证时须注意不同阶段证型的转化或同一阶段证型相兼的情况,治疗要从整体论治,分清主次,统筹兼顾｡陈教授指出外感､发物､血瘀､胃肠积热､湿邪､气血紊乱､脏腑功能紊乱等均是引起小儿过敏性紫癜病程迁延的主要因素｡除辨虚实外,辨病情轻重也非常重要｡在临床中以是否有腹痛及腹痛程度､关节痛及关节痛程度､瘀点瘀斑的分布及数量､是否伴有肾脏损害或颅内出血等要点作为评判病情轻重的依据｡凡单纯皮肤瘀点瘀斑者或伴轻度腹痛和(或)关节痛者为轻症;腹痛和(或)关节痛明显或迁延反复,皮肤瘀点瘀斑迁延反复和(或)除双下肢外其他部位分布广泛且伴便血､血尿､明显蛋白尿者为重症;便血､呕血等出血严重,伴头痛､昏迷､抽搐等则为危症｡陈教授根据病情的轻重缓急,辨证选方用药,并酌情配合西医治疗,中西医结合,取长补短,以获良效｡

3、治法

3.1凉血兼顾祛风

小儿肺常不足,如外感六淫之邪,邪气易从阳化热或热毒内伏,蕴郁于皮毛肌肉之间,或热毒壅盛,迫血妄行,从而导致紫癜｡故疾病初期风热伤络证,陈教授常以凉血为大法,予银翘散加减(生石膏､生地黄､牡丹皮､赤芍､茜草､紫草､白茅根､金银花､连翘､薄荷､防风､牛蒡子､炒黄芩､玄参等)以疏风清热凉血｡血热妄行证则以犀角地黄汤加减清热解毒,常用药物如水牛角､生石膏､生地黄､赤芍､牡丹皮､墨旱莲､白茅根､紫草､茜草等｡此外,陈教授结合“诸证多因风作祟”的学术思想[7],强调此类伏风源自先天禀赋,平素深伏体内,一旦遇外邪侵袭或接触致敏原,则随之被引动而发病｡此类患儿体质多为特禀质｡陈教授认为过敏性紫癜的发病也与风邪密切相关,此风常包括外风及伏风｡过敏性紫癜初期,外风常引动伏风致病,治疗时需在凉血的基础上合以祛风之法,常用药物如蝉蜕､荆芥､白蒺藜､地肤子､防风等,特别是对蝉蜕尤为擅用｡

3.2活血化瘀贯穿始终

《医林改错》言:“紫癜风,血瘀于肤里｡”紫癜为血液溢出脉外,外发肌肤而成,离经之血便成瘀,瘀血不去,新血不生,瘀血既是病理产物也是致病因素[8-9]｡故陈教授治疗小儿过敏性紫癜时将活血化瘀法贯穿始终｡疾病初期,外感风热之邪,内窜血络致全身紫癜散发,引发风热伤络证,紫癜多颜色鲜红或紫红,陈教授常用活血化瘀药如赤芍､丹参､当归､三七､乳香等｡疾病后期因禀赋不足或紫癜反复发作,耗伤气血,气虚统摄无权,血溢脉外,此时要以养血摄血为主兼以活血化瘀,陈教授常选用归脾汤加减,常用药物如党参､黄芪､白术､当归､茯神､酸枣仁､熟地黄､川芎､丹参､桃仁､鸡血藤等｡方中当归､桃仁､川芎､丹参活血化瘀而不伤正;腹痛明显者,加炒白芍､延胡索;便血或出血不止者,加血余炭､地榆炭､阿胶等;阴虚火旺者,则予犀角地黄汤去水牛角､生石膏加减｡

3.3病情迁延,祛湿为要

小儿脾常不足,如饮食不节或饮食不洁,脾胃运化失健,则易滋生内湿｡湿热邪毒损伤血络,流注关节,则见关节肿痛;湿热瘀阻中焦､气机不畅,则见腹痛;因湿邪黏腻缠绵,攻之不破,散之不去,则病情常迁延反复｡陈教授认为治疗病情迁延反复的过敏性紫癜,当以祛湿为要｡而湿邪和热邪常合而为病,病机特点表现为本虚标实｡《湿热病篇》曰:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热｡”治宜祛湿､清热联用,常用药物如黄芩､黄连､苍术､薏苡仁等｡

3.4顾护脾胃,重视饮食调理

陈教授认为胃肠积热是诱发过敏性紫癜的重要原因,也是病情反复迁延的原因之一,饮食不当,酿痰生热,紫癜易复｡小儿饮食不知自节,常喜荤不喜素,喜辛辣煎炸之品,则易滋生胃肠积热,此类小儿常见腹胀､口臭､夜卧不宁､喜俯睡､睡时磨牙､便秘､手足心热等症｡正如《金匮要略》所云:“馨饪之邪,从口而入,宿食也｡”临床治疗时,当从整体辨治,顾护小儿脾胃,如伴腹胀､口臭､手足心热等积滞内热诸症者,陈教授常在清热凉血的基础上配以消积导滞,常用药物如大黄､厚朴､焦山楂､焦六神曲等,或合保和丸加减;苦寒攻下之药应中病即止,不可久用;脾虚患儿要遵循“脾健贵在运不在补”的理论,不可过度补益,以防滋腻碍脾｡除药物治疗外,陈教授还重视饮食调理,强调“若要小儿安､三分饥与寒”的原则｡患儿饮食宜清淡,荤素搭配,忌食肥甘厚味､辛辣油炸煎烤之品,主食以大米､面食为主,多吃瓜果及绿叶蔬菜,如青菜､芹菜､鲜藕､黄花菜､苋菜等｡除肥甘厚味外,陈教授认为海鲜､虾､蟹等发物也需忌食,以防诱发本病的发生｡

4、验案举隅

李某,男,5岁,2021年6月21日因“双下肢瘀点瘀斑5d”就诊｡患儿5d前无明显诱因双下肢皮肤出现散在瘀点,后瘀点逐渐增多伴瘀斑,呈对称性分布,无发热､咳喘､流涕､吐泻､腹痛､关节疼痛,自服“氯雷他定糖浆”等药物未见显效,遂前来就诊｡平素喜食荤腥､辛辣煎炸之品｡刻见:双下肢散在瘀点瘀斑,对称分布,无腹痛,无关节痛,纳可,伴口臭,腹稍胀,手足心热,夜寐不宁,二便正常,舌红､苔黄腻,脉数｡查体:神清､精神可,双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑,大小不一,压之不褪色,色泽紫红,咽部轻度充血,两肺呼吸音粗,未闻及啰音,心脏听诊(-),腹部平软,无压痛及反跳痛,余(-)｡西医诊断:过敏性紫癜｡中医诊断:紫癜(血热妄行证)｡治以清热凉血､解毒消斑,予犀角地黄汤加减｡药物组成:水牛角30g､生石膏(先煎)30g､生地黄10g､牡丹皮10g､赤芍10g､墨旱莲10g､紫草10g､茜草10g､当归10g､焦山楂10g､焦六神曲10g､莪术10g､熟大黄3g､厚朴6g､炒黄芩6g､甘草5g｡3剂,2日1剂,水煎取汁300mL,每次50mL,每日3次｡

2021年6月27日二诊:药后瘀点瘀斑较前消退,颜色转淡,无新出瘀点瘀斑,口臭､腹胀好转,仍有手足心热｡继服一诊方,3剂,用法同前｡

2021年7月4日三诊:药后瘀点瘀斑已大部分消退,颜色明显转淡,无新出瘀点瘀斑,手足心热较前明显好转｡二诊方水牛角减至15g,生石膏减至20g,熟大黄减至1g,去紫草､厚朴､炒黄芩,加丹参10g､苍术10g,3剂,用法同前｡药后痊愈告终｡

按语本案患儿平素喜荤食及辛辣煎炸之品,伴口臭,腹稍胀,手足心热,夜寐不宁,舌红､苔黄腻,脉数,为脾胃积热之征象｡陈教授认为胃肠积热在儿童过敏性紫癜的发病中起了重要作用,相较其他小儿,胃肠积热患儿更易罹患过敏性紫癜｡患儿以双下肢对称分布瘀点瘀斑为主要临床表现,故诊断为紫癜血热妄行证｡犀角地黄汤加减方中水牛角清热凉血,为君药｡生石膏清热泻火,生地黄清热凉血兼以养阴,墨旱莲､紫草､茜草清热解毒､凉血止血,当归补血活血,共为臣药｡牡丹皮､赤芍清热凉血､活血散瘀,莪术､熟大黄､厚朴､焦山楂､焦六神曲､炒黄芩消积导滞､清胃肠积热,共为佐药｡甘草调和诸药,为使药｡二诊时,患儿双下肢瘀点瘀斑明显消退,胃肠积热诸症好转,故效不更方｡三诊时患儿瘀点瘀斑已大部分消退,颜色明显转淡,无新出瘀点瘀斑,手足心热较前明显好转,故减少寒凉药物水牛角､生石膏用量,去紫草,以防过用寒凉而损伤脾胃;加丹参配合当归活血补血,祛瘀生新;患儿胃肠积热好转,故去炒黄芩､厚朴,熟大黄减量至1g,加苍术以燥湿健脾｡陈教授从整体辨治,在清热凉血的基础上消积导滞,荡涤胃肠积热,顾护脾胃,寒凉药中病即止,祛邪不忘扶正,药证相符,故疗效显著｡

参考文献:

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[5]胥晓琦,孙宇莹,任献青,等.基于伏邪理论探讨儿童过敏性紫癜的分期防治[J].中医杂志,2022,63(17):1691-1694.

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[8]李乃庚,李志武,张妍.幼科传承录[M].北京:科学出版社,2013:83-85.

[9]李乃庚,李志武,秦玉.李乃庚传承经验荟萃:幼科传薪[M].南京:江苏凤凰科学技术出版社,2015:21-25.

基金资助:江苏省名老中医药专家传承工作室项目(苏中医科教[2021]7号); 江苏省第六期“333高层次人才培养工程”项目(苏人才[2022]1号);

文章来源:袁洋,陈光明,马海龙,等.陈光明教授辨治小儿过敏性紫癜经验[J].中医儿科杂志,2025,21(04):17-20.