急性淋巴细胞白血病（ALL）是儿童时期最常见的恶性肿瘤，占儿童急性白血病的75%-80%[1]。在过去的几十年里，由于对白血病发病机制的深入研究，以及以危险度分层为依据的个体化治疗，儿童ALL的5年无事件生存（EFS）率已达到85%[2-3]。融合基因是常见的遗传学异常，为白血病的诊治、疗效评估及预后提供了重要参考价值。E2A(TCF3)-PBX1融合基因由t(1;19)(q23;p13)易位形成，是儿童ALL中较常见的染色体异常之一，约占儿童ALL的3％-5％[4]。过去的研究认为，E2A-PBX1融合基因阳性的白血病患儿容易发生早期复发，预后较差，近年来由于高强度化疗方案的应用，已使携带t(1;19)易位的儿童ALL预后获得极大改善，Pui等[5]报道，该亚型患儿5年EFS率已达到80％-85％。　　

Jeha等[6]研究显示，41例t(1;19)易位患儿的5年EFS率为84.2%±7.1%，与对照组的84.0%±1.8%相比无明显差异（P=0.63）。采用BFM-95治疗方案的一项涉及539例初诊ALL患儿的研究显示，E2A-PBX1阳性组患儿5年总生存（OS）率和EFS率分别为75%和70.1%，与E2A-PBX1阴性组患儿的79.5%和69.5%相 比 无 明 显 差 异（P>0.05）[7]。Wang等[8]研究结果显示，采用修改版BFM方案化疗的64例E2A-PBX1阳性组患儿与其他B-ALL组相 比，5年OS率和5年EFS率 无 明 显 差 异。 同样的研究结论也被Hu等[9]研究证实，采用CCLGALL2008方案化疗的E2A-PBX1阳性组患儿20例，与对照组相比，其5年EFS率及OS率无明显差异。本研究回顾性分析2010年7月-2017年11月浙江大学医学院附属儿童医院收治的48例E2APBX1阳性ALL患儿的病历资料，评估该基因阳性患儿的临床特点及预后。

1、资料与方法

研究对象

回顾性分析浙江大学医学院附属儿童医院血液肿瘤 科2010年7月 至2017年11月 共 收 治 的837例ALL患儿，其中E2A-PBX1阳性患儿48例，占5.7%，均为本院初诊，且在外院未经治疗。所有患儿均经细胞形态学、免疫学、分子生物学和细胞遗传学(MICM)确诊为急性白血病。临床危险度分层参照中国儿童急性淋巴细胞白血病2008(NPCLCALL2008)诊疗方案[10]。

E2A-PBX1融合基因检测

采集患儿骨髓2-3 ml，EDTA抗凝，采用红细胞裂解液裂解红细胞，淋巴细胞分离液提取单个核细胞。利用高纯度RNA提取试剂盒提取细胞内的总RNA（美国罗氏公司），按照cDNA反转录试剂盒(日本东洋纺公司)说明书，将提取的总RNA逆转录成cDNA，置于-20℃保存备用。利用实时荧光定量PCR技术检测E2A-PBX1融合基因。用引物对E2A-PBX1基因的cDNA进行PCR扩增。引物序列如下：上游引物5′-CCAGCCTCATGCACAACCA-3′，下游引物5′-GGGCTCCTCGGATACTCAAAA-3′；PCR反 应 条 件 为：50℃2 min，1个 循 环；95℃10 min；95℃15 s，60℃1 min，50个循环。E2APBX1 mRNA的相对表达量由公式2-△△ct计算，其中△△Ct=(样品Ct均值-内参Ct均值)-(对照样品Ct均值-对照内参Ct均值)。以巩固治疗前（d33）微小残留病（MRD）作为检测指标，具体检测方法见参考文献[11]。

治疗方案

所有患者均在我院接受NPCLC-ALL2008方案治疗[10]。治疗方案由泼尼松敏感试验、诱导缓解、巩固治疗、髓外白血病预防、早期强化、维持治疗和定期强化治疗组成。在用泼尼松治疗7 d后，应用为期4周的VDLD方案（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+地塞米松）进行诱导缓解治疗，随后进行为期2周的CAM方案（环磷酰胺+阿糖胞苷+6-巯基嘌呤）巩固治疗。然后，患者接受髓外白血病预防，包括4周内3个疗程的高剂量甲氨蝶呤和口服6-巯基嘌呤，紧接着续贯VDLD早期强化治疗。此后，所有患者接受2-3年的维持治疗（长春新碱+地塞米松+甲氨蝶呤+6-巯基嘌呤），维持治疗期间每6个月进行定期强化治疗。所有患者均接受三联药物鞘内注射（地塞米松+甲氨蝶呤+阿糖胞苷），不进行预防性颅脑放疗。治疗总疗程为低危组2年，中、高危组2.5-3年。在诱导缓解结束时未获完全缓解（CR）的患儿，或t(9;22)（BCR/ABL1）、t(4;11)（MLL/AF4）阳性并持续高水平MRD（MRD≥1.0%）的患儿，推荐进行异基因造血干细胞移植。

治疗评估

治疗敏感性评估：以泼尼松诱导治疗第8天患儿外周血幼稚细胞绝对值<1 000×106/L为泼尼松反应良好。复发：骨髓涂片中原始+幼稚细胞>5%。CR：白血病的症状和体征消失，外周血细胞恢复正常，且骨髓中的原始幼稚细胞比例<5%。根据巩固治疗前d33 MRD水平，患儿可分为MRD低危组（MRD<1×10-4）、MRD中危组（1×10-4≤MRD<1×10-2）和MRD高危组（MRD≥1×10-2）。EFS：自诊断之日起到复发、死亡、治疗失败、第二肿瘤或末次随访日期。OS：从诊断之日起至任何原因所致的死亡时间或末次随访时间。随访时间定义为疾病确诊之日起至发生事件或末次随访日期，随访截止2023年4月30日。

统计学分析

使用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计数资料以百分数表示，两组间比较采用 χ2检验，率的比较采用四格表精确概率法。EFS和OS分析采用Kaplan-Meier生存曲线法，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

患儿基本资料

48例E2A-PBX1融合基因阳性患儿中男26例，女22例（男︰女=1.18:1），男性患儿中E2A-PBX1融合基因检测阳性率为5.3%（26/486），女性患儿中此融合基因检测阳性占比6.3%（22/351）。患儿发病年龄9个月-13岁，中位年龄5岁，其中<1岁2例（4.2%），1-10岁35例（72.9%），≥10岁11例（22.9%）。 初 诊 低 危2例（4.2%），中 危32例（66.7%），高危14例（29.1%）。初诊外周血白细胞数<50×109/L者25例（53.2%），(50-100)×109/L者11例（23.4%），≥100×109/L者11例（23.4%），1例数据不详。所有患儿白血病确诊时均无中枢神经系统侵犯。免疫表型主要是以common-B ALL为主（44例，91.7%），pre-B ALL 4例（8.3%），未 见pro-B ALL及T-ALL免疫亚型。48例患儿均未检测到BCR-ABL1、MLL-AF4、TEL-AML1等其他白血病融合基因。截止末次随访，中位随访时间为94(12-153)个月。

治疗反应

48例患儿中泼尼松反应良好43例（89.6%），反应不良5例（10.4%），诱导治疗结束后均获得CR。其中，MRD低危组16例（41%），MRD中危组19例（48.7%），MRD高危组4例（10.3%）。在随后的随访过程中，5例患儿出现复发（10.4%），且均为骨髓复发，无中枢神经系统及睾丸复发。复发患儿中，早期复发（复发时间<18个月）2例，晚期复发（复发时间>36个月）3例，无中期复发者；1例对泼尼松反应不良；5例复发患儿在初次诱导治疗结束时均获得CR；<1岁患儿1例，1-10岁者4例，不同年龄组间复发率差异无统计学意义（P>0.05）；中危1例，高危4例，没有低危患儿，高危组患儿的复发率明显高于中、低危组，组间差异有统计学意义（均P<0.05）；绝大多数复发患儿初诊白细胞较高，其中4例初诊白细胞计数≥100×109/L，1例<100×109/L，白细胞计数<100×109/L的患儿复发率（2.8%，1/36）明显低于白细胞数≥100×109/L的患儿（36.4%，4/11），比较差异有统计学意义（P<0.01）；有16例患儿诱导治疗结束后d33 MRD<0.01%，其中复发3例，23例患儿d33 MRD≥0.01%，其中复发2例，两组复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。复发患儿临床特征及预后情况见表1。

生存分析

48例E2A-PBX1阳性患儿中，共有4例死亡，其中因白血病复发导致死亡的患儿有3例，1例死于感染，复发为主要死亡原因。5例复发患儿中，1例直接放弃治疗死亡，1例复发后经治疗未缓解死亡，余3例患儿复发后进行异基因造血干细胞移植，其中2例至今仍存活，1例患儿移植后因再次复发死亡。全部837例ALL患儿10年EFS率为83.9%±1.4%，10年OS率 为87.9%±1.2%。E2APBX1融合基因阳性组与阴性组间的长期预后无明显差异。截止末次随访，48例E2A-PBX1融合基因阳性患儿的总体10年EFS率为87.5%±4.8%，10年OS率为91.7%±4.0%(图1)。

3、讨论

近年来，化疗方案的改进和以危险度分层为导向的个体化治疗使儿童ALL的生存率得到了明显提高。染色体易位是ALL常见的细胞遗传学异常，导致融合基因形成，参与白血病的分层并指导预后，E2A-PBX1融合基因是儿童ALL中较常见的分子遗传学改变，最早于1983年由Carroll报道，它是由t(1;19)(q23;p13)染色体易位形成，导致1号染色体上PBX1基因外显子的DNA同源结合域与19号染色体上E2A基因外显子反式激活区域融合形成一种新的嵌合转录因子。E2A(TCF3)基因是免疫球蛋白增强因子，编码E12和E47两种蛋白，是B淋巴细胞发育过程中的重要调控因子。PBX1基因是同源盒家族基因（HOX）之一，在淋巴细胞的生成、维持造血干细胞处于静止状态过程中有重要作用。E2A-PBX1融合基因可持续性激活前体B淋巴细胞受体，导致细胞分化受阻并异常克隆性增殖，从而导致白血病的发生[12]。　　

E2A-PBX1融合基因是ALL患儿中最为常见的融合基因之一，其阳性率约为3%-5%[13-14]。本研究中E2A-PBX1阳性患儿有48例，约占总研究群体的5.7%（48/837），与文献报道相符[15]。本组E2APBX1阳性患儿发病时年龄偏低。在初诊危险度分级中，E2A-PBX1阳性患儿主要以中、高危为主，与既往文献报道相符[7-8]。本组患儿初诊白细胞表达水平不高，提示患儿在疾病初发时白血病细胞负荷较弱。文献报道，E2A-PBX1融合基因阳性患儿初诊时常有髓外浸润[16-17]，但本研究患儿白血病确诊时均无中枢神经系统及睾丸侵犯，这与文献[7]的结果一致。本研究患儿免疫表型主要是以common-BALL为主，pre-B ALL者为少数，与既往文献报道不符，多数文献报道初诊E2A-PBX1阳性者免疫表型以pre-B多见[8,18]。以上研究结论的差异可能与不同研究中的样本量大小、种族、研究群体异质性有关。目前，许多研究都将MRD水平作为预测疾病风险的一个指标，尤其是诱导缓解结束时的MRD，患儿体内MRD水平可反映临床的治疗效果，对评估预后、危险度分层有着重要的指导作用[19-20]。本研究患儿诱导缓解结束时MRD水平较低，提示E2A-PBX1阳性患儿对化疗比较敏感，早期治疗效果良好。　　

在治疗反应方面，本研究E2A-PBX1阳性患儿对泼尼松治疗多较为敏感，在诱导治疗结束均获得CR，提示这部分患儿早期治疗反应良好，与既往文献报道相符[7,18,21]。过去认为，携带有t(1;19)易位的儿童白血病预后较差，近年来，随着化疗方案的优化及强度的提高，这类患儿的预后已得到极大改善，5年的OS率可达到90%以上[14,22-23]，文献报道，E2A-PBX1阳性患儿与阴性患儿组间预后无显著差异[18,24]。既往文献报道了E2A-PBX1融合基因阳性患儿5年的总体预后[6-9]，本组48例E2A-PBX1阳性患儿总体10年EFS率为87.5%±4.8%，10年OS率为91.7%±4.0%，提示此类患儿的长期预后较好。本课题组前期研究已证实E2A-PBX1阳性组和阴性组在治疗反应和临床预后方面都没有显著差异，E2A-PBX1融合基因是儿童ALL的中危因素[15]。　　

本研究48例E2A-PBX1阳性患儿中，共有4例死亡，其中因白血病复发导致死亡的患儿有3例，1例死于感染，复发为本组患儿的主要死亡原因。过去认为，E2A-PBX1融合基因阳性ALL患儿易出现中枢神经系统复发[6]，本研究中E2A-PBX1阳性患儿复发5例，且均为骨髓复发，无中枢神经系统及睾丸复发，这可能与不同研究组使用的庇护所预防处理方案不同有关。复发病例中，初诊危险度分层主要集中在中、高危组，高危组患儿的复发率明显高于中、低危组（均P<0.05）；且在复发病例中，绝大多数患儿初诊白细胞数较高，其中4例患儿初诊白细胞计数≥100×109/L，初诊白细胞计数<100×109/L的患儿复发率明显低于白细胞数≥100×109/L的患儿（P<0.01）；初诊时患儿年龄及治疗后MRD分层对E2A-PBX1阳性患儿的复发率无明显影响。既往文献也已报道E2A-PBX1阳性患儿初诊危险度分层较高，白血病负荷较重[7-8]，本研究结果与文献报道一致。对于本组患儿，复发是最主要的死亡原因，减少复发可以明显改善本组患儿的预后，提示对于初诊白细胞数高及危险度分层高的患儿可以采用更强的化疗方案以改善预后。　　

Vey等[25]报道，加强化疗并不能改善t(1;19)/E2A-PBX1阳性成年患者的不良预后，建议在首次CR后为E2A-PBX1阳性的患者进行异基因造血干细胞移植。Ribera等[26]研究发现，E2A-PBX1阳性患者的累积复发率较高，这些患者可能受益于强烈化疗，建议此类患者在首次CR时进行免疫治疗，随后可进行造血干细胞移植以改善预后。来自国内的一项回顾性研究结果表明[17]，对于E2A-PBX1阳性的青少年/成人患者，在首次CR时进行异基因造血干细胞移植可显著改善此类患者的5年预后（P<0.001）。在本研究复发病例中，3例患儿进行了异基因造血干细胞移植，其中2例存活至今，但因病例数少，移植组及非移植组间生存率差异未做统计学分析。以上提示，E2A-PBX1阳性患儿在复发后应积极接受造血干细胞移植，对于有复发高危因素的患儿建议在首次CR时即接受造血干细胞移植，或许可改善此类患儿的临床预后。　　

综上所述，E2A-PBX1融合基因阳性患儿总体预后较好，该融合基因是儿童ALL临床危险度分级的中危因素。初诊白细胞计数高，危险度分层为中、高危的E2A-PBX1阳性患儿复发风险增高，建议此类患儿接受更高强度的化疗方案；复发仍是E2APBX1阳性患儿的主要死亡原因，推荐E2A-PBX1阳性患儿复发后尽早进行造血干细胞移植，尤其对于有复发高危因素的患儿，建议在首次缓解时即接受造血干细胞移植，这有助于改善此类患儿的临床预后。

基金资助:国家自然科学基金(81770202);浙江省小儿白血病诊治技术研究中心专项基金(JBZX-201904);浙江省科技厅重点研发项目(2019C03032);

文章来源:贾明,胡波飞,徐晓军,等.E2A-PBX1融合基因阳性儿童急性淋巴细胞白血病临床特点及预后分析[J].中国实验血液学杂志,2025,33(02):319-324.